郭维琴教授基于“痰瘀同源”理论辨治老年高血压

张洁洁 孟伟

摘要  本研究总结了郭维琴教授在“痰瘀同源”理论的基础上浅析老年高血压的病因病机、中医治法和用药特点，为中医临床治疗提供借鉴与思路。郭维琴教授在长期的治疗经验中总结出痰和瘀是老年高血压的重要病理因素，基于“痰瘀同源”理论治疗老年高血压收效甚好。老年病人肝肾逐渐亏损，气血运行无力，津血同源，则易生痰生瘀，痰瘀进一步阻滞气机，或上蒙清窍，或郁而化火，或困遏阳气等，进而出现一系列临床症状。郭维琴教授认为，治疗老年高血压当以整体观念为基础，主张辨病与辨证相结合，标本兼治，以补益肝肾为基础，以化痰祛瘀为主要治法，联合降压通脉汤和半夏白术天麻汤，随症加减，寒温同调，散收并用，调和阴阳。

关键词  老年高血压；痰瘀同源；郭维琴

doi：  10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.036

高血压是心血管系统常见的疾病，随着社会老龄化的加剧，老年高血压（年龄≥65岁）发病率呈逐渐增长的趋势，50%以上的老年人患有高血压病，80岁以上的患病率高达90%  ［1］ 。老年高血压多与冠心病、心力衰竭、脑梗死等心脑血管病并存，是造成心血管死亡的重要因素  ［2］ 。郭维琴教授基于“痰瘀同源”理论治疗老年高血压取得了较好的疗效，现将其经验分享如下。

1 探析本源，津血同源

津液和血液均属于人体的阴液，源于一处，津血同源，两者可相互转化，相互作用，《灵枢·痈疽》  ［3］ 曰：“中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”人先天之本为肾，后天之本为脾胃，饮食进入胃后，经过腐熟，再由脾运化，生成水谷精微，向内输布于五脏六腑，向外散布于皮毛脉络。营气与卫气也均由水谷精微化生而来，营气为无形之气，起于中焦，与五谷津液一同进入脉络，转化为血液，营养并推动血液运行于脉管之中，正如《黄帝内经·灵枢邪客第七十一》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”，又如《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。  ［3］ 可以看出，津液可以转化为血液，与营气共同成为血液的组成部分，津液与血液均来源于水谷精微。同时，血液也可以转化为津液，在血液流于周身时，若与营气分离，则会渗出于脉管之外，变为津液，以营养脏腑与四肢九窍。在病理情况下，两者也是相互影响，《伤寒论》  ［4］ 有“衄家不可发汗”和“亡血者不可发汗”之说，血液亏损时，若再发汗耗伤津液，则生成血液将会减少，进一步加重病情。“夺汗者无血”之言也是如此。金实教授认为“津血同源”理论有狭义和广义之分，根据此理论可用于治疗干燥综合征  ［5］ 。

2 审其病机，痰瘀同源

郭维琴教授认为，“源”包含两层含义，一方面指的是来源于同一病机，痰和瘀相互转化，相互影响，两者多相兼出现。《灵枢·痈疽》曰：“津液和调，变化而赤为血”，只有津液生成、输布和排泄等一系列生理功能正常发挥时，才能有助于血液的合成和运行  ［3］ 。郭维琴教授认为，老年高血压病人五脏渐衰，气血渐虚，筋骨渐堕，天癸尽已，在津血生成方面，肝之阴津不足，流注不畅，量少质黏，聚而为痰，痰阻气机，血运滞缓，变化为瘀，同时，阴津不足致血液的来源不足，血少而流动缓慢，易致瘀血；在输布方面，“阳在外，阴之使也”，肝阴不足，阳气亢动，木郁乘土，脾失于运化，津液输布异常，湿聚成痰，脾气亏虚，则推动血液无力，形成血瘀，肝失条达和痰阻气机将会进一步加重瘀血；在排泄方面，肾为先天之本，主一身之阳，亦主水，津液的排泄离不开肾阳的温化，肾阳不足，则易成湿成痰，日久便会痰瘀互结。痰可致瘀，瘀亦可致痰，《血证论》  ［6］ 曰：“血积既久，亦能化为痰水”，巢元方提到了“因瘀致痰”说，肝阴不足，血亦不足，肝不能正常发挥调节血量的生理功能，致使血液循环异常，多会产生血瘀，血运缓慢，渗透于脉管外的津液增多，气机不畅，则化为痰；正如《诸病源候论》  ［7］ 曰：“诸痰者，此有血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故成痰也。”脾气虚则血液运行无力，血瘀既成，津液不能随血流注周身，根据所留之处不同，可分为痰饮、溢饮、支饮和悬饮，饮聚则易成痰。郭维琴教授指出，老年高血压的主要病机是以肝、脾、肾不足为本，痰瘀互结为标。

