关节置换术与PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折患者的效果比较

严晨 谢敏波 万永民 庄传记

【摘要】 目的：比较关节置换术与股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定治疗老年股骨粗隆间骨折（FIF）患者的效果。方法：纳入2020年1月—2022年12月景德镇市第二人民医院收治的82例老年FIF患者，随机将患者分为置换组与PFNA组，各41例。置换组实施关节置换术治疗，PFNA组实施PFNA治疗。比较两组手术相关指标（手术时间、术中失血量、术后下床活动时间）。比较术前、术后第7天两组患肢肿胀程度。比较两组术前、术后3个月生活自理能力[功能独立性评定量表（FIM）]、髋关节功能[Harris髋关节评分（HHS）]。比较两组术后3个月内并发症总发生率（切口感染、压疮、静脉血栓）。结果：PFNA组手术时间短于置换组，术中失血量少于置换组，术后下床活动时间显著晚于置换组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后第7天，两组患肢肿胀程度均显著轻于术前，且PFNA组较置换组轻，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后3个月，两组FIM评分、HHS均显著高于术前，相较于PFNA组，置换组均更高，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后3个月，两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：在老年FIF患者临床治疗中，PFNA内固定治疗手术时间短，且术中出血量少，术后肢体肿胀轻，而关节置换术治疗术后患者髋关节功能及生活自理能力恢复更好。

【关键词】 关节置换术 股骨近端防旋髓内钉内固定 老年股骨粗隆间骨折 功能独立性 髋关节功能

Comparison of Effect of Joint Replacement and PFNA Internal Fixation in the Treatment of Elderly Patients with Femoral Intertrochanteric Fractures/YAN Chen， XIE Minbo， WAN Yongmin， ZHUANG Chuanji. //Medical Innovation of China， 2024， 21（13）： 0-069

[Abstract] Objective： To compare the effect of joint replacement and proximal femoral nail antirotation （PFNA） internal fixation on elderly patients with femoral intertrochanteric fractures （FIF）. Method： A total of 82 elderly patients with FIF admitted to the Second People's Hospital of Jingdezhen from January 2020 to December 2022 were included， and randomly divided into replacement group and PFNA group， with 41 cases in each group. The replacement group was treated with joint replacement， and the PFNA group was given PFNA internal fixation. The surgery-related indicators （surgical time， intraoperative blood loss volume， postoperative off-bed activity time） were compared. Swelling degree of the affected limb before surgery and at 7 days after surgery were compared. Self-care ability [functional independence measure （FIM）] and hip function [Harris hip score （HHS）] before surgery and at 3 months after surgery and total incidence rate of complications （incision infection， pressure sores， venous thrombosis） within 3 months after surgery were compared between the two groups. Result： The surgery time of PFNA group was shorter than that of replacement group， and the intraoperative blood loss volume was less than that of replacement group， the postoperative off-bed activity time was significantly later than that in replacement group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The swelling degree of the affected limb in both groups at 7 days after surgery were significantly milder than those before surgery， and the swelling degree was milder in PFNA group than that in replacement group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 3 months after surgery， FIM score and HHS in both groups were significantly higher than those before surgery， and compared with PFNA group， FIM score and HHS in replacement group were higher， the differences were statistically significant （P<0.05）. Three months after surgery， there was no significant difference in the total incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： In the clinical treatment of elderly patients with FIF， PFNA has shorter surgical time， less intraoperative blood loss volume and milder swelling degree of the affected limb， but joint replacement has better recovery of hip function and self-care ability.

[Key words] Joint replacement Proximal femoral nail antirotation internal fixation Elderly femoral intertrochanteric fractures Functional independence Hip function

First-author's address： Department of Orthopaedics， the Second People's Hospital of Jingdezhen， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.13.015

