提升住院处窗口服务质量优化患者医保报销流程的意义和作用

王萍 白文华

摘 要：公立医院作为公益性事业单位，承担着保障人民群众医疗安全、维护健康公平、增强医疗普惠性等公益性责任。提高医疗服务质量是现阶段医药卫生行业改革与时代发展所赋予的责任与使命。医院窗口服务是医院改善服务的重点之一，为贯彻落实“患者利益放在最高位置、把方便让给患者、把温馨留给患者”的理念，医院提出了一系列措施，努力提升窗口服务质量与患者获得感，力求为患者提供优质高效的窗口结算服务。医院住院处的收费管理一直以来都是医院管理工作中十分重要的环节，住院收费服务窗口作为住院患者就医的起点，不仅反映着医院的服务能力和综合素质，同时也是医院“一切为了患者、以患者为中心”服务理念集中体现的窗口。

关键词：优化流程 改善服务 提升质量

中图分类号：F233  文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2024）05-222-02

住院处收费服务窗口作为医院重要的对外服务窗口之一，其服务质量的优劣，直接关系到医院整体形象。如何让患者在接受高超的诊疗技术服务的同时，享受完美的就医服务体验，让患者有获得感进而提升医院总体服务质量和美誉度，已成为医院服务管理的重要课题之一。为此，伴随着各项医改政策的出台，医院从改善服务入手，有针对性实施“看病少排队、检查少跑腿、急救更高效、住院更省心、诊疗更规范、护理更周到、配药更方便、结算更便捷、服务更体贴、沟通更顺畅”等服务措施。作为医院结算服务的重要窗口，医院收入中70%的结算任务由住院处承担。住院患者以此开始就医的起点，在日常工作中必须坚持以患者为中心，不断提升住院处收费服务窗口的服务质量，以满足患者及家属群体日益增长的医疗结算服务需求。

一、优化患者医保报销结算流程的意义

服务的窗口，沟通的桥梁。住院处收费服务窗口工作的服务对象是患者及家属，这是有别于其他行业服务窗口的最大特点，这一特点决定了收费人员在日常工作中要做到政策解释更清晰、结算要点更明确、业务办理更细致、服务态度更耐心。随着“全民医保”政策的落地，医保患者成为住院患者的主要构成，2019年北京三甲综合性公立医院，医保住院患者人数在整体住院人数占比中已达78%。为此优化医保报销结算流程、为医保患者提供简便、高效的住院结算服务已成为医院改善服务质量的重要途径。

二、医保报销结算现状与存在的问题

（一）医保患者报销政策不明确

“全民医保”已是医疗制度改革的趋势。2018年底本市农村合作医疗居民已全部转为新农合医保，可持有本市医保卡享受医保实时报销待遇。2017年8月起异地医保居民逐步实行跨地就医报销结算，依据各地报销结算政策规定在异地就医持当地已备案医保卡可享受异地医保实时报销。但是由于医保改革覆盖范围较广，涉及人员多，各地执行医保报销结算政策尺度不一，医保待遇政策的宣传力度不够等原因，造成很多已参保人员对自己的报销身份不了解，对医保结算报销范围的不清楚，很多来医院就医的患者未能及时落实医保实时报销待遇，给个人和社保机构的报销工作增加了负担。

上述原因的存在也为住院患者窗口结算带来困扰，主要表现在以下三个方面：

1.患者就医未持有效医保卡，报销路径不明确。本市医保和异地医保居民基本在2017年和2018年短短两年内做到“全民医保”报销政策，在参保居民群体快速扩大后，很多居民对自己对应身份医保报销要求和做法不清楚，到医院就医的患者甚至还有未携带医保卡和未领取医保卡的情况，以至于患者须先全额缴纳住院费后再到参保地社保进行手工报销，为本已便捷享受的医保报销待遇增添了不便。

2.医疗人员不了解患者报销身份，报销政策不明确。患者挂号就医时不明确自己的报销身份，未出示有效医保卡进行医保身份挂号，而医疗人员诊疗时只负责问诊，难以核对患者的报销身份，开具自费住院证办理住院手续;也有医疗人员选错患者报销身份，病人入院后医嘱选择为不可报销的自费项目，造成患者只能全额缴纳住院费用后再到参保地社保进行手工报销，因医嘱选择问题给患者造成可报销项目未能得到报销的经济损失。

