探析实现数字化医疗保险档案管理的策略

侯春霞

摘 要：为解决数字化医疗保险档案管理中存在的问题，文章以我国医疗保险档案管理为例，对推进数字化医疗保险档案管理的策略展开研究，提出建立统一的数据标准、构建安全可靠的数据库和应用系统、加强医疗数据解析应用、提升数字化服务技能、完善法规政策等解决措施，以期为我国医疗保险数字化转型提供参考。

关键词：数字化；医疗保险；档案管理；数据标准；数字能力建设

中图分类号：G271；R197.1 文献标识码：A

随着信息技术在医疗保障领域的广泛应用，大量电子病历、医保结算以及公卫监测等数字化医疗档案快速积累。如何建立高效、规范的数字档案管理体系，保障数据安全与质量，并推进档案资源深度挖掘是摆在医疗保障决策部门面前的重大课题。

一、数字化医疗保险档案管理的内容

1.建立数字化档案采集制度

首先，数字化医疗保险档案采集制度的建立，需要制定统一的数字化采集标准，明确数字化档案的基本要素和技术规范，包括文本、图片、视频以及音频等多种格式，确保采集的档案能够真实地反映医疗保险工作的内容。其次，要建立档案采集的业务流程和岗位职责。各相关部门和岗位人员必须依照标准化流程开展数字化档案的采集工作，如医保核算、执业管理、服务监督等部门负责本部门业务档案的数字化采集。各级医保机构也要建立本单位的数字化档案采集制度。最后，要选择适用的数字化采集系统和设备设施，以方便融合业务工作流程，并对采集质量实行监督检查，建立数据质量报告，确保数字化采集的规范和有效。

2.构建数字化档案存储体系

构建数字化医疗保险档案存储体系，最关键的是要规划建设集中的医疗保险数字档案库，采用云存储和大数据技术，具有足够的存储空间，能够安全保存不同格式的数字化档案，并可按业务类别、地域类别以及时间维度等建立档案目录，对档案资源实行统一集中管理。同时，要通过权限分级和加密技术保证档案库的信息安全，设置完善的备份机制和容灾机制，防止数据损坏和丢失。存储体系还要实行统一的数字档案规范，对档案的命名、组织、元数据标注等实现标准化，便于档案的管理和利用。此外，还应建立数字档案全生命周期管理机制，对档案的采集、鉴定、整理、存储、利用以及共享等各个环节实行标准化操作，形成档案的动态管理。

3.建立数字化档案利用和共享机制

为实现数字化医疗保险档案的高效利用与共享，需要建立统一的数字档案共享服务平台作为档案信息公共服务的支撑体系。平台应开放包括医保目录、医保定点、医保收费、医保结算、医保异地就医等各类医疗保险数字档案的查询、统计与分析服务，通过标准接口对外提供业务系统调用。同时，制定数据安全保护和使用规范，实行数据分类和分级管理，合理控制档案共享的范围、对象和方式，保证在开放共享基础上安全地利用档案。此外，还可以开发医保数据分析应用系统，基于数字档案库和大数据技术，实现医保目录动态管理、医院规范化诊疗监测、医保服务效能评估等应用，不断拓展档案利用的领域。只有建立高效的数字档案共享服务体系，使医疗保障和公共卫生等多个部门、不同层面的用户能够安全、便捷地利用档案，数字化医疗保险档案的管理才能发挥最大价值。

4.加强数字化档案监管

首先，制定数字档案全生命周期监管制度，明确监管的对象、内容以及责任主体，重点监管数字档案的采集、组织、存储以及服务等环节的规范化操作。其次，建立定期跟踪评估机制，开展数字档案管理满意度测评、档案服务效能评估、数据质量评审等，优化归档工作。同时，搭建统一的数字档案管理与监督平台，实现对数字档案的实时监控，一旦发现问题可以快速响应和处理。最后，健全监督考核机制，将医疗保险数字档案管理情况作为考核医保机构和管理人员的重要指标，并将监管结果与奖惩挂钩。

二、数字化医疗保险档案管理面临的挑战

1.大量旧档案的数字化处理难度大

目前，医疗保险部门积累了海量的纸质档案和影像档案，时间跨度长，格式复杂，存在大量历史遗留档案，需要开展规模庞大的档案数字化改造。然而，由于过去档案管理意识淡薄，档案目录记录不全面、不准确，档案整理零散，对档案实施分类和编目非常困难。此外，部分陈旧档案载体损坏严重，数字化采集质量难以保证。在档案数字化转换过程中，如何制定切实可行的转化方案、优化工作流程、提高数字化效率、控制数字化成本、解决档案定性和清理难题是摆在档案管理部门面前的一道难题。

