NNN-链接护理模式联合双重任务训练对脑卒中患者的认知功能与护理结局的影响

黄远梅 巫国庆 陈陪能 黄雪娟 陈苗

【摘要】 目的：探究NNN-链接护理模式联合双重任务训练应用于脑卒中患者的效果。方法：选取2022年1—12月于第九〇九医院（厦门大学附属东南医院）就诊的脑卒中患者100例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各50例。对照组予以双重任务训练干预模式，观察组在对照组的基础上联合NNN-链接护理模式进行干预。观察两组口面部运动功能、认知功能、平衡功能、日常生活活动能力、吞咽功能改善效果及护理结局。结果：干预后，观察组北欧口腔颜面功能检查-筛查（NOT-S）评分明显低于对照组，简易智力状况检查（MMSE）、Berg平衡量表（BBS）及改良巴塞尔指数均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组总有效率（90.00%）显著高于对照组（74.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。随访结束后，观察组功能健康、健康知识与行为、生理健康、心理社会健康及家庭健康的护理结局评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：NNN-链接护理模式联合双重任务训练应用于脑卒中患者，可明显改善患者的口面部运动功能、认知功能及平衡功能，增强患者的日常生活活动能力，改善患者的吞咽功能和护理结局。

【关键词】 脑卒中 双重任务训练 NNN-链接护理模式 吞咽功能 护理结局

Effect of NNN-linked Nursing Model Combined with Dual Task Training on Cognitive Function and Nursing Outcome of Stroke Patients/HUANG Yuanmei， WU Guoqing， CHEN Peineng， HUANG Xuejuan， CHEN Miao. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： 0-077

[Abstract] Objective： To explore the effect of NNN-linked nursing model combined with dual task training on stroke patients. Method： A total of 100 stroke patients who were treated in the 909th Hospital （Dongnan Hospital of Xiamen University） from January to December 2022 were selected， and divided them into control group and observation group according to random number table method， with 50 cases in each group. The control group was given dual-task training intervention model， and the observation group was intervened with the NNN-linked nursing model on the basis of the control group. The improvement effect of orofacial motor function， cognitive function， balance function， activities of daily living， swallowing function and nursing outcomes of the two groups were observed. Result： After intervention， the nordic orofacial test-screening （NOT-S） score of the observation group was significantly lower than that of the control group， mini-mental state examination （MMSE）， Berg balance scale （BBS）， and modified Barthel index were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The effective rate in the observation group （90.00%） was significantly higher than that of the control group （74.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. After the follow-up， the nursing outcomes scores in terms of functional health， health knowledge and behavior， physiological health， psychological and social health， and family health of patients in the observation group were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： NNN-linked nursing model combined with dual-task training applied to stroke patients can significantly improve the orofacial motor function， cognitive function and balance function of patients， enhance the activities of daily life of patients， improve swallowing function and nursing outcomes of patients.

[Key words] Stroke Dual task training NNN-linked nursing model Swallowing function Nursing outcomes

First-author's address： Department of Neurology， the 909th Hospital （Dongnan Hospital of Xiamen University）， Zhangzhou 363000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.018