3.异地医保患者不熟悉报销要求，实时报销难实时。患者须持医疗人员开具的有效住院证在住院处办理住院手续，因不了解异地医保报销政策的要求，有部分异地医保患者不清楚异地医保卡需要提前在当地医保中心备案后才能正常享受异地医保报销结算的要求，而未履行备案手续。为及时就医，医疗工作人员只能先为患者选择自费结算身份，患者须先全额缴纳住院费后再到参保地社保进行手工报销，为异地医保报销核对患者身份及按需提供报销票据增加了困难。

（二）医保患者结算耗时长且难度大

医保持卡患者有本市医保持卡和异地医保持卡患者两大类。在优化程序前，这两种不同类型的医保持卡患者，在其医保报销手续与流程上存在着较大的区别，而且他们在出院办理后续医保报销手续与流程上都比较繁琐，导致医保患者结算耗时长、难度大。主要表现在以下三个方面：

1.患者出院流程繁琐耗时长。本市医保持卡报销患者的出院办理流程为：患者出院当日要到出院药房领取出院带药，患者将其住院诊断证明和出院费用清单交到住院处，住院处依据此单据完成患者的医保报销。7个工作日后，患者需持住院押金收据，再次到住院处收费服务窗口办理结算手续，并最终完成医保结算。如此，导致患者及家属需要重复多次到住院处收费服务窗口排队办理结算手续，使得患者医保报销耗时长，难度大。

2.手工报销方式耗时长。患者办理完出院手续后，住院处工作人员需要将患者在住院期间所产生的所有住院费用清单导入医保费用结算系统，并将医保报销结算预审单打印，提交医保报销科室，医保报销结算专员运用相关专业知识，依据医保报销政策为患者进行手工报销。如此，存在报销结算耗时较长，难度较大的现象。

3.异地医保患者回当地手工报销耗时长。2017年8月前，异地医保持卡患者在北京住院后，需要在出院当日到住院处办理全额结账手续，取得出院结算收据、诊断证明及住院清单，然后到医院服务中心办理邮寄病历等手续，患者需要以上材料才可到当地隶属的医保部门，提交医保报销结算相关单据，进行其医保手工报销手续。根据各地报销规定的不同，完成其医保费用报销的时间一般需要几周至几个月不等。造成异地医保持卡患者的医保报销结算耗时较长，难度较大的现象。

三、优化患者医保报销流程的主要措施

（一）加强宣传，积极主动向患者解读医保政策

1.多渠道普及医保报销知识，改善窗口服务品质。政府及相关部门要加强对医保执行部门的政策宣传和培训，确保社保机构的熟悉相关业务知识并能对参保人员进行指导。使参保人员在全民持保，全民知保，全民享保的条件下正确有效地使用医保卡享受医保报销政策，维护自己的合法权益。可借助网络和公众号等渠道定期宣传医保常识，提升全民享受医保报销政策的效率。医疗机构在明显位置张贴医保患者报销结算相关信息和提示，提示患者到医院服务窗口办理住院手续时主动出示医保卡，住院处窗口服务人员将患者医保卡在医保网中登记查询，确保患者正确享受医保报销结算。确保医保患者住院费用正常报销，提升窗口服务质量。

2.医院信息化平台及时更新医保报销政策，提高服务水平。院内医保部门应大力宣传并及时更新医保报销政策，通过院内互联网平台和院内医保相关科室微信群推送最新消息，让所有相关医保报销科室的信息同步，及时更新，全面推送。确保医疗人员在开医嘱时严格执行医保报销政策，保证医保患者享受医保报销待遇。住院处是执行医保报销政策的职能科室，住院处窗口服务人员在患者办理住院手续时将患者有效医保卡登记保存，提前告知医保患者出院报销流程及注意事项。患者出院时住院处医保报销专员将登陆医保网依据大夫开具的医嘱类别为患者及时报销医保费用。确保医保患者住院费用正常报销，提升医保服务质量。

3.简便异地医保备案手续方便异地医保实时报销政策，改善医保报销效率。自2017年8月开启异地医保跨省就医实时结算起，异地医保患者持当地有效医保卡到京住院可直接享受参保当地医保实时报销政策，患者来京住院前需将医保卡在参保地医保部门备案，核准后在京发生的医疗费用才能得到实时报销。由于手续复杂很多患者未能得到及时备案便来医院就医，各地医保部门拓宽了网络等备案渠道，方便患者随时就医随时备案。此项举措极大地提升了“全民医保”的使用效率，得到患者及家属的肯定。住院处窗口服务人员将异地医保备案和医保卡登记确认作为住院手续的首要环节，确保医保患者住院费用正常报销，提升医保报销质量。

