从“和化”法论治射血分数保留的心力衰竭

张露露 张其慧

摘要  许彭龄教授基于射血分数保留的心力衰竭的病机特点，运用“和化”法治疗该病，治验甚众。通过扶阳育阴，补益肾脾，推化邪实，以防传变，用药平和等具体方法，调整机体气血阴阳平衡，取得了良好的临床疗效。

关键词  射血分数保留的心力衰竭；和化法；思想探析

doi：  10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.032

射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）是指左室射血分数正常或接近正常的病人出现心力衰竭的临床综合征，通常定义为射血分数≥50%的心力衰竭  ［1］ 。HFpEF的发病率约为心力衰竭病人的一半  ［2］ ，并呈现逐年增高的趋势  ［3］ 。与射血分数减低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）比较，诸多对于HFrEF病人有效的治疗手段在HFpEF病人中并无明显获益。由于HFpEF的治疗尚未取得突破，各指南对于HFpEF治疗措施的推荐和证据级别也存在一定的差异。HFpEF存在明显的异质性，西医治疗尚无特异性的干预手段，目前多以对基础疾病及合并症治疗为主  ［1］ 。

“和化”法的提出是源自对国家级名老中医许彭龄教授治疗脾胃病的学术思想及临床经验的总结与提炼而得  ［4］ 。许彭龄教授在临证诊疗过程中运用和化法治疗HFpEF取得了良好的疗效。本研究基于HFpEF的病机特点阐述“和化”法治疗HFpEF的思路和经验，以期为该领域的中医治疗提供新的有效方法。

1 从“气血阴阳”探讨HFpEF中医病机特点

最早可见“心衰”的描述要追溯到《脉经·脾胃部第三》：“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉”。而此处所谓的“心衰”也仅仅是对病机的描述，中医学中并无HFpEF的病名，根据其临床表现可归属于“心悸”“喘证”“痰饮”“心水”“心痹”“水肿”等范畴。

HFpEF具有心衰病中医病机的共性，但又区别于HFrEF，在中医药领域由于医者学派不同，病人情况千差万别，又缺乏大型的临床试验研究，目前对两者的具体区别仍缺乏深 入的认识。HFpEF是由于心肌本身结构和功能的改变而导致心肌僵硬度增加、自身顺应性有所下降，致使心室舒张期充盈受损而收缩功能相对正常的临床综合征。从中医角度来讲，其核心病变为心之本受损，心之本受损究其原因有以下几种情况，或因久病伤阳无以温煦导致心阳失振；或因气虚无力动血，瘀血丛生，痹阻心脉；或因精血亏虚，心失荣养；或因阴液不足，虚热内生，扰乱心神；或因脾气虚弱，则生痰湿，痰阻脉络；或因气化不利，水饮内停，上逆凌心。万变不离其宗，皆因各种复杂病因作用于机体，使其内环境失衡，阴阳平衡被打破，气血逆乱，最终作用于血络，致血脉涩滞，心脉痹阻，发为此病。HFpEF属本虚标实之候，其核心病机为气血阴阳失和。

2 基于“和化”法论治HFpEF

心衰病的发生根源于机体气血阴阳失和，许彭龄教授的“和化”法，其内涵及运用是通过调和之法，全面调理脏腑功能，使气血阴阳趋于平衡，机体相异相成，恢复自我调节之能力，是病愈的终极目标。“化”则是达和的具体方式方法，可为运化、推化、生化、合化合而为功，使虚得以补，实得以泻，气得以行，痰得以化，血得以通，体现了“治病求和，以化治之”的医理医法  ［5］ 。

2.1 扶阳育阴，以和为法

许彭龄教授认为张仲景治病纠偏在于调和阴阳，在中医诊疗过程中，阴阳是判断疾病根本原因的基础，而调整阴阳，使阴阳恢复平衡，是诊疗处方的基本原则，而调畅气血则作为辨证论治的重要手段。心衰病往往是由于各种基础疾病发展到一定阶段才出现，而此时阳气已伤，阴精受损。许彭龄教授以阴阳为纲，把调和阴阳作为根本大法贯穿疾病始终，及时调节人体气血阴阳的动态平衡。心阳依靠肾阳的温煦，如肾阳衰弱，心之阳气亦受累，用药当扶上之阳以协于和平，临证中巧用附子以温壮心阳固根本，尤其在阴寒弥漫、阳气虚衰时，更可与干姜、桂枝同用。在养阳同时，运用熟地、黄精、五味子、麦冬等为育阴要药，以防“壮火食气”。现代药理研究表明，HFpEF主要与心室重塑、心肌僵硬度增加，神经内分泌系统改变等相关，心肌的细胞结构和心肌酶活性可部分反映“阴”的本质。温阳药物能增强心肌收缩力，提高心功能，而养阴清热药物则有抑制激活交感神经和肾素.血管紧张素.醛固酮系 统，从而抑制心肌重构  ［6］ ，两者共用起到相辅相成的 作用。