2.长期保存数字档案的成本较高

随着电子医保、异地就医等业务数据快速增长，数字档案占用存储量巨大。仅靠初期建设投入难以满足需求，数据中心的维护升级、容灾备份都需要每年投入巨额经费。同时，数字档案迁移转版也需要专门的技术支持，否则会面临数据丢失和系统故障的风险。此外，还需投入安全防护、安全审计以及访问控制等相关成本。如果不能建立数字档案的可持续运营机制，仅依靠一次性投入和有限的预算支持，医疗保险数字档案的安全存储很难得到长久保障。

3.档案工作人员对新技术适应性差

数字化医疗保险档案管理对档案管理人员的综合素质提出更高要求。现有档案管理人员长期从事传统纸质档案管理工作，适应性差是阻碍数字化进程的重要因素之一。一方面，数字化技术日新月异，云计算、大数据以及人工智能等新技术不断应用于档案管理，而在岗档案管理人员对新技术认知不足，学习和接受能力欠佳，操作技能跟不上数字化转型步伐；另一方面，数字环境下的知识体系和管理模式已经发生深刻变化，如元数据理论、全生命周期管理、数字版权管理等，档案人员对新理念接受与运用仍处于起步阶段。此外，数字化还改变了工作方式，要求更强的主动性和持续学习能力，而传统工作惯性和被动状况难以短时间转变。实践中不乏档案管理系统建成后闲置，导致数据质量无法有效控制的情况。

三、推进数字化医疗保险档案管理的策略

1.建立统一的数字化医疗档案数据标准

首先，需要构建完整的医疗保障数据标准体系。从国家层面制定基础性数据标准，明确数据格式、数据元素、代码集以及接口规范等基本要求，保证医疗保障数据的标准化采集和传输。各省市可在国家标准基础上扩展地方性标准，但要与国家标准保持一致。标准制定还要充分考虑未来技术演进，具有前瞻性和扩展性。

其次，建立数字档案分类与编码标准。按照业务功能对数字档案目录和子目录实行规范化分类，采用统一、规范的编码规则标识档案类别属性，明确归档要求。分类与编码标准要贯穿数字档案全生命周期，便于实施标准化管理。

再次，形成医疗保障数据和数字档案的统一元数据标准。对核心数据元素提供清晰、统一的语义描述，明确数据之间的关系，并规定数字档案名称、作者、日期以及格式等要素的表示方法，以实现对档案的准确识别和管理。然后，建立数字档案质量标准，在档案生命周期的每个环节设置质量指标、评价方法，保证采集、转换、存储的数字档案真实性、完整性和可用性。

最后，制定开放共享标准。在安全保密的前提下，设定数字档案的授权分级制度、元数据共享接口，拓展医疗保障数据的应用场景。

2.构建安全可靠的医疗保险数据库和应用系统

第一，医疗保险数字档案库要采用云架构，具备充足的存储容量，并建立多级存储体系，对热点数据和非活跃数据实行分层存储。还需使用加密技术保证数据安全，建立完善的数据库备份机制、容灾机制和数据恢复机制，防止数据损坏或丢失。此外，要实行数据及服务集中化，限制终端数据存储，避免安全隐患。

第二，建立统一的医疗保险数据应用服务平台，实现数据的集中化管理和资源化调度，为各类管理与服务系统提供权威可靠的数据支撑。平台要开发常见的数据服务功能，如数据查询、分析以及报表等，并提供标准化数据接口服务，方便其他应用系统有序调用。

第三，应用系统建设要遵循安全可靠的原则，实行安全设计和代码安全审查，严防存在系统漏洞或后门。建立用户权限访问控制机制，实施业务审计与监控，防止越权访问和非法操作。同时，要求应用系统具备遗憾容错能力和容灾恢复机制，防止出现单点故障。