股骨粗隆间骨折（FIF）为老年人群最常见的骨折类型，且随着近年来我国人口老龄化，FIF患者逐渐增多，老年患者通常存在其他基础疾病，导致FIF治疗难度增加，临床治疗方案选择对于患者术后早期下床、髋关节功能恢复至关重要[1-2]。股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定治疗、关节置换术为临床治疗FIF的两种主要方法，其中PFNA为内固定治疗，手术时间短、创口小、出血量少为其优势，但其内固定效果难以稳定，且患者髋关节功能恢复时间较长[3]。关节置换术则是通过植入人工关节，以人工关节代替原来损伤骨关节功能，具有术后可尽早下床负重活动等优势[4]。本次研究对比关节置换术与PFNA治疗老年FIF患者的临床应用效果，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2020年1月—2022年12月景德镇市第二人民医院收治的82例老年FIF患者。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）确诊为FIF[5]；（3）受伤至入院时间≤2 d。排除标准：（1）存在既往髋关节手术史；（2）本次骨折前存在髋关节疾病；（3）合并糖尿病、高血压、凝血功能障碍等无法耐受手术；（4）合并严重器质性疾病、感染性疾病等。随机将患者分为置换组与PFNA组，各41例。患者及家属均知情同意，并签署知情同意书。本次研究经景德镇市第二人民医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

PFNA组：麻醉后患者以平卧位，将其下肢置于下肢牵引床上，透视下闭合牵引复位骨折断端，以C臂机查看复位效果，确认复位效果满意后，消毒铺巾，从髂前上棘垂线与大粗隆近端延长线交点处实施切口，约3 cm，切开皮肤及组织，分离臀中肌至大粗隆定点后，闭合打入导针，透视观察其位置，确定位置良好，在近端扩髓并插入恰当直径、长度的髓内钉，在股骨外侧髓内钉支架引导下打入螺旋刀片导针，确认位置良好后置入螺旋刀片并固定，在髓内钉远端位置，置入交锁钉，拆除支架，安装尾帽，冲洗缝合放置引流管。

置换组：患者以侧卧位，取髋关节外侧切开皮肤，在近大粗隆处钝性分离臀大肌，将大腿内旋，暴露粗隆窝附近肌肉上下缘并切断，暴露关节囊并切开其后上部，调整患肢位置，暴露股骨颈和转子部位，实施股骨预截骨，取出股骨头并根据其选择合适假体，处理髋臼后将假体插入髓腔内，并解剖复位转子，固定后冲洗关节腔及切口，缝合留置引流管。

1.3 观察指标与评价标准

（1）手术相关指标比较：记录两组手术时间、术中失血量、术后下床活动时间。（2）患肢肿胀程度比较：术前、术后第7天评估两组患肢肿胀程度，Ⅰ度为皮肤稍微紧张，存在皮纹；Ⅱ度为皮肤紧张且无皮纹，表皮温度稍微升高；Ⅲ度为皮肤紧张发亮，无皮纹且表皮温度明显升高，存在张力性水疱[6]。（3）生活自理能力比较：以功能独立性评定量表（FIM）评估两组患者生活自理能力，包含运动（13项）、认知（5项），每项均为7级评分以1～7分评估，分数越高表示其生活自理能力越高[7]。（4）髋关节功能比较：以Harris髋关节评分（HHS）评估两组患者髋关节功能，包括疼痛44分、功能47分、关节活动度5分、畸形4分共4个方面，分数越高表示患者髋关节功能越好[8]。（5）并发症总发生率比较：记录两组术后3个月内切口感染、压疮、静脉血栓总发生率。

1.4 统计学处理

数据以SPSS 22.0计算，其中计量资料采用（x±s）形式呈现，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；而计数资料采用率（%）形式呈现，无序资料比较采用字2检验，有序资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

置换组中男21例，女20例；年龄60～78岁，平均（69.85±4.22）岁；Ttonzo-Evans骨折分型：Ⅲ型25例，Ⅳ型16例；骨折原因：跌倒20例，交通事故11例，坠落7例，其他3例。PFNA组中男19例，女22例；年龄61～80岁，平均（70.28±4.39）岁；Ttonzo-Evans骨折分型：Ⅲ型23例，Ⅳ型18例；骨折原因：跌倒23例，交通事故10例，坠落6例，其他2例。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术相关指标比较

PFNA组手术时间短于置换组，术中失血量少于置换组，术后下床活动时间显著晚于置换组（P<0.05），见表1。

2.3 两组患肢肿胀程度比较

术前，两组患肢肿胀程度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后第7天，相较于置换组，PFNA组患肢肿胀程度更轻（P<0.05）。见表2。