（二）优化流程，简化手续，提升效率

1.流程再造，简化医保患者出院手续。取消患者出院当日到住院处窗口提交诊断证明和出院费用清单的出院手续。医保持卡患者出院当日领取出院带药后，即视为患者办理完出院手续，患者无需再到住院处窗口提交出院诊断证明和出院费用清单，医保报销专员将依据院内系统中的电子版清单和诊断证明完成医保报销。医保审核通过后，住院处医保结算专员将登录医保费用结算系统，完成医保结算及单据打印，患者可在3个工作日后，持住院押金收据直接到住院处收费服务窗口完成最终出院结算即可。此项改革，大量减少住院处收费服务窗口排队的患者人数，实现办公电子化和无纸化，提升住院处窗口服务效率。

2.利用医保信息化平台，改善医保报销服务。为提高医院医疗服务质量，对医院原有业务系统进行全面升级。医院业务系统升级后，医保报销无需打印医保报销预审单，可通过升级后的系统自动审核系统内可报销的结算项目。此项措施大量减少了医保报销工作人员的人力成本，从而提高了住院处的工作效率，提升了住院处的服务质量，实现无纸化办公。同时，医保结算时间由原来的7个工作日缩短到3个工作日，提升医保报销服务效率。

3.结合异地医保报销政策，改善跨省报销服务。自2017年8月起，异地医保患者持当地医保卡在京享受当地医保报销政策。所有异地持卡患者在住院期间成功登记的医保卡都可以在京直接报销。患者出院当日住院处医保结算专员依据住院系统医生提交的电子版诊断证明和清单，通过医保费用结算系统，将异地持卡患者的住院费用进行报销，患者可直接在窗口一站式完成其医保报销结算及出院单据领取等手续。此项举措深受异地医保患者的支持与拥护，提升了患者对医疗服务的满意度。

四、优化患者医保报销流程的主要做法和实施效果

（一）各科室全面信息化联网确保医保住院费用实时报销

为全面落实“全民医保”的展开，确保医保持卡患者就医享受实时报销政策，医院各医保相关科室为患者提供周全的医保服务。患者实名挂号，正确选择报销身份。患者就医时医疗人员将依据患者报销身份开具相适应的医嘱，确保患者享受医保政策的权利。患者到住院处窗口办理住院手续，窗口工作人员再次核对患者报销身份并登记留取医保卡，确保患者医保结算顺利完成。各科室采用联合确认，联合监督，联合修正的方式力求所有医保持卡患者在出院结算时享受医保实时报销，为患者提供高质量的医保报销服务。

（二）开展床旁结算服务方便医保患者报销结算

因医保患者数量的日益增加，为最大限度方便患者办理出院相关手续，缓解窗口的排队拥挤，住院处改进工作作风，采取前置服务的方式，直接到所在科室病房为患者办理相关结算工作，实现患者办理出院手续“足不出户”。首先，住院处窗口结算工作人员面对面与医生讨论医嘱记录情况，准确核实高值材料的使用及记账情况，同时加强医保报销医嘱的核对，进一步确保住院费用的记录和医保报销准确无误。其次，住院处结算工作人员直接为当日出院的所有医保患者完成医保报销和出院相关结算手续，患者可在病房当即领取医保报销后的出院结算收据、诊断证明和医保住院清单等相关出院结算票据。此项举措得到了患者及家属的一致好评，并在卫生局工作改革中获得“服务创新奖”，极大地提高了医保患者报销的服务质量。

综上所述，医院住院处窗口服务工作者是联系患者及家属最紧密，服务患者及家属最直接，沟通患者及家属最亲和的重要窗口服务岗位。我们在提升住院处窗口服务质量，优化患者医保报销流程的工作上进行了些许探索，也取得了很好的效果。下一步，我们将进一步学习贯彻习近平总书记关于医疗卫生工作的重要指示批示精神，深入开展习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育活动，以主题教育的成果促进医疗服务质量的不断提高，不断提升完善自身专业知识水平和技术操作能力，进一步增强服务意识，牢记为人民服务的宗旨，为实现第二个百年奋斗目标，建设富强民主文明和谐的社会主义现代化强国贡献力量。

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（作者单位：首都医科大学附属北京安贞医院 北京 100000）

（责编：若佳）