第四，完善数据安全管理制度。采取防病毒、访问控制、网络隔离等综合防护措施，对系统软硬件定期检查和评估，杜绝安全隐患。

3.加强医疗数据解析应用和智能分析

数字化医疗保险档案管理的终极目标在于深度挖掘数据价值，必须加强医疗数据解析应用和智能分析。

构建医疗保险大数据平台，支持多结构化数据的汇聚处理。通过ETL、数据清洗、语义解析技术实现海量医疗数据的转换和加载。规范病历文本、医学影像等非结构化数据解析，使用自然语言处理、图像识别等手段提取结构化诊疗信息，并将多源异构医疗数据打通复用，建立可扩展的模型库。

运用大数据与AI技术，实现医疗数据精准分析服务。以病案首页和结构化治疗过程数据为依托，结合临床路径知识库，应用规则引擎推断医疗服务过程优化策略。运用机器学习算法开展医保目录动态管理、医院规范化诊疗监测、药品不合理使用监测以及医保资源配置评估等，实现医保领域智能决策。

开发大数据驱动的医保智慧应用系统。例如，医疗异常案例精准识别、结构化病历质量评价、个性化用药风险预警等系统。建立数据开放共享机制，创建异构系统间互联互通新模式，形成以数据和模型驱动的新型医保智慧应用生态圈。

医疗数据具有多样性、复杂性特点，通过现代信息技术手段实现对海量医疗数据的集约化管理、精准分析与智能应用是数字化医疗保险档案管理赋能医疗保障业务、促进卫生事业发展的必由之路。构建医疗数据驱动型数字平台，可以有效利用数字档案资源、提高工作效率、控制系统风险。

4.提高医务人员和公众的数字化技能

医院信息员和医务人员是数字化医疗服务的第一线实践者，其信息化技能直接影响服务质量和效率。通过继续教育和相关培训，助力医务人员提高电子病历系统、医保结算系统、医学影像系统等信息系统使用能力，并开展业务流程再造和IT应用创新培训，推进信息化与业务深度融合。此外，还要加强医务人员数字服务软实力提升，如网上沟通、个性化服务等，帮助其适应和引领数字化医疗服务模式变革。

面向特定公众群体开展个性化数字服务指导，如开展老年人微信医保账户申办服务，指导残障人士手机端医保结算服务使用，提高其数字医保参与感和便捷体验。还可以建立在线互助社区，组织公众互助交流数字医保服务应用心得，形成以用户为中心的服务生态。

同时，要加强新型信息技术在数字医保领域的宣传推广。采用新媒体矩阵传播模式，通过微信、抖音等平台传播相关科普知识，增强公众数字化医疗保险意识及技能，激发公众学习和使用数字医保服务应用的内生动力。

推动医务人员和公众数字能力建设，对于实现以人为本、高效便捷的数字化医疗保险服务至关重要，也是评估数字化医疗服务效果的关键指标。

5.完善法规政策，保障数字化医疗档案应用

首先，制定符合技术发展的数字档案法规。适度修改管理条例和办法，统一规范各类数字化医疗档案的要求与责任，明确国家、部门、机构、企业乃至公民个人的角色定位与责任清单，健全政策体系，发挥导向作用。同时，还要建立法规动态更新机制，以适应技术与业务创新发展需要，以保障数字档案管理有章可循。

其次，支持数字档案在医疗等公共服务中的开放应用。制定医疗保障数据安全和分级共享规范，在基本权益保护的前提下，促进跨部门、跨区域的数字档案资源共享。利用数字档案加强公共决策制定、风险监测预警、群体健康动态分析等。强化以人民为中心的理念，广泛开放数据，惠及更多的参保人。

再次，健全标准与技术规范体系。由国家层面主导，制定医疗档案数据标准、技术接口规范、安全审查方法规程等，行业机构组织具体化实施，保证操作的规范一致与系统的兼容互联是支撑数字化档案应用的基础。完善的标准可以降低信息孤岛，提质增效。

最后，建立目标考核与激励约束机制。将数字档案应用成效与相关机构和部门的目标考核挂钩，并建立关键性绩效指标和评价体系，将强化应用落地，推动数字档案从规模建设向深度应用转型发展。

四、结语

通过分析数字化医疗保险档案管理的内容和面临的挑战，提出了建立统一数据标准、构建安全系统、加强智能分析、提升数字化服务技能以及完善相关法规政策等推进策略，以期为我国医疗保障数字化转型提供参考。未来，应继续深入探索医疗大数据的标准化和安全开放应用，以推动医疗保障数字生态建设。

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作者单位：郓城县医疗保障局