从重度残疾人护理补贴到长期护理保险

摘要：当前，我国围绕重度残疾人护理问题加大制度供给，取得了一定的社会成效。但护理补贴有限，在符合残疾人家庭期望、满足残疾人护理需求以及瞄准偏误等方面仍存在问题。通过梳理日本、德国两国在残疾人福利补贴制度和残疾人长期护理保险制度方面的做法，旨在为我国建立重度残疾人长期护理保险制度提供借鉴和参考：（一）促进老年人与残疾人两个护理人群的覆盖与制度融合，建立科学的护理需求评估办法；（二）促进非正式护理发展，重视对家庭护理的支持；（三）建立独立的筹资体系，避免过度依赖医疗保险进行筹资；（四）促进护理服务业的发展。

关键词：残疾人护理；长期护理保险；残疾人福利；德国；日本

中图分类号：D669.69;F842.6文献标识码：A文章编号：2095-6916（2024）12-0059-04

From Care Subsidies for Persons with Severe Disabilities to Long-term Care Insurance

—Research Based on Japanese and German Experience

Wang Rui

（School of Public Administration， Southwest Jiaotong University， Chengdu 610031）

Abstract： At present， China has increased its institutional provision for the nursing of severely disabled persons and has achieved certain social outcomes. However， care subsidies are limited， and there are still problems in aspects such as meeting the expectations of families of persons with disabilities， satisfying their care needs and targeting bias. By summarizing the practices of Japan and Germany with regard to the welfare subsidy system and the care insurance for the disabled， aiming to provide reference for the establishment of a long-term care insurance system for the severely disabled in China： （1） promoting the coverage and institutional integration of the groups of the elderly and the disabled who need care and establishing a scientific method for care needs assessment; （2） promoting the development of informal nursing and emphasize support for home-based nursing; （3） establish an independent financing system to avoid over-reliance on health insurance for financing; （4） promoting the development of the nursing services industry.

Keywords： care for persons with disabilities; long term care insurance; welfare for people with disabilities; Germany; Japan

随着社会工业化程度与中国人口老龄化加深，我国的残疾人口不断增多。根据中国残疾人联合会发布的全国持证残疾人人口基础库主要数据，截至2022年12月31日，我国持有残疾人证的残疾人总数达3 768万人。其中重度残疾1 693万人，占残疾人口总数的44.93%［1］。而由于残疾人的相对弱势性使得残疾人群体更易陷入相对贫困中，相应的生活与护理需求难以得到满足。2015年，国务院发布《关于全面建立困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴制度的意见》（国发〔2015〕52号），并于次年1月开始实施，为重度残疾人及其家庭在生活及护理需求的满足上提供了制度支持，充分体现了国家对残疾人的需求高度重视。尽管现行的重度残疾人护理补贴在发挥一定作用，但在两项补贴中，重度残疾人护理补贴的福利提供形式被提出了质疑，一些学者提出，长期护理保险不失为重度残疾人护理补贴的有益替代［2-3］。

一、残疾人护理补贴制度的建立与问题

（一）残疾人护理补贴制度的建立

长期护理主要提供给因身体、思维或认知功能衰退一段时间在生活自理上存在障碍的失能人群。提供的服务需要集生活照料、医学护理与社会支持为一体，系统化的护理服务需要将照料、康复和保健相结合，这样才能更好地帮助失能人群满足基本的生活需求，并获得相对舒适、安全和更有尊严的精神感受。重度残疾人生活自理能力不足，大量重度残疾人的存在决定着残疾人群体对护理尤其是长期护理的需求旺盛。需求产生且得到福利供给的满足才能够实现福利的可及性，我国政府在20世纪之后，不断加强对残疾人护理服务供给方面的政策供给。《中国残疾人事业“十五”计划纲要（2001年—2005年）》在加强残疾人社会保障方面提出了按照规定对残疾人予以供养、救济。2008年，十一届全国人民代表大会常务委员会第二次会议修订通过了《中华人民共和国残疾人保障法》，其中第四十八条规定：对生活不能自理的残疾人，地方各级人民政府应当根据情况给予护理补贴，使得残疾人护理服务得到关注。2016年1月1日颁布的《关于全面建立困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴制度的意见》，为重度残疾人及其家庭提供了制度保障与政策支持。