2.4 两组FIM评分比较

术前，两组FIM评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后3个月时，两组FIM评分显著均高于术前，相较于PFNA组，置换组均更高（P<0.05）。见表3。

2.5 两组HHS比较

术前，两组HHS比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3个月时，两组HHS均显著高于术前，相较于PFNA组，置换组均更高（P<0.05）。见表4。

2.6 两组并发症总发生率比较

术后3个月内，置换组并发症总发生率与PFNA组比较，差异无统计学意义（字2=0.945，P=0.331），见表5。

3 讨论

老年人骨质疏松，发生跌倒等事件时易导致FIF发生，FIF会影响患者髋关节功能及下肢活动，若治疗不当可能导致患者长期卧床，影响其生活自理能力，并增加压疮等并发症发生风险[9-10]。手术为临床治疗FIF患者的主要方法，但术式选择对于患者手术情况及术后髋关节功能恢复等具有重要意义，因此本研究对比不同术式在老年FIF患者治疗中的应用效果。

PFNA为内固定治疗方法，通过复位骨折处并置入髓内钉固定，促进其骨折部位愈合[11]。关节置换术是将可通过开放性手术置入人工假体代替骨折部位骨骼，有利于髋关节解剖结构恢复[12]。本次研究结果中，PFNA组手术时间短于置换组，术中失血量少于置换组；术后下床活动时间显著晚于置换组；术后第7天，两组患肢肿胀程度均显著低于术前，且相较于置换组，PFNA组更轻，提示相较于关节置换术，PFNA治疗的手术耗时更短，且术中失血量少，术后患肢肿胀度更轻，但术后下床活动时间晚。原因在于，PFNA内固定治疗为闭合复位，再实施创口置入髓内钉固定，因此无须暴露骨折端清理骨折处血肿，并能保留患者自身骨骼，减少对其骨骼、肌肉、神经、血管等组织的损伤，从而手术耗时及术中失血量少，术后患肢肿胀度低[13-14]。但老年FIF患者骨折通常骨折块较多，累及大小转子，股骨及关节等完整性可能遭到破坏，复位后转子间失去支撑力，髓内钉难以稳定固定，导致其骨折处可承重时间延长，进而延长其术后下床活动时间[15]。而关节置换术可通过开放切口暴露骨折端，处理骨折端骨骼、肌肉等组织，并截骨更换人工假体，手术创口大，且对其血管等组织损伤较大，因此会增加手术耗时及术中失血量，并导致其术后患肢肿胀度较高[15]。但人工关节假体和骨水泥进行固定，保持髋关节的生物力学稳定，进而促进老年FIF患者术后尽快恢复负重能力[16]。

手术治疗效果对于老年FIF患者术后髋关节功能影响较大，进而影响其生活自理能力[17]。本次研究结果中，术后3个月时，两组FIM评分、HHS均显著高于术前，相较于PFNA组，置换组均更高（P<0.05）。术后3个月内，置换组并发症总发生率与PFNA组比较，差异无统计学意义（P>0.02），说明相较于PFNA治疗，关节置换术治疗老年FIF患者可促进其术后髋关节和生活自理能力恢复，且手术安全性良好。原因在于，关节置换术可使用人工假体代替患者骨骼，保障其关节解剖结构完整性，且可有效避免碎骨固定效果不佳及血供不足导致骨折不愈合等情况发生，有效维持髋关节稳定性，并有利于术后老年FIF患者尽早进行下肢功能锻炼，因此关节置换术治疗老年FIF患者对于促进其髋关节功能和生活自理能力恢复效果优秀[18-19]。本次研究对比关节置换术与PFNA治疗老年FIF患者的临床效果，分析两种术式的优劣势，为临床治疗方案选择提供参考。但本研究样本量不足，且关节置换术入路存在多种方式，临床可进一步比较不同入路关节置换术的临床效果。

综上所述，临床治疗老年FIF患者具有多种方案，关节置换术具有患者术后髋关节功能及生活自理能力恢复效果更好的优势，PFNA具有手术耗时短、术中失血量少、术后患肢肿胀度轻的优势，临床可根据患者需求及骨折情况选择手术方案。

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（收稿日期：2023-09-13） （本文编辑：白雅茹）