显微镜下精索内静脉-腹壁下静脉逆行转流术治疗男性少精弱精症型精索静脉曲张并胡桃夹现象的临床分析

王艳华 郭树林 吴金华 廖忠祥 刘沛衍

*基金项目：江西省卫生健康委科技计划项目（202311894）

【摘要】 目的：探讨男性少精弱精症型精索静脉曲张（VC）并胡桃夹现象（NCP）行显微镜下精索内静脉-腹壁下静脉逆行转流术（简称“精索静脉转流术”）治疗的效果。方法：选择2021年1月—2023年1月就诊于赣州市人民医院的70例男性少弱精症VC并NCP患者，按随机数字表法分为试验组和对照组，各35例。试验组运用显微镜下精索静脉转流术治疗，对照组运用显微镜下左侧精索静脉高位结扎治疗。对比两组左肾静脉彩超检查结果、精液质量参数、左侧阴囊疼痛情况、左侧VC严重程度。结果：术后，试验组受压段内径D1较对照组高，受压段流速V1慢于对照组，精索静脉曲张内径D3、扩张段内径D2均较对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后，试验组精子密度、向前运动精子百分率均较对照组高，左侧阴囊疼痛评分较对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后，试验组左侧VC严重程度较对照组轻，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：显微镜下精索静脉转流术可改善男性少精弱精症型VC并NCP患者左肾静脉内径、血流速度，提高精液质量，减轻左侧阴囊疼痛程度。

【关键词】 男性 胡桃夹现象 少弱精症 精索静脉曲张 精索内静脉-腹壁下静脉逆行转流术 显微镜

Clinical Analysis of the Treatment of Male with Oligoasthenozoospermia Type Varicocele with Nutcracker Phenomenon Through Retrograde Spermatic Vein to Abdominal Wall Vein Shunt under Microscope/WANG Yanhua， GUO Shulin， WU Jinhua， LIAO Zhongxiang， LIU Peiyan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（13）： 0-047

[Abstract] Objective： To investigate the therapeutic effect of microscopically guided retrograde spermatic vein to abdominal wall vein shunt （referred to as "spermatic vein shunt"） on male with oligoasthenozoospermia type varicocele （VC） and nutcracker phenomenon （NCP）. Method： A total of 70 male patients with oligoasthenozoospermia， VC， and NCP who visited Ganzhou People's Hospital from January 2021 to January 2023 were selected， and divided into an experimental group and a control group by random number table method， with 35 cases in each group. The experimental group was treated with spermatic vein shunt surgery under a microscope， while the control group was treated with high ligation of the left spermatic vein under a microscope. The results of left renal vein ultrasound examination， semen quality parameters， left scrotal pain， and left VC severity between the two groups were compared. Result： After surgery， the diameter D1 of the compression segment in the experimental group was higher than that in the control group， while the flow velocity V1 of the compression segment was slower than that in the control group， the diameter D3 of the varicocele， and the diameter D2 of the dilated segment were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After surgery， sperm density and percentage of sperm moving forward in experimental group were higher compared to the control group， while the left scrotal pain score was lower than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After surgery， the severity of left VC in the experimental group was milder than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Microscopic spermatic vein shunt surgery can improve the left renal vein diameter and blood flow velocity， improve semen quality， and alleviate left scrotal pain in male patients with oligoasthenozoospermia type VC and NCP.

[Key words] Male Nutcracker Phenomenon Oligoasthenozoospermia Varicocele Retrograde spermatic vein to abdominal wall vein shunt Microscope

First-author's address： Department of Andrology， Ganzhou People's Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.13.010

