尿毒症血液透析患者并发透析性心包炎的危险因素分析

徐金雄 刘建锋 邓群

*基金项目：江西省卫生健康委科技计划项目（SKJP220200453）

【摘要】 目的：探讨尿毒症血液透析患者并发透析性心包炎的危险因素。方法：回顾性选取2019年3月—2022年11月进入江西省胸科医院行血液透析治疗的240例尿毒症患者作为研究对象，根据透析性心包炎的发生情况将尿毒症患者分为心包炎组（发生透析性心包炎）和对照组（未发生透析性心包炎）。采用logistic回归筛选尿毒症血液透析患者并发透析性心包炎的危险因素。结果：240例尿毒症患者中有41例患者并发透析性心包炎，透析性心包炎的发生率为17.08%（41/240）。心包炎组和对照组的年龄、性别、原发病、血管通路、体重指数、血钙、血磷、血镁、饮酒史及吸烟史比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；心包炎组中使用肝素、透析时间≥2年、尿素清除指数<1.2、贫血、低蛋白血症的比例及趋化因子配体18（CCL18）水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。logistic回归分析结果显示，使用肝素[OR=3.665，95%CI（1.515，8.865）]、透析时间≥2年[OR=3.239，95%CI（1.366，7.682）]、尿素清除指数<1.2[OR=4.428，95%CI（1.651，11.876）]、贫血[OR=3.474，95%CI（1.290，9.351）]、低蛋白血症[OR=3.194，95%CI（1.130，9.031）]、CCL18水平较高[OR=1.095，95%CI（1.052，1.139）]是尿毒症血液透析患者并发透析性心包炎的危险因素（P<0.05）。结论：使用肝素、透析时间≥2年、尿素清除指数<1.2、贫血、低蛋白血症及CCL18水平较高是尿毒症血液透析患者并发透析性心包炎的危险因素，临床应考虑以上几项危险因素制订相关的防治对策，以减少透析性心包炎的发生。

【关键词】 血液透析 尿毒症 透析性心包炎 危险因素

Analysis of Risk Factors of Dialysis Pericarditis in Hemodialysis Patients with Uremia/XU Jinxiong， LIU Jianfeng， DENG Qun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： 151-155

[Abstract] Objective： To investigate the risk factors of dialysis pericarditis in hemodialysis patients with uremia. Method： A total of 240 uremia patients admitted to Jiangxi Chest Hospital for hemodialysis treatment from March 2019 to November 2022 were retrospectively selected as the study objects. According to the occurrence of dialysis pericarditis， uremia patients were divided into pericarditis group （dialysis pericarditis） and control group （no dialysis pericarditis）. logistic regression was used to screen the risk factors of dialysis pericarditis in hemodialysis patients with uremia. Result： Among 240 patients with uremia， 41 patients had dialysis pericarditis， and the incidence of dialysis pericarditis was 17.08% （41/240）. There were no significant differences in age， sex， primary disease， vascular access， body mass index， blood calcium， blood phosphorus， blood magnesium， drinking history and smoking history between pericarditis group and control group （P>0.05）. In pericarditis group， the use of heparin， dialysis time ≥2 years， urea clearance index <1.2， the proportion of anemia， hypoproteinemia and the level of chemokine ligand 18 （CCL18） were higher than those in control group， with statistical significance （P<0.05）. logistic regression analysis showed that heparin was used [OR=3.665， 95%CI （1.515， 8.865）] and dialysis duration ≥2 years [OR=3.239， 95%CI （1.366， 7.682）]， urea clearance index <1.2 [OR=4.428， 95%CI （1.651， 11.876）]， anemia [OR=3.474， 95%CI （1.290， 9.351）]， hypoproteinemia [OR=3.194， 95%CI （1.130， 9.031）] and higher CCL18 level [OR=1.095， 95%CI （1.052， 1.139）] were risk factors for dialysis pericarditis in hemodialysis patients with uremia （P<0.05）. Conclusion： Heparin use， dialysis duration ≥2 years， urea clearance index <1.2， anemia， hypoproteinemia and high level of CCL18 are risk factors for dialysis pericarditis in patients with uremic hemodialysis. The above risk factors should be considered in the clinical development of prevention and treatment strategies to reduce the occurrence of dialysis pericarditis.