许彭龄教授常用“甘草”配“桂枝、芍药”这一组合进行阴阳的调整，目的在于合化以纠偏  ［7］ 。在心衰病治疗中桂枝、甘草辛甘化阳以扶助胸中阳气，使气化水蒸，芍药、甘草酸甘化阴以滋阴养血，濡养心体，使阳生阴长，阴阳同补，共奏通阳复脉之功。此配伍法所化生的阴阳，皆为阳中含阴、阴中含阳，以促进机体气血阴阳的相互转化。心衰病虽以调和阴阳为治疗根本大法，但在临床诊治过程中，应注意辨别阴阳偏衰的主要方面，并对血瘀、水饮等病理产物加以辨别，辨证而论治以达到调和气血平衡阴阳的目的。

2.2 病位在心，关乎肾脾

HFpEF病位虽在心，以心体受损为核心，但心衰病又不同于他病，病情复杂多样，发病机制往往涉及多脏器功能障碍，本虚的根本归于肾脾。《景岳全书》云：“心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不固乎精。”肾藏先天之精，寓元阴元阳，肾阳不足，则无力滋助、鼓动心阳，令心阳不振，无力温养心神，故HFpEF病人常见活动耐力下降、心慌、睡眠不佳等表现。HFpEF病人早期常因出现水肿前来就诊，肾主于水、主腰脚，肾虚水湿泛溢，趁虚而入，腰脚先肿也。治疗上以温肾助阳为关键，肾阳充足方能化气行水，则水肿、恶寒等症状可除。临证中许彭龄教授常用肉苁蓉、巴戟天温肾阳，认为肉苁蓉其性从容不迫，温阳而不燥，润肠而不腻，不易滋腻碍脾。其虚甚者，可酌加鹿角胶为血肉有情之品，温补肾阳之效较草木无情之物优矣。心衰病往往久病耗伤阴液，虚热内灼，心失所养，证可见烦躁、气短、腰膝酸软等，许彭龄教授十分重视补肾阴，尤其在温阳益气之品中，常选用熟地 黄、山萸肉、黄精等滋肾益阴之味，使水火相济，阴阳 相合。

脾居中焦，有斡旋之职，可运化水液，脾气虚弱，则易化湿生痰，脾阳不足，则土不制水，水湿流溢，痰水上干，肺失宣降，久则喘促。水湿停滞中焦，久则中气渐衰，心气渐弱，气虚无以推动血液运行，血行涩滞，可变生诸症  ［8］ 。HFpEF病人常伴有消化道症状如纳差、腹痛腹胀、恶心、大便干稀不调。许彭龄教授对于心血管诸病，重视从脾论治，故而补脾是治疗HFpEF的重要治则。夫脾气健盛，化源充足，可化生气血，充养先天之精，又培后天之本，均可补益心之气血阴阳。常用黄芪、白术、茯苓等药物健脾益气。白术补脾气燥脾湿，白术提取物白术内脂Ⅰ可阻止心肌纤维化发展  ［9］ 。茯苓健脾利水以助驱邪，茯苓素能减弱醛固酮效应  ［10］ ，有对抗心肌重构的作用。其中，许彭龄教授喜用生黄芪，且生黄芪用量要大，一般为30～60 g，助阳化气又可强壮脾胃补中焦之虚，黄芪多糖可抑制心室肥厚  ［11］ 。干姜大辛大热，扶阳气温脾阳之效尤佳，针对年老久病脾阳虚衰之人每每奏效。伴腹胀满、食欲低下脾滞不化者，可伍陈皮、木香等理气醒脾，伴恶心、大便溏稀、脉濡脾湿不运者，加佩兰、半夏等化湿醒脾，使补而不滞，温不留邪。