胡桃夹综合征（NCP）多见于瘦高人群，以左侧胁腰部酸胀疼痛、蛋白尿、睾丸萎缩、慢性疲劳综合征、血尿等为主要表现，约5.5%患者可继发精索静脉曲张（VC）[1-2]。而VC会直接影响睾丸微循环，睾丸发育及其功能均会受到不良影响，可引起多种严重后果，如精液质量下降、阴囊潮湿、性功能下降等，是男性不育发生的常见因素之一[3-4]。以往临床对于VC并NCP患者多行显微镜下左侧精索静脉高位结扎术治疗，虽能改善患者病情，但精索静脉的代偿作用会丧失，且术中左肾静脉内的高压并不一定降低，甚至可能加重，术后VC易复发[5-6]。用显微镜下精索内静脉-腹壁下静脉逆行转流术（简称“精索静脉转流术”）可有效减少左肾静脉回流，降低左肾静脉压力，逐渐被应用于VC并NCP治疗。本研究分析显微镜下精索静脉转流术治疗男性少精弱精症型VC并NCP的临床效果，为临床手术制订提供参考，信息如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年1月—2023年1月就诊于赣州市人民医院的70例男性少弱精症VC并NCP患者，纳入标准：（1）符合文献[7]《中国男科疾病诊断治疗指南与专家共识》内相关诊断标准，其中少精子症精子密度<15×106/mL，且一次射出的精子数目<39×106/mL；弱精子症为精子密度≥15×106/mL

且前向动力<32％，前向动力+非前向运动精子<40％；超声检查显示仰卧位下左肾静脉扩张部近端内径相比于狭窄部内径宽>2倍；脊柱后伸20 min后，扩张部近端内径比狭窄部内径宽>4倍，甚至为NCP。（2）VC程度：Ⅱ或Ⅲ度；（3）近3个月内未服用药物；（4）神志清楚，无失语、智力障碍。排除标准：（1）曾有精神病史；（2）既往有消化道出血史；（3）合并严重心脑血管疾病；（4）凝血功能异常；（5）合并肾下垂、肾小球疾病、泌尿系肿瘤、感染等。按随机数字表法将其分为试验组和对照组，各35例。患者均签署知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

试验组运用显微镜下精索静脉转流术治疗：腰硬联合麻醉后取仰卧位，做一斜行切口于左侧内环口内上方，长约3 cm，置入显微镜。腹股沟管打开后，钝性分离出精索，提出精索（8号导管），在精索下寻找腹壁下静脉并实施游离，近心端夹闭、远心端结扎，提睾肌切开，打开精索外鞘膜、精索内筋膜，精索内静脉提起，小纱布垫于下方，观察动脉搏动情况，对动脉周围的精索静脉仔细游离、结扎。用1号丝线对睾丸动脉牵引，注意避免其损伤。显微镜下取多条内镜较粗的静脉，约游离出2 cm后，置于纱布上，观察静脉反流情况。血管吻合时，挑选反流最明显的静脉进行，近心端夹闭、远心端结扎。对腹壁下静脉和精索内静脉用9-0血管缝线吻合，显微镜下操作，松开夹闭近心端的血管夹，血管迅速充盈后对吻合口检查，若其存在渗漏可补针。将引流管置于吻合口旁，重建腹股沟管，止血彻底后将切口缝合，留置导尿管。对照组行显微镜下左侧精索静脉高位结扎治疗：腰硬联合麻醉后取仰卧位，在左下腹内环扣下方做一2～3 cm斜行切口，将覆盖的筋膜打开并显露精索，将精索用阑尾钳抓出，分离精索外静脉并给予结扎。显微镜下降精索筋膜打开，并从精索内静脉血管系统中分离出输精管及其血管，保护可见的淋巴管和睾丸动脉。在同一精索冠状平面对精索内静脉分离，并用5-0丝线结扎，关闭切口。

1.3 观察指标与评价标准

（1）左肾静脉彩超检查结果。对比两组术前、术后3个月时左肾静脉彩超相关指标，包含受压段内径D1、受压段流速V1、扩张段内径D2、扩张段流速V2、精索静脉曲张内径D3。（2）精液质量参数：用自慰法于术前、术后3个月后采集精液，置于37 ℃水域箱内，待完全液化后用徐州SPJ-1型圣普精子质量分析仪（圣普医疗设备技术有限公司）检测精子密度、向前运动精子百分率。采集前均禁欲2～7 d。（3）左侧阴囊疼痛情况。用视觉模拟评分法（VAS）评估，分值为0～10分，分值越高疼痛越重。（4）左侧VC严重程度。Valsalva试验可扪及曲张的精索静脉，触诊时阴囊无异常为Ⅰ度；触诊阴囊时，曲张的精索静脉可扪及为Ⅱ度；阴囊触诊时，可扪有明显增大的曲张静脉团，视诊可见曲张静脉团块存在于阴囊内为Ⅲ度。