另一方面，郭维琴教授认为，“源”指的是津液、阴液，痰瘀同源指的是痰和瘀均属于同一液体，均是人体阴液的组成部分。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”人体是阴阳相互调和的有机整体，阴阳失调是高血压的基本病机，“阳化气，阴成形”，阳化气不足则会使得各脏腑功能下降，出现阴液代谢失调，故而出现痰、瘀等病理产物，痰和瘀均为“阴成形”太过的表现。所以，基于阴阳理论，老年高血压的病机在于“阳化气”不足为本，“阴成形”太过为标。《血证论》  ［6］ 云：“人之一身，不外阴阳，而阴阳二字，即是水火，水火二字，即是气血”，郭维琴教授认为，气血是机体水火、阴阳的外在表现，气从属阴水，血从属阳火。疾病的进展由浅入深，郭维琴教授认为，虽然痰和瘀均属异常的阴液，但是在高血压的疾病进展过程中，痰属气分，瘀属血分，痰病在先，瘀病在后，两者是异常阴液在不同阶段的不同表现形式。

高血压的典型临床症状包括头晕、头痛、耳鸣、失眠等，老年高血压病人痰浊阻滞，上蒙清窍，清阳不升，故表现为眩晕，痰瘀阻滞，气滞不通，不通则痛，故表现为头痛，心脏失于血脉濡养，故有心慌心悸，痰瘀日久，郁而化热，阴伤更甚，热扰心神，阳不入阴，则表现为失眠。《丹溪心法》  ［8］ 曰：“痰夹瘀血，遂成窼囊”，唐容川认为“血结亦病水”“水结亦病血”，郭维琴教授指出，老年高血压病人的治疗应当瘀水同调。临床上也有许多学者基于“痰瘀同源”论治肺系疾病，疗效显著  ［9.10］ 。

3 随证用方，辨证用药

郭维琴教授认为，“痰瘀”贯穿于老年高血压整个病程  ［11］ ，在临床治疗中将化痰与祛瘀紧密结合，起到活血祛瘀、燥湿化痰双管齐下的作用，并创制验方——降压通脉汤。降压通脉汤是由郭维琴教授的父亲郭士魁先生所创，后经郭维琴教授加减化裁，具有活血通络的功效，组方包括丹参、红花、郁金、香附、鸡血藤、瓜蒌、薤白、黄芩、菊花、草决明、珍珠母。本方从心论治，丹参入心经，为君药，能凉血活血、宁心安神，以通为补，红花辛温，归心、肝二经，为活血化瘀、祛瘀止痛之要药。郁金性寒，味辛、苦，归心、肝、胆经，可活血止痛、行气解郁。珍珠母性寒，味咸，归心、肝二经，有平肝潜阳，清肝泻火的作用，且质地重，有镇静安神的作用。决明子除加强珍珠母平肝潜阳的作用外，还可清肝明目、滋阴润肠。取《金匮要略》中瓜蒌、薤白豁痰通阳，佐以黄芩、菊花等清泻肝热，香附可以疏肝理气。高血压病人的心脏、血管结构和功能改变及血液流变学改变，均反映了“瘀血”在高血压病理机制中的重要作用  ［12］ 。一项Meta分析显示，化痰祛湿法较单纯西医降压药疗效明显，能更好地控制血压  ［13］ 。