脑卒中具有发病急、病情危笃、致死率和致残率高等突出特点，是各医院急诊及外科常见的危重病症，其致死率高居全球致死疾病中的第二位，严重威胁人们的生命安全，其即使存活下来的患者中，也有很大一部分患者存在着轻重不一的后遗症，如吞咽障碍、认知功能受损、运动功能障碍等[1]。目前，脑卒中后吞咽障碍、运动功能障碍、认知功能受损等后遗症的康复依然是临床所面临的难点[2]。常规的康复训练已经无法满足脑卒中所导致后遗症的复杂病情和顽固病症，无法有效改善患者的预后，促进患者的康复[3]。双重任务训练是近年来脑卒中康复治疗的常用训练方案，常被用于脑卒中后认知功能、平衡功能、吞咽功能等方面的康复训练中，虽然取得了一定的康复效果，但是由于对患者病情把握程度、具体的干预措施实施情况等方面均受到医护人员个体化差异的影响，导致部分患者吞咽功能的恢复情况和依对于护理结局的改善效果依然不够理想[4]。NNN-链接是指将护理诊断、护理措施、护理结局三者进行统一分类，形成一个完整、统一的理论框架，从而将护理诊断、护理措施及护理结局规范化、标准化[5]。目前，该护理模式常用于慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心脏病等疾病中，极大地提升了护理质量，但是目前在脑卒中患者中的应用较少。本研究旨在探究NNN-链接护理模式联合双重任务训练应用于脑卒中患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1—12月于第九〇九医院（厦门大学附属东南医院）就诊的脑卒中患者100例，纳入标准：（1）年龄18～75岁；（2）符合中华医学会所制定的文献[6]《中西医结合脑卒中循证实践指南（2019）》中脑卒中的相关诊断标准，并经影像学检查和临床症状确认；（3）洼田饮水试验分级为2级及以上，且经影像学检查确认存在吞咽障碍情况；（4）简易智力状况检查（mini-mental state examination，MMSE）评分为21分及以上；（5）Berg平衡量表（BBS）评分在20分以上。排除标准：（1）存在意识障碍、生命体征波动较大；（2）合并其他运动系统、平衡系统相关疾病；（3）合并导致吞咽功能障碍的相关疾病；（4）合并重要脏器功能障碍，无法配合研究；（5）有脑部疾病或手术病史。脱落标准：（1）干预过程中出现严重不适或无法配合完成相关干预措施；（2）随访过程中失去联系；（3）主动要求退出研究。按照随机数字表法分为对照组和观察组，各50例。患者和其家属签署的知情同意书。本研究已获得本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 在脑卒中常规干预措施的基础上予以双重任务训练。常规干预措施：（1）由医护人员对患者及其家属进行疾病相关知识、干预期间及出院后的相关注意事项、服药及饮食指导等方面的宣讲；（2）及时提醒患者进行相关的治疗；（3）指导并协助患者定时定量的完成常规康复训练，包括摄食训练、冷刺激训练、颈部放松训练等。双重任务训练：（1）吸吮训练。将磨牙棒置于上颚与舌头之间，让患者以舌头将磨牙棒包裹，并反复进行吸吮。（2）图片识别训练：将家庭合照、鲜艳的蔬菜叶子、新鲜水果等图片让患者自行观看2 min后收回，等5 min后，让患者对之前所看照片中的人物名字、蔬菜和水果名称进行回忆。（3）斯特鲁普抗干扰训练：准备3种卡片，各48张，第一种为颜色和字一致，第二种为颜色和字存在矛盾关系，第三种为颜色和字没有任何关系，将卡片打乱后，让患者说出字的颜色或念出卡片上的字，根据患者情况，逐渐增加任务难度。以上训练每项每次训练时间为10 min，每天训练2次，连续干预1个月。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上联合NNN-链接护理模式进行干预。NNN-链接护理模式：（1）确定护理诊断、护理结局的依据。护理诊断、护理措施、护理结局及NNN-链接主要将文献[7]《护理诊断手册》、文献[8]《护理结局分类》及文献[9]《护理诊断、结局与措施》中的相关内容作为参考，并制订出标准化的护理措施，包括定期吞咽治疗、肌肉放松训练、饮食指导、心理护理等。（2）干预措施的实施。①组建护理团队。由护士长、专科护士、病房护士（责任护士）组成护理团队，并同统一行为期1个月的培训，培训内容主要包括NNN-链接方案的相关知识、NNN-链接方案的应用流程、NNN-链接方案的实施步骤等，培训后经考核合格后，方可进入实施小组。②干预前评估：患者在办理住院当天，由病房护士对患者的吞咽受损情况进行评估，并根据吞咽受损评估结果所链接的结局指标，评估患者的健康状态。③根据患者的吞咽状态结局，选择和制订对应的护理措施，并定期进行床旁干预，每次干预时间为20～30 min。④患者符合出院标准后，在出院前1 d，对患者的各项情况再次进行评估。⑤由专科护士及责任护士在患者出院期间进行定期随访，并对患者的情况进行详细评估，随访3个月。

1.3 观察指标与评价标准

观察两组干预前后的口面部运动功能、认知功能、平衡功能、日常生活活动能力、吞咽功能改善效果及随访后的护理结局。（1）口面部运动功能通过北欧口腔颜面功能检查-筛查（NOT-S）进行评估，分为面试和检查，其中面试包括呼吸、咀嚼和吞咽、口面部习惯、感觉功能等，检查包括语言、面部表情、鼻呼吸功能、口周运动功能等6个方面。总分值为0～12分，分值越高，表示口面部运动功能越差[10]。（2）认知功能通过MMSE进行评估，分值为0～30分，分值越高表示认知功能越好[11]。（3）平衡功能通过BBS进行评估，分值为0～56分，分值越高表示患者的平衡功能越好[12]。（4）日常生活活动能力通过改良巴塞尔指数（MBI）进行评估，分值为0～100分，分值越高表示日常生活能力越强[13]。（5）吞咽功能改善情况共分为四级。临床治愈：洼田饮水试验分级为1级，吞咽障碍相关症状消失；显效：洼田饮水试验分级提高2个级别，吞咽障碍相关症状明显改善；有效：洼田饮水试验分级提高1个级别，吞咽障碍相关症状有所改善；无效：洼田饮水试验分级情况及吞咽障碍相关症状均无明显变化[14]。总有效率=（临床治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。（6）护理结局参考文献[8]《护理结局分类》（第3版）中的相关标准，主要包括功能健康、健康知识与行为、生理健康、心理社会健康及家庭健康五个方面，每项分值为0～10分，分值越高，表示相应的护理结局越好。