（二）残疾人护理补贴制度存在的问题

当今中国残疾人福利水平不高的深层次原因是残疾模式与社会福利模式出现错配。由错配产生的矛盾具体表现为福利理念滞后、福利津贴稀缺、金额少、覆盖面小、福利供给主体单一、社会化水平偏低、福利供给形式单调和服务供给不足等方面［4］。重度残疾人护理补贴是剩余型福利模式的体现，对部分残疾群体以现金形式给付的补贴社会救助特征明显，缺少更具普惠性、社会服务性的制度保障。首先是补贴金额较低，物质补贴难以满足护理需求。这项补贴仅仅为重度残疾人提供少量的现金支持。虽然有胜于无，但这样的补贴金额对于残疾人的护理支持作用十分有限。其次是重度残疾人补贴是依据身份属性建立的补贴制度，覆盖范围较小，只有残疾等级评级为一、二级的残疾证持有者可以申请领取，并没有根据残疾人护理需求作为评定标准。虽然残疾等级与护理需求有一定的重合性，但是还会遗漏一部分需要照料的残疾人。最后是补贴形式单一，只有现金而缺少服务。以上的矛盾问题对残疾人护理政策的制定施加了现实压力，同时为残疾人长期护理保险建立提供了现实依据。长期护理保险制度能发挥其相应的制度优势，克服护理补贴的相应缺陷。

（三）长期护理保险建立的可行性

长期护理保险是以社会服务为导向，重视长期护理服务的社会提供。有学者认为国内学者已经在建立长期护理保险这一方案上达成了一致意见［4］。为探索护理保障体系的建立，残疾人作为护理需求者群体也理应被纳入到长期护理保险体系中去。在长期护理保险政策下，护理机构依靠政策提供的良好发展环境能够取得发展，同时也能够为残疾人群提供专业化、规模化的服务，从而用社会化的服务缓解家庭提供护理服务的压力和经济负担。其次，长期护理保险需要多方筹资提供资金保障，政府通过设置专项社会保险将残疾这一社会风险变由社会分担，保险金由政府、企业、社会、个人共同承担，为残疾人长护险与护理服务事业提供充足的资金来源，在给付标准上得到有效提高，更好满足残疾人在护理上的物质需求，有效解决补助与残疾人需求上的供需矛盾。除此之外，设立一项专门针对长期护理需求的保险制度，能够引起公众对长期护理风险的关注，促进社会护理组织与机构的发展。最后，长护险能够覆盖所有残疾人群并按照护理需求进行领取资格评定，可以更好地满足残疾人的护理需求，更加具有普惠性。

二、国外长期护理保险的建立与经验

（一）日本长期护理保险制度

日本与我国都是强调政府干预的典型的东亚福利模式，福利模式的相似性，更有利于借鉴其长期护理保险建设的经验。日本推行的长期护理保险兼顾了老龄残疾人与非老龄残疾人，维护残疾人享有平等与自由的权利，是一项普惠的残疾人护理保险制度。

1.给付资格

根据相关法律规定，日本长期护理保险的覆盖对象即被保险者按照年龄被划分为第1号被保险者和第2号被保险者。每个年龄在40岁及以上且有收入的人都必须缴费，所有有相对轻微残疾的老年人都有资格，无论收入或家庭状况如何［5］。具体讲，只要是被界定为“需要护理”的1号被保险者的每个人都有资格享受严格基于身体和精神残疾的六类需求福利，而2号被保险者则只有在被证明了存在需要护理的残疾状况和患有与年龄因素相关的15种特定疾病，需要护理服务的人才可以获得保险给付［6］。

2保险给付

日本长期护理保险给付是根据残疾程度而定，日常生活能力评定根据老人的身体和精神状况分为7个等级（2个预防等级和5个护理等级）。介护等级的认定有两次判定，第一次由市町村的相关人员或被委托的从业者、机构进行评估，需要对被保险人进行74个基本项目与12个特别项目的分析。第二次由具有医疗保健和养老专业知识的专家参考医生意见做出。长期护理保险所提供的福利形式是服务，没有家庭护理的现金津贴，但是服务的提供足够慷慨，可以满足约90%的护理需求。