郭维琴教授认为，在治疗老年高血压时，化痰祛瘀是为了纠正“阴成形”太过，但痰和瘀的主要病因在于肝阴不足、脾运失常而致“阳化气”不足，肝体阴而用阳，因此需要滋补肝阴，健脾益气。郭维琴教授多使用山萸肉、五味子和当归滋阴养血。山萸肉味酸涩、归于肝肾二经，可以温补肝经之血；五味子益气生津；当归滋补阴血；白术配茯苓具有健脾渗湿的作用，能治生痰之本；生姜、大枣和甘草相配可以调和脾胃，中州和则痰湿得化。

在整个老年高血压的治疗过程中，活血化瘀和祛湿化痰不可或缺，但由于素体差异和疾病进展，有或轻或重之分。郭维琴教授提出，在血压升高的急性期，以活血化瘀药和燥湿化痰药为主，补益肝肾、平肝潜阳为辅，在辨证选方的同时需灵活运用药对，如丹参.红花，丹参性寒，入心经，为治疗血瘀证的要药，能活血化瘀，通络止痛，还可以防止痰瘀日久化热，能够清心凉血；红花辛温，可增强丹参活血通经之效。有研究显示，丹参一类苦.寒药性组合通过调节血管收缩性起到凉血消痈的功效；红花一类温.辛药组合参与血液凝固、脂质代谢、免疫调节过程，从而发挥祛瘀止痛的功效  ［14］ ；白芍.赤芍，白芍善补，其性酸敛，长于养血调经，平抑肝阳，赤芍善泻，其性发散，长于清热凉血，活血散瘀，清泻肝火，两者配伍，补泻兼施，散收共用，起到养血活血凉血，清肝平肝的作用，有学者通过临床试验和动物实验表明，赤芍通过抑制血细胞聚集、抗氧化、抑制血栓素生长和扩张肺血管，从而降低肺动脉高压，同时可以保护心肌细胞  ［15.17］ ；白术.苍术，白术味苦，性甘温，归脾、胃经，既能补气健脾，又能燥湿利水，标本兼治，苍术归于脾、胃、肝经，为苦温燥湿的代表药，两者相配，使得中焦健则痰湿去。在血压控制平稳期，以补益肝肾为主，为防止阴虚加重，炼液为痰，加以活血补血，健脾燥湿之药，如桑寄生.川牛膝，桑寄生与川牛膝均归于肝、肾经，可以补肝肾、强筋骨，川牛膝还可逐瘀通经，两者配伍，能够补益肝肾以平肝降压，尤善治疗老年高血压眩晕，徐婷等  ［18］ 通过动物实验表明，川牛膝水煎液可以明显降低自发性高血压大鼠血压，改善左心室肥厚；山萸肉.菟丝子，两者均归于肝、肾二经，补而不燥，为平补阴阳之品，既能益精，又可助阳，适用于高血压肝肾亏虚之眩晕耳鸣者。痰湿中阻，清阳不升，故在辨证用药的基础上还加用葛根、川芎等升清阳药，《本草汇言》  ［19］ 谓川芎能够“上行头目”。有研究表明，基于 “痰瘀同源”理论，药食同源类中药可以保护血管内皮，可能与改善血管收缩、抗炎等作用有关，对于心血管系统疾病具有一定的保护作用  ［20］ 。