1.4 统计学处理

数据用SPSS 22.0软件分析，计数资料以率（%）表示，用字2检验，等级资料使用秩和检验；用（x±s）表示计量资料，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料对比

试验组年龄22～34岁，平均（28.36±3.14）岁；病程6～36个月，平均（16.45±2.16）个月。对照组年龄25～35岁，平均（28.64±3.33）岁；病程5～38个月，平均（16.74±2.28）个月。两组病程、年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组左肾静脉彩超检查结果对比

术前，两组左肾静脉彩超检查各项参数对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，试验组受压段内径D1较对照组高，受压段流速V1慢于对照组，精索静脉曲张内径D3、扩张段内径D2均较对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组扩张段流速V2对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组精液质量参数、左侧阴囊疼痛情况对比

术前，两组精液质量各项参数对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，试验组精子密度、向前运动精子百分率均较对照组高，左侧阴囊疼痛评分较对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组左侧VC严重程度对比

术前，左侧VC严重程度组间对比，差异无统计学意义（P>0.05）；术后，试验组左侧VC严重程度较对照组轻，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

NCP是继发性VC发生的主要因素，机制是患者腹主动脉与肠系膜上动脉夹角变小，阻碍左肾静脉回流，静脉压力明显提高，阻碍了生殖静脉丛回流，进而导致患者出现左侧精索静脉扩张迂曲[8-9]。NCP继发的左侧VC存在起病早、程度重的特点，就诊时患者多呈Ⅱ度及以上，可造成睾丸局部高温，影响精子产生；5-羟色胺、前列腺素F2α等肾毒性物质反流，影响睾丸功能；阴囊缺氧，氧分压和代谢平衡被破坏，睾丸易受到损伤；血液流动受阻，生精功能受到损伤，直接影响患者生育功能，甚至破坏家庭和谐[10-12]。针对男性少精弱精症型VC并NCP患者，以往临床常使用显微镜下左侧精索静脉高位结扎术治疗，但术中并未解除左肾静脉反流情况，甚至可致精索静脉代偿作用丧失，左肾静脉压力进一步增加，可能诱发严重的NCP症状，甚至会引起积液质量改善不明显、VC复发等异常情况，影响男性生殖健康[13-15]。

本研究中，术后试验组受压段内径D1、精子密度、向前运动精子百分率均较对照组高，受压段流速V1慢于对照组，精索静脉曲张内径D3、扩张段内径D2均较对照组低，左侧阴囊疼痛评分较对照组低，左侧VC严重程度较对照组轻，两组扩张段流速V2对比，无明显差异，提示显微镜下精索静脉转流术可改善患者左肾静脉高压，提高精液质量，减轻左侧阴囊疼痛程度。显微镜下精索静脉转流术具有下述优点：（1）术中对腹壁下静脉近心端、精索内静脉实施端吻合，睾丸与精索内静脉之间的血液反流可被阻断，并能为左肾静脉破血液回流提供途径，明显减轻左肾充血状态[16-17]；（2）侧支循环回路的建立一定程度上可减小患者左肾静脉压力，且无须进入腹腔，安全、操作简单；（3）腹壁下静脉位置变异小，易于寻找，且接近于左侧精索静脉解剖层面，吻合角度小、难度小，术后患者不易发生血栓、管腔狭窄[18-19]；（4）术中对精索静脉结扎时，建立逆行的腹壁下静脉转流，防止肾上腺代谢产物反流对睾丸造成不良影响，改善左侧睾丸微循环，对睾丸生精功能恢复起到促进作用，改善精液质量，还能使左肾静脉压力降低，缓解NCP引起的血尿、疼痛等症状[20]。

综上所述，对男性少精弱精症型VC并NCP患者采用显微镜下精索静脉转流术治疗，可改善患者左肾静脉高压，提高精液质量，减轻左侧阴囊疼痛程度。

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（收稿日期：2023-11-06） （本文编辑：白雅茹）