[Key words] Hemodialysis Uremia Dialysis pericarditis Risk factor

First-author's address： Tuberculosis Department 1， Jiangxi Chest Hospital， Nanchang 330000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.036

慢性肾衰竭是指各种慢性肾病引起的进行性实质性损害，导致肾脏的分泌、排泄排毒及代谢等基本功能不能维持，出现氮质血症、酸碱失衡及多个系统受累的临床表现综合征[1-2]。尿毒症是临床常见的疾病，是指由于肾脏功能衰竭而引发的一系列症状和代谢紊乱组成的综合征，属于慢性肾衰竭的终末阶段[3]。尿毒症的临床症状主要表现为酸中毒、水中毒及机体内环境紊乱等，病情严重的可导致患者死亡，给患者及家属带来极为严重的身心伤害[4]。血液透析是治疗尿毒症的常用方式，其是通过超滤、渗透、对流及弥散等方式有效清除尿毒症患者血液中的毒素和废物，从而患者缓解尿毒症患者的症状，帮助患者维持机体的酸碱平衡和电解质平衡[5-6]。近年来，随着透析政策的实施、医疗水平的提高及人口老龄化问题的日益突出，选择血液透析治疗的患者逐渐增多[7-8]。然而，尿毒症患者在血液透析治疗时容易出现透析性心包炎，导致患者出现呼吸困难、胸闷、心包积液，增加患者的死亡风险。基于此，本研究分析尿毒症血液透析患者并发透析性心包炎的危险因素，以期为透析性心包炎的防治提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月—2022年11月进入江西省胸科医院行血液透析治疗的240例尿毒症患者作为研究对象进行回顾性分析。入选标准：年龄≥18岁；符合尿毒症的诊断标准[9]；符合血液透析治疗的指征；透析龄≥3个月。排除标准：有精神疾病史；合并血液系统疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤；预计生存时间不足1年；转为腹膜透析；处于哺乳期或妊娠期的女性。本研究经江西省胸科医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

经医院病历系统抽取240例尿毒症患者的临床资料，主要信息有：年龄、性别、原发病、血管通路、使用肝素、体重指数、透析时间、血钙、血磷、血镁、饮酒史、吸烟史、尿素清除指数、贫血、低蛋白血症及趋化因子配体18（CCL18）水平等资料。饮酒史：男性每周酒精摄入量>280 mL，女性每周酒精摄入量>140 mL。吸烟史：累计或连续吸烟≥6个月。贫血：男性血红蛋白<120 g/L，非妊娠女性血红蛋白<110 g/L。低蛋白血症：血清白蛋白<35 g/L或血清总蛋白<60 g/L。CCL18水平：取患者空腹静脉血5 mL，使用酶联免疫吸附法检测血清CCL18水平。透析性心包炎的判定：出现端坐呼吸、呼吸困难及胸闷等症状，查体可见脉压差减小，CT或心脏彩超检查显示有心包积液。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0软件分析数据，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验；采用logistic回归筛选尿毒症血液透析患者并发透析性心包炎的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

240例尿毒症患者中有41例患者并发透析性心包炎，透析性心包炎的发生率为17.08%（41/240），发生透析性心包炎的患者纳入心包炎组（n=41），未发生的为对照组（n=199）。心包炎组和对照组的年龄、性别、原发病、血管通路、体重指数、血钙、血磷、血镁、饮酒史及吸烟史等资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；心包炎组中使用肝素、透析时间≥2年、尿素清除指数<1.2、贫血、低蛋白血症的占比和CCL18水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 尿毒症血液透析患者并发透析性心包炎的危险因素

以尿毒症血液透析患者是否并发透析性心包炎情况为应变量（否=0，是=1），自变量赋值：使用肝素，否=0，是=1；透析时间，<2年=0，≥2年=1；尿素清除指数，≥1.2=0，<1.2=1；贫血否=0，是=1；低蛋白血症，否=0，是=1；CCL18水平原值带入。logistic回归分析结果显示，使用肝素、透析时间≥2年、尿素清除指数<1.2、贫血、低蛋白血症及CCL18水平较高是尿毒症血液透析患者并发透析性心包炎的危险因素（P<0.05），见表2。

3 讨论

尿毒症是慢性肾衰竭的终末阶段，患者不能及时将体内的各种毒素、电解质和多余的水排出，影响患者的生活质量，导致患者出现严重肾功能衰竭，给患者家庭及社会带来沉重的经济负担[10-11]。肾移植被临床认为是治疗终末期肾病最为有效的手段，但是肾移植的费用比较昂贵，并且肾源较为缺乏，因此大部分终末期肾病患者无法选择肾移植[12]。随着临床医生对尿毒症认识的加深及医学技术的快速发展，血液透析成为治疗尿毒症患者的常用方式，越来越多的尿毒症患者选择血液透析治疗[13-14]。血液透析可代替肾脏，能够有效清除尿毒症患者血液中的毒素和废物，降低机体各种重要器官和组织的负荷，使血液中的营养达到平衡，从而达到治疗的效果[15]。然而，尿毒症患者在血液透析治疗时容易发生透析性心包炎，使患者出现胸闷、呼吸困难等症状，不仅会增加患者痛苦，还会影响患者血液透析治疗的效果。因此，明确尿毒症血液透析患者并发透析性心包炎的危险因素，对于血液透析治疗尿毒症并发透析性心包炎的预防具有重要意义。