3.筹集制度

日本的长期护理保险的资金来源包括税收和保险金，参保人和政府各自承担50%的保险费。政府的50%保险费由国家和地方共同承担。参保人的50%保险费则由不同类别的被保险人承担不同比例的费用。在享受服务时，被保险人只需支付个人费用的10%，超过一定收入水平的被保险人需要支付20%，其余费用由长期护理保险支付。

（二）德国长期护理保险制度

德国长期护理保险的设立背景同样也源于老龄化。21世纪初，德国就意识到其面临着人口老龄化的困境，同时伴随着低生育率与妇女外出从事有报酬的工作与“双薪家庭”的增多，家庭能够提供的非正式护理提供者的数量下降。非正式护理供应的减少将不得不被护理提供者所取代。这导致了成本的大幅增加，由此需要更高的护理保险提供更高的缴款与给付来保障护理需求的满足。

1.给付资格

德国的长期护理保险是强制性保险，其中法定长期护理保险和私人长期护理保险需要根据实际情况任选其一，一般实行“护理保险跟随医疗保险”原则［7］。参与社会健康保险计划的所有成员都自动享受社会长期护理保险，而不在社会长期护理保险范围内的员工，只要是私人健康保险计划的成员，就可以与私人长期护理保险机构签订合同。可以看出，在覆盖对象上德国的长护保险具有很大程度上的普惠性，涵盖了绝大多数人口。

在福利领取方面，为了申请到长护险福利，被保险人必须被定义为“虚弱”。《社会保障法》将虚弱的人定义为“由于身体、精神或心理疾病或残疾在执行特定数量的日常生活活动”和“日常生活工具活动”时需要至少六个月的长期、频繁或广泛帮助的人”。该定义突出了保险申请者由于残疾而导致的障碍所造成的“护理需求性”。核实护理需求的保险基金机构将评估护理需求的任务委托给第三方的健康保险服务公司法人社团，社团会根据身体护理、营养、移动性和家务等方面对申请人进行护理需求的评估。

2.保险给付

德国的长期护理福利是针对护理人员以及被护理者两方的给付，同时也是针对居家护理的实物与对护理机构需要的现金给付并存的。给予的转移类型取决于虚弱的严重程度（护理水平）和选择的护理安排类型（由家庭成员或疗养院提供护理）。需要家庭护理的人可以提取一次性转账、实物转账。疗养院护理只能申请一次性转账。德国立法将家庭护理置于疗养院护理的优先地位，长期护理保险预计将继续尽可能长时间地支持居家护理的患者。德国的长期护理保险为了加强家庭在护理中的支撑作用采取了许多政策提高亲属护理者的待遇，如子女和未就业的已婚伴侣可以共同投保，而无需支付额外的供款；长期护理保险机构为护理亲属支付护理存续期间的各类保险的缴费等。

3.筹集制度

德国长期护理保险的筹资来源于雇主与雇员分摊缴费成本，并采取现收现付制的形式，避免了过度依赖于国家财政［8］。缴款金额按总收入的份额计算，收入较高的人根据团结原则会为社会保险计划贡献更多的力量，随着经济发展以及支出的上升，缴费水平也不断提升。

三、对我国的启示

日本与德国在设立护理保险时都是面临着国内护理供给压力与护理需求的供需矛盾，设立护理保险是想通过提供更符合老龄化社会结构的福利供给。

（一）促进老年人与残疾人两个护理人群的覆盖与制度融合，建立科学的护理需求评估办法

目前，我国大多数长期护理保险的试点主要覆盖的是职工医疗保险的参保人群，只有退休的老年人才有资格享受护理服务。残疾与年老都是导致人们丧失自理能力的原因，尽管残疾人在护理服务需求上具有特殊性，但老人的护理服务需求具有相似性，不应该排斥残疾人进入护理体系。可以在保障原有老年人口基础上将年轻失能人群也纳入覆盖范围中。日德两国都有统一的评估标准，德国采用的是目标评估的方法，日本采用的是问卷量化评估加专家评估的两次评估方式。我国也应该建立以护理需求为导向、基于残疾人特征的统一评估标准，或者采用国际通行的生活自理能力量表进行评测。不仅仅依据残损造成的“身体功能的限制”，还要评估残疾人在认知、交流能力以及心理状况等“自主性”的表现，以更加全面反映残疾人在康复及护理上的需求，防止因特殊刚性需求而导致的漏保现象发生，使长期护理保险真正覆盖到有长期护理需求的特定人群。

