不同介入治疗时间胸主动脉腔内修复术用于Stanford B型主动脉夹层的疗效及安全性对比

朱双雄

【摘要】目的 分析不同介入治疗时间胸主动脉腔内修复术（TEVAR）用于Stanford B型主动脉夹层（TBAD）的疗效和安全性，为临床提供参考。方法 回顾性分析2018年10月至2022年12月天水市第一人民医院收治的120例TBAD患者的临床资料，根据患者发病时间分为急性期组（90例，<14 d）和非急性期组（30例，≥14 d）。比较两组患者临床相关指标、并发症发生情况、假腔血栓形成情况、主动脉重塑情况和预后情况。结果 急性期组患者平均治疗时间、住院时间均短于非急性期组（均P<0.05）。两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。急性期组患者假腔血栓形成情况优于非急性期组（P<0.05）。术后3个月，两组患者真腔/主动脉直径比值高于术前，假腔/主动脉直径比值低于术前，且急性期组真腔/主动脉直径比值高于非急性期组，假腔/主动脉直径比值低于非急性期组（均P<0.05）。两组患者死亡率和再次手术率比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论 急性期TBAD患者行TEVAR介入治疗的平均治疗时间、住院时间均较短，主动脉重塑效果好，安全性理想。

【关键词】Stanford B 型主动脉夹层；胸主动脉腔内修复术；介入时间；主动脉重塑；疗效；安全性

【中图分类号】R543.1 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2024.09.0087.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.09.029

主动脉夹层（aortic dissection，AD）主要表现为胸背部剧烈疼痛、濒死感和大汗淋漓等，具有起病急、死亡率高等特点，临床根据Stanford分型分为A、B两种类型，Stanford B型AD（type B aortic dissection，TBAD）的发病率虽较A型低，但该类型更为复杂，预后更差，且复发率也较高，患者5年生存率较低[1]。目前胸主动脉腔内修复术（TEVAR）是治疗TBAD患者的首选方案，但有研究发现，对于TBAD患者，过早行TEVAR会发生逆行性夹层，可能会加重病情和影响预后[2]。有文献也报道，部分患者手术时机与预后关系紧密[3]。目前，临床上对于急性期和非急性期TBAD患者的介入治疗时机尚存争议。基于此，本研究分析急性期和非急性期患者行TEVAR介入治疗的效果和安全性，以探讨最佳介入治疗时机，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年10月至2022年12月天水市第一人民医院收治的120例TBAD患者的临床资料，根据患者发病时间分为急性期组（90例，<14 d）和非急性期组（30例，≥14 d）。急性期组患者中男性68例，女性22例；年龄38～70岁，平均年龄（54.79±11.53）岁；吸烟史45例；合并症：高血压69例，高血脂25例，冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）8例；术前血肌酐87～150 μmol/L，平均术前血肌酐（108.94±21.78）μmol/L。非急性期组患者中男性25例，女性5例；年龄35～69岁，平均年龄（54.23±11.07）岁；吸烟史13例；合并症：高血压21例，高血脂10例，冠心病4例；术前血肌酐88～154 μmol/L，平均术前血肌酐（107.22±22.31）μmol/L。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），组间具有可比性。本研究经天水市第一人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：⑴符合TBAD的诊断标准[4]，未接受过手术治疗；⑵近端破口未累及左颈动脉；⑶符合TEVAR介入治疗指征[5]。排除标准：⑴近端逆向撕裂，转为Stanford A型AD者；⑵创伤性胸AD者；⑶进展为胸腹主动脉瘤者；⑷医源性AD者；⑸需开槽、开窗技术等复杂手术者。

1.2 手术方法 所有患者入院后行主动脉CT血管造影（CTA）检查，明确破口位置和解剖形态，常规消毒、铺巾，均在局部麻醉下行TEVAR，患者取平卧位，纵形切开腹股沟，直视下行股动脉穿刺，股动脉置入血管鞘（泰尔茂株式会社，型号：RS*A60K10SQ），造影测量真腔直径，支架放大率为0～20%；以动脉鞘导入输送系统，选择支架，释放时保持收缩压为80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），若支架与脉壁贴合不良，则采用球囊扩张使其紧密贴合。术后以门诊或电话的方式随访1年，期间于术后1、3、6和12个月时复查CTA。