1.4 统计学处理

本次研究所涉及数据均通过SPSS 24.0版本的统计学软件进行分析。计数资料以%表示，并通过字2检验进行验证；计量资料以（x±s）表示，其中组内比较通过配对样本t检验进行验证，组间比较通过独立样本t检验进行验证。当P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组各项功能情况比较

干预前，两组NOT-S、MMSE、BBS及MBI评分相比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组NOT-S评分明显低于对照组，MMSE、BBS及MBI评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组吞咽功能改善情况比较

干预后，观察组的总有效率（90.00%）显著高于对照组（74.00%），差异有统计学意义（字2=4.336，P=0.037），见表3。

2.4 两组护理结局比较

随访结束后，观察组功能健康、健康知识与行为、生理健康、心理社会健康及家庭健康的护理结局评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍在脑卒中后遗症中最为常见，其发生率在50%以上，且常常导致营养不良、吸入性肺炎等并发症的发生，不光影响脑卒中的康复进程，也极大地增加了脑卒中患者的病死率。目前，该病缺乏统一、明确的康复方案。双重任务训练是目前临床在脑卒中的康复治疗中较为常用的康复训练方案，而NNN-链接是美国护理学会所推荐的应用最为广泛的护理语言之一，可极大地规范护理措施、护理程序等，将护理程序和措施标准化，从而提升护理效果，改善患者的护理结局。

3.1 对各项功能情况的影响

脑卒中往往会造成患者的平衡功能、认知功能及口面部运动功能出现轻重不一的障碍情况，从而影响患者的日常生活活动能力。研究显示：干预后，观察组NOT-S评分明显低于对照（P<0.05）；MMSE、BBS及MBI评分均明显高于对照组（P<0.05）。这说明NNN-链接护理模式联合双重任务训练可明显改善脑卒中患者的认知功能、平衡功能及口面部运动功能，提升患者日常生活的活动能力。其原因可能是：（1）双重任务训练中，图片识别训练和斯特鲁普抗干扰训练均为针对患者认知功能的训练，涉及患者的记忆、注意力、决策等多个方面，通过让患者将注意力分配给两个任务，极大地增强了患者大脑中神经的可塑性，从而改善患者的认知功能和平衡功能[15]；（2）而其中的吸吮训练，通过吸吮动作，可调动患者的唇肌群、颊肌、舌肌、咽喉肌等，从而对患者口面部的肌肉形成有效锻炼，从而改善口面的运动功能[16]；（3）NNN-链接护理模式中的护理诊断是对患者病情的精准判断，同时将护理诊断和护理措施以链接的形式进行明确的对应，从而保证护理措施的针对性、准确性和标准化，这也是实现护理效果的前提[17]。

3.2 对吞咽功能改善情况的影响

研究结果显示，干预后，观察组的总有效率（90.00%）显著高于对照组（74.00%）（P<0.05）。这说明NNN-链接护理模式联合双重任务训练可明显改善脑卒中患者的吞咽功能情况。其原因可能是：（1）NNN-链接护理模式不仅组建了更具针对性和专业性的护理团队，同时也对相关的医护人员进行了更为规范、更加广泛的培训，从而保证了医护人员专业知识和技能的掌握程度，同时也确保了正确的护理措施可以精准的实施[18]；（2）通过链接的方式将护理诊断、护理措施相结合，这可以极大地避免因医护人员个体化差异而导致的护理效果的差异，将护理流程标准化和规范化；（3）该护理模式强调对患者在各个阶段情况的详细评估，并根据评估结果，依据相应结果-措施的链接，实时地对护理措施进行调整，从而实现针对性、个性化的治疗，提升护理效果，改善患者的吞咽功能。

3.3 对护理结局的影响

研究结果表示，显示随访结束后，观察组功能健康、健康知识与行为、生理健康、心理社会健康及家庭健康的护理结局评分均明显高于对照组（P<0.05）。这说明NNN-链接护理模式联合双重任务训练可明显改善脑卒中患者的生理、心理、家庭等多方面的护理结局。其原因可能是：NNN-链接护理模式在患者入院时、治疗期间及出院后均定期对患者各方面的情况进行收集和评估，其中既包括患者的病情，也包括患者心理、家庭等方面，从而可以及时的根据患者的情况进行针对性的干预[19]。

综上所述，NNN-链接护理模式联合双重任务训练应用于脑卒中患者中的效果显著，可明显改善患者吞咽、认知、平衡等方面的功能障碍情况，改善患者的护理结局。

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（收稿日期：2023-09-28） （本文编辑：白雅茹）