4 验案举隅

病人，女，79岁，2022年3月1日初诊。主诉：发现血压升高10余年。现病史：10年前测量血压时发现血压升高至（140～150）/（70～80 ）mmHg，就诊于社区医院，诊断为高血压，后规律服用复方利血平1片，每日1次，血压控制于（130～140）/（70～80）mmHg，2021年7月再次测量血压发现血压升高至（200～ 210）/（80～90）mmHg，无明显症状，自行将复方利血 平片改为1片，每日3次，后血压下降至（160～180）/（70～80） mmHg。1周前早醒后血压再次升高至200/80 mmHg。刻下症：头晕，时有心慌心悸，双手颤抖，上午头部昏沉，下午疲倦，无乏力气短，纳可，大小便调，早醒。既往：风湿性关节炎病史。紫外线、柳絮过敏，青霉素过敏。查体：血压190/72 mmHg，心率76次/min，舌暗，苔白厚腻，脉沉细。中医诊断：眩晕，辨证为痰瘀互阻，肝风内扰。治法：化湿祛瘀，平肝熄风。方药：半夏10 g，炒白术12 g，茯苓15 g，川芎10 g，丹参20 g， 鸡血藤30 g，红花10 g，当归15 g，天麻15 g，钩藤15 g， 石斛10 g，五味子10 g，炒酸枣仁15 g，远志6 g。28剂，水煎服400 mL，分两次温服。

二诊（2022年3月29日）：病人头晕及早醒较前明显好转，仍有疲倦，头部昏沉，偶有心慌，纳可，大小便调。右膝关节疼痛，行走困难，舌暗，体胖大，有齿痕，苔白厚腻，脉沉细。血压波动于（160～170）/（60～70） mmHg。守初诊方基础上去掉红花、五味子，加夏枯草12 g，白蒺藜15 g，潼蒺藜15 g，山萸肉12 g，细辛3 g，川牛膝10 g，桑寄生15 g，菟丝子20 g。28剂，煎服法同前。

三诊（2022年4月26日）：病人无明显头晕、头痛，头昏沉及疲倦明显好转，偶有双眼干涩，夜间多梦，纳可，大小便调，舌暗，苔薄白，脉沉细弦。血压波动于（140～150）/（70～80）mmHg。守上方基础上加生龙骨30 g，生牡蛎30 g，合欢皮20 g，伸筋草20 g，补骨脂12 g，骨碎补10 g，28剂，煎服法同前。

按：本例病人为老年女性，素体虚弱，肝肾不足，日久阴伤更甚，阴虚血瘀，津少而流动缓慢，聚而为痰，痰瘀互结，病情反复。郭维琴教授认为头晕的原因一则是痰浊蒙蔽清窍，二则是清阳不升，上午本是阳气升发之时，故病人出现上午头部昏沉明显；瘀血阻于血脉，运行不畅，而心主血脉有赖于血液充盈和脉管通畅，故出现心慌心悸；阴津不足，清晨阳不入阴，浮越于外，故出现早醒。郭维琴教授以“痰瘀同治”为法，治以健脾祛湿，活血化瘀。方中半夏、茯苓健脾燥湿化痰，配伍白术健脾益气，能治生痰之本；川芎活血行气，升发清阳；丹参、红花归于心、肝二经，寒温相配，能够活血祛瘀通经；当归、鸡血藤甘温养血，活血而不伤血，藤类药也可以通络；天麻与钩藤平肝息风；石斛、五味子、炒酸枣仁和远志滋阴安神。治疗时随证用方，随症加减，急则治其标，缓则治其本，病人复诊时血压逐渐下降，症状逐渐缓解，故加以补肝肾、强筋骨之药。

5 小 结

随着人们生活方式的改变，高血压的发病率逐渐升高，由于老年人血压变异性较大  ［21］ ，生理和病理机制特殊，临床诊疗需综合考虑。目前降压药的种类较多，但有不耐受、稳定性差、副作用大等缺陷。郭维琴教授认为，痰瘀互结贯穿老年高血压始终，基于“津血同源”的生理基础和“痰瘀同源”的病理变化，提出了健脾祛湿，化痰祛瘀的治法。中西医结合治疗老年高血压不但能够平稳降压，更能够提高病人生活质量，在未来的医学发展中，需要不断努力，充分发挥祖国医学与现代医学的独特优势。

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（收稿日期：2022.11.08）

（本文编辑 邹丽）