1.3 观察指标 ⑴比较两组患者临床相关指标。临床相关指标包括平均治疗时间和住院时间（腔内修复治疗成功，血压和心率控制理想，无其他并发症即可出院）。⑵比较两组患者并发症与假腔血栓形成情况。并发症包括内漏、截瘫和逆行性AD，并发症总发生率=（各项并发症发生例数之和/总例数）×100%。假腔血栓形成分为血栓完全吸收和血栓部分形成（术后随访时进行CTA，CTA提示假腔消失即为血栓完全吸收；血流和血栓同时存在即为部分血栓形成）。血栓完全吸收率=血栓完全吸收例数/总例数×100%。⑶比较两组患者主动脉重塑情况。获取两组患者术前和术后3个月主动脉CTA资料，利用软件测量最大真腔直径、最大假腔直径，并计算真腔/主动脉直径比值、假腔/主动脉直径比值，每个参数重复测量3次，取平均值。⑷比较两组患者预后情况。记录两组患者随访期间的预后情况。死亡率=死亡例数/总例数×100%。再次手术率=再次手术例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件处理数据。计量资料以（x）表示，采用t检验；计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床相关指标比较 与非急性期组比较，急性期组患者平均治疗时间、住院时间均更短，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

2.2 两组患者并发症和假腔血栓形成情况比较 两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；与非急性期组比较，急性期组患者假腔血栓形成情况更优，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者主动脉重塑情况比较 术前，两组患者主动脉重塑情况比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；术后3个月，两组患者真腔/主动脉直径比值高于术前，假腔/主动脉直径比值低于术前，且与非急性期组比较，急性期组患者真腔/主动脉直径比值更高，假腔/主动脉直径比值更低，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

2.4 两组患者预后情况比较 两组患者死亡率和再次手术率比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表4。

3 讨论

AD患者典型表现为主动脉管腔产生双腔样改变，包括真腔和假腔，TBAD患者会伴有肾、脑缺血症状，同时也易发生截瘫、脑梗死等后遗症，致残率较高[6]。TEVAR被认为是治疗TBAD患者的主要手段，可减少假腔压力值，改善真腔血供情况，但不同期AD患者介入治疗效果存在差异性[7]。现阶段对AD分期并无公认标准，且对急性期、非急性期AD的适应证尚存争议。故本研究分析急性期和非急性期TBAD患者行TEVAR的疗效，以期为最佳介入时机提供数据支持。

本研究结果显示，急性期组患者平均治疗时间、住院时间均短于非急性期组，这是因为急性期患者发病时间较短，治疗效果理想，故而缩短了住院时间。同时TEVAR治疗后假腔情况可作为疗效判定指标之一，本研究结果显示，急性期组患者假腔血栓形成情况优于非急性期组，这说明在急性期行TEVAR介入治疗效果更好，可能是因为非急性期组患者长期未进行有效治疗，进入假腔的血液较多，治疗后血栓形成多，同时血栓存在时间过长会发生纤维化，故而早期行TEVAR介入能够使假腔和血栓快速消失[8-9]。本研究结果显示，术后3个月，两组患者真腔/主动脉直径比值高于术前，假腔/主动脉直径比值低于术前，且急性期组真腔/主动脉直径比值高于非急性期组，假腔/主动脉直径比值低于非急性期组，这说明早期行TEVAR治疗利于主动脉重塑，提高治疗效果。分析原因为，TBAD患者慢性期破口较多，假腔也成为固定性，内膜瘢痕形成，主动脉可塑性降低，因此，行TEVAR介入治疗效果不佳。但有研究显示，尽管TBAD早期干预的主动脉重塑效果良好，但并不推荐在急性期进行介入治疗[10]。本研究结果显示，两组患者死亡率和再次手术率比较，差异不明显，这说明急性期介入治疗并未增加治疗风险。但急性期患者内漏、截瘫、逆行性AD发生率略微高于非急性期组，这或许是因为急性期患者动脉处于炎症反应阶段，水肿会导致支架与脉壁贴合不良，且介入操作引起血管损伤，导致术后并发症发生率增加。所以需要尽量避免术前、术后各种不良因素，以减少术后并发症发生率。

本研究结果还显示，两组患者的死亡率和再次手术率比较，差异无统计学意义，说明两组患者预后均良好。分析原因为AD发病后3个月内接受TEVAR治疗的主动脉重塑效果良好，而有研究显示，急性期患者存在血流动力学不稳定，夹层延伸，裂口随时会发生变化，此时行TEVAR治疗会增加病死率[11]。但也有研究显示，慢性期患者发生再次手术风险较高，该阶段患者内膜顺应性差，可能会使假腔中血栓不完全形成，更有可能造成血管破裂[12]。这可能是两组患者预后情况无差异的原因，后续研究或可将非急性期再进行详细分组探究，有利于最佳介入治疗时机的判断。

综上所述，急性期TBAD患者行TEVAR介入治疗的假腔血栓完全吸收率高，平均治疗时间、住院时间均较短，主动脉重塑效果好，安全性理想。

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