（二）促进非正式护理发展，重视对家庭护理的支持

德国长期护理保险制度的设计是注重家庭功能发挥的同时采用适度社会化的方式来缓解家庭压力，取得家庭与机构护理之间的平衡。当家庭成员出现失能情况需要护理时，家庭可以通过提供照料资源与资本的形式对残疾成员进行照养。因此，在中国护理福利的提供上可以注重利用家庭功能，提高家庭护理能力。在经济社会转型的背景下，如何避免残疾弱化家庭功能的情况，需要利用长期护理保险制度为家庭提供保障。

（三）建立独立的筹资体系，避免过度依赖医疗保险进行筹资

在我国的长护险试点中，出现了资金来源主要依附于医保基金而导致制度缺乏独立性的问题。按照风险来源区分，长期护理保险制度应该独立于医疗保险制度，其本质上属于非完全医疗性服务。如果医疗保险制度不与长期护理保险制度加以区分，便会加重医疗保险体系的负担，导致其提供的医疗服务产生更高的成本。因此，残疾人长期护理保险应该建立单独的与医疗保险区分的筹资体系，可以由政府、企业、社会和个人等共同负担，因此，可以通过税收、保险费和共付等方式进行长期照护费用分担。

（四）促进护理服务业的发展

残疾人长期护理保险政策不应该止于用现金的方式来满足对残疾人的需求，最重要的是满足残疾人专业化与个性化的服务。目前，我国存在护理机构发展不足和护理人才匮乏的问题，长期护理服务的专业组织不足会导致护理数量与质量难以满足需求。长期护理保险政策应当为搭建立体化残疾人康复服务机构和残疾人照顾服务机构提供良好的发展环境，通过政策优惠和补贴等方式促进民间机构的发展。政府需要投资培训和留住护理人员，尤其需要提供职业发展机会和促进积极的工作环境，以确保有足够的熟练专业人员来满足对长期护理服务日益增长的需求。

四、结束语

重度残疾人常常背负着贫困、失能、弱势等标签，在经济上、身体上以及心理上面临着巨大的压力。面对重度残疾人群体的护理需要，当前中国也在进行着长期护理保险的试点探索以及顶层设计工作，这对于重残群体共享美好生活具有重大意义。因而，可以通过借鉴德、日两国的制度经验，将护理人群制度融合，加强对家庭的支持，建立独立的筹资体系，不断促进护理业的发展，建立更加完善的长期护理保险制度。

参考文献：

［1］中国残疾人联合会.全国持证残疾人人口基础库主要数据［DB/OL］.（2024-01-10）［2024-03-01］.https：//www.cdpf.org.cn/zwgk/zccx/ndsj/zhsjtj/2022zh/294e679cc9e345388d8496c2dce046ff.htm.

［2］李媛媛，惠文，赵海利.长期护理保险制度视角下审视重度残疾人护理补贴的合意性［J］.经济研究参考，2020（9）：77-88.

［3］刘婧娇.从护理补贴到长护保险：中国重度残疾人护理保障制度的发展方向［J］.兰州学刊，2020（1）：120-132.

［4］赵曼，韩丽.长期护理保险制度的选择：一个研究综述［J］．中国人口社会科学，2015（1）：97-105，128．

［5］CAMPBELL J C，IKEGAMI N.Long-term care insurance comes to Japan：a major departure for japan，this new program aims to be a comprehensive solution to the problem of caring for frail older people［J］.Health affairs，2000（3）：26-39.

［6］房连泉.如何将残疾人纳入长期护理保障：来自德国、日本和韩国的经验［J］.残疾人研究，2019（3）：21-25.

［7］秦建国.德国长期护理保险经验对我国的启示［J］.中国社会保障，2018（4）：79-81.

［8］刘涛.德国长期护理保险制度的缘起、运行、调整与改革［J］.安徽师范大学学报（人文社会科学版），2021（1）：74-86.

作者简介：王瑞（2000—），女，汉族，四川渠县人，单位为西南交通大学公共管理学院，研究方向为社会政策。

（责任编辑：张震）