在本次研究中，240例尿毒症患者中有41例患者并发透析性心包炎，透析性心包炎的发生率为17.08%（41/240），提示血液透析治疗的尿毒症患者并发透析性心包炎的风险较高，血液透析治疗的尿毒症患者并发透析性心包炎迫切需要得到临床医生的重视。本研究结果显示，使用肝素、透析时间≥2年、尿素清除指数<1.2、贫血、低蛋白血症及CCL18水平较高是尿毒症血液透析患者并发透析性心包炎的危险因素（P<0.05）。讨论原因：（1）使用肝素。本研究证实，使用肝素的尿毒症患者更容易发生透析性心包炎。肝素属于常用的抗凝药物，通常用于治疗和预防血栓形成，肝素可以与抗凝血酶Ⅲ结合，增强抗凝血酶Ⅲ抑制血小板聚集和凝血酶的能力，进而抑制血液凝结；肝素还能够抑制血小板释放血栓烷A2和血小板聚集，进而减轻血小板的活性[16]。在血液透析中使用肝素主要是为了预防血栓形成，但是肝素能够影响微血管的通透性[17]，使心包的血性渗出增加，进而引起透析性心包炎。因此，在对尿毒症患者进行血液透析时，临床应当尽量采用无肝素透析，或者使用小分子肝素代替肝素预防血栓。（2）透析时间≥2年。本研究提示，透析时间≥2年是尿毒症血液透析患者并发透析性心包炎的独立危险因素，与陆银凤等[18]的研究相近，其研究显示血液透析可影响尿毒症患者的心功能。长期透析治疗会降低机体的抵抗力，机体抵抗病原菌的能力减弱，病原菌很容易侵入机体而引发炎症反应，而且长期透析治疗可能会引起机体电解质和液体紊乱，诱发心包炎症反应，从而导致心包炎。因此，对于长期血液透析的患者，临床应当及时调整透析治疗方案，减少电解质和液体紊乱的风险，同时应当加强患者的生命体征监测，进而减少透析性心包炎的发生风险。（3）尿素清除指数<1.2。本研究发现，尿素清除指数会对尿毒症血液透析患者并发透析性心包炎产生影响，尿素清除指数<1.2可将透析性心包炎的发生风险提高4.428倍。尿素清除指数<1.2的尿毒症患者透析不充分，大、中分子毒素在患者体内蓄积，进而增加了透析性心包炎的发生风险。因此，对于尿素清除指数<1.2的患者，临床应当及时调整透析治疗方案，增加透析的充分性，减少毒素在患者体内的蓄积，以降低透析性心包炎的发生风险。（4）贫血。本研究还发现，贫血患者透析性心包炎的发生风险是非贫血患者的3.474倍。贫血会使心脏的血流动力学改变，使得心脏负荷增加，心脏过度负荷状态会引发心包膜出现炎症反应，从而导致透析性心包炎。因此，对于贫血的患者，临床应纠正贫血，适当给予患者补血药物，以减少透析性心包炎的发生。（5）蛋白血症。本研究发现低蛋白血症的尿毒症患者更容易发生透析性心包炎。低蛋白血症会降低机体的抵抗力，使得病原菌侵袭的风险增加[19]，进而导致透析性心包炎。因此，对于低蛋白血症的患者，临床应当及时给予患者营养支持，纠正低蛋白血症，以减少透析性心包炎的发生。（6）CCL18水平较高。本研究发现CCL18会对尿毒症血液透析患者并发透析性心包炎产生影响，CCL18较高的尿毒症患者更容易发生透析性心包炎。管仁苹等[20]发现，CCL18较高会增加血液透析患者心血管事件的发生风险，与本次研究相符。CCL18是趋化因子家族成员之一，能够诱导趋化因子引起辅助性T细胞、淋巴细胞及单核细胞产生耐受免疫反应，促进炎症反应的发生，进而引起透析性心包炎。因此，临床应当加强CCL18的监测，必要时给予药物减轻炎症反应，从而减少透析性心包炎的发生。

综上所述，使用肝素、透析时间≥2年、尿素清除指数<1.2、贫血、低蛋白血症及CCL18水平较高是尿毒症血液透析患者并发透析性心包炎的危险因素，临床在制订相关防治对策时需要综合考虑以上几项危险因素。

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（收稿日期：2023-11-23） （本文编辑：张爽）