2.3 推化邪实，顾护正气，以防传变

许彭龄教授“四化之法，首遵推化”，在心衰病的治疗中，通过运用“推化”的方式使瘀血、水饮消散，阳气得复。HFpEF为本虚标实之候，气血运行不利形成瘀血、水饮病理产物为浊物，是邪实。瘀血、水饮作为继发的致病因素积于脉道，可见胁下癥积，颈静脉充盈等症。水饮之邪本就胶着难祛，与瘀血胶结于脉道，更是缠绵难愈，使气血运行不畅，加重心体损伤。因此，在治疗心衰时多采用化瘀利水之法，推化邪实以减轻对心体的损伤。许彭龄教授常用推化水饮的中药有葶苈子、泽泻、防己，葶苈子辛散苦泄，气味俱厚，破滞开结，能泄水气，除痰饮、利水道、消肿满  ［12］ ；研究证实其水提液具有改善心室重塑、利尿等药理作用  ［13］ 。泽泻泻水湿而培脾土，补中寓泻，使邪易去补得力。防己利水逐饮作用强，对于存在汗出恶风表虚不固之象，配伍黄芪合防己黄芪汤以健脾气，祛水饮，固表虚。推化瘀血药物有丹参、三七等。丹参可入心包络破瘀，活血不败土气，补而不燥，可谓治疗瘀阻心脉之“上品”，丹参对重要脏器缺血再灌注损伤有保护作用  ［14］ 。合并有胸痹心痛病的病人可酌加少量三七以化瘀定痛，此外在增强心肌收缩力，调节免疫等方面亦有作用  ［15］ 。

HFpEF病人此阶段心室舒张功能虽已受损但收缩功能相对正常，心排血量仍能满足机体代谢需要，西医通过干预被过度激活的神经体液系统（血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等）阻止或延缓心肌重塑的发生，改变病人的心脏生物学性质，从而改善病人预后。因此，如何减轻心室重塑、维持血流动力学稳定、防止HFpEF向HFrEF的转变是治疗的目的之一。中医强调整体观与治未病思想，与西医治疗观点不谋而合，HFpEF的治疗更能体现“已病防变”和“已变防渐”的特点  ［16］ 。推化邪实的同时，临证中常用“黄芪、党参、黄精、肉苁蓉”等通过益肾健脾培补先后天之本以固护人体正气，培育正气以增强机体御邪能力，又可防止利水攻下、活血逐瘀之品伤正之弊端。缓解期病人虽症状已有所减轻，甚至症状不显，但仍要注意机体正虚邪恋，阴阳未和，治疗不能戛然而止，应格外注意顾护正气，防止传变。

2.4 取精用简，强调平和

许彭龄教授用药少而精，继承其父“许三味”之配伍用药特点，一般处方多为4～6味，药少力专，疗效颇佳。心功能衰竭是疾病演变到一定程度和阶段才出现，此时阳气已伤，切勿应用大剂量苦寒之品，更易损耗正气，使病程迁延。HFpEF心脏收缩功能尚在正常范围，一些大温大补等强心正性肌力作用药物要格外注意辨证使用，中病即止，同时切勿妄投味厚黏腻之品，以免徒增脾胃运化负担。临床治病用药以鼓舞正气，祛除病邪，促进机体阴阳和谐为目的，不能因用药而导致机体新的紊乱出现。临证中多选用药性平和之品来调整阴阳功能，以药物的自身偏性去纠正人体阴阳的失衡，正所谓以偏纠偏，阴阳平衡，百病不生。

3 小 结

心衰病多是由各种疾病发展的最终结果，现代医学对HFpEF病人治疗存在局限性，中医药因为复杂的成分组成，能够多途径、多靶点、多机制发挥治疗作用，且对于症状的改善效果显著，对本病治疗颇具研究价值  ［17］ 。“和化”法治疗HFpEF，临证当以阴阳为纲，以和为法，以化治之，结合辨证与辨病相结合，圆机活法，药证相合，有的放矢，方能起沉疴。

参考文献：

［1］  方理刚. 射血分数保留的心力衰竭的分类及诊断［J］.临床内科杂志，2020，37（7）：463.466.

［2］  DHINGRA A， GARG A，KAUR S， et al. Epidemiology of heart failure with preserved ejection fraction［J］.Current Heart Failure Reports，2014，11（4）：354.365.

［3］  国家 卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会.心力衰竭合理用药指南［J］.中国医学前沿杂志（电子版），2016，8（9）：19.66.

［4］  张其慧. 试论和化宣痹法辨治冠心病心绞痛的思路［J］.中国中医药科技，2016，23（1）：55.56.

［5］  张其慧. 许彭龄教授和化思想渊源探究［J］.新中医，2013，45（11）：167.168.

［6］  温天明， 吴时达，王静.温阳与滋阴对慢性心力衰竭长期预后可能的影响［J］.中西医结合学报，2006，4（1）：7.9.