基于成本收入比法的公立医院病种成本管理

摘 要：在医保分值付费改革背景下，病种成本核算和管理成为医院高质量发展的重要重要环节。文章运用成本收入比法，结合医院自身管理实践，细化DRG成本核算的步骤和方法，采用stata14.0计算全院病种成本，并进一步探讨核算结果在院级、科室级和医疗组级等不同层级上的应用，为优化资源配置、提高资源使用效率、规范临床路径和医保定价等方面提供建议支撑。

关键词：公立医院 成本收入比法 病种成本

中图分类号：F230  文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2024）05-248-04

一、研究背景

为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《四川省人民政府办公厅关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（川办函〔2018〕2号），四川省医疗保障局、四川省财政厅和四川省卫生健康委员会于2021年3月23关于省本级开展基本医疗保险区域点数法总额预算和按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作的实施意见，明确指出自2021年起，对省本级基本医疗保险参保人员在省本级定点医疗机构实际发生的住院医疗费用应由统筹基金支付部分实施点数付费。DRG和DIP付费下，定价与每个病例的临床诊断有关。如：DRG付费是按照患者入院主要的诊断治疗所对应的分组标准支付。DIP付费是根据累计病种分值和分值单价共同确定，其中分值单价与地区统筹基金总额、统筹地区内所有医疗机构积累的总分值有关。医院只有对每种病例所涉及各类资源成本管控才有可能获取结余（张明等，2021）。因此，新的支付方式实施后，公立医院依靠“多做项目多得”增加收入模式已经不再适应。要实现可持续发展，公立医院需加强病种成本核算与管控，提高资源利用效率，向精细化成本管控要效益（杨阳等，2020）。

病种成本核算作为成本精细化管理的信息基础，是成本管控中最重要的一环。为健全现代医院管理制度，规范公立医院成本核算工作，推进公立医院高质量发展，国家卫生健康委和国家中医药管理局于2021年1月26日印发《公立医院成本核算规范》（国卫财务发〔2021〕4号），该规定将按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups， DRG）成本纳入公立医院成本核算范围，并且明确指出病种成本核算方法主要有自上而下法（Top-Down Costing）、自下而上法（Bottom-Up Costing）和成本收入比法（Cost-to-Charge Ratio， CCR）。虽然国家已经出台相关制度指引和保障，但在具体实践中，大部分公立医院病种成本的核算正处于探索和实验阶段，并未建立起成熟且完整的核算方法体系，这也为本文提供了研究机会。

二、成本收入比方法概述

根据《公立医院成本核算规范》（国卫财务发〔2021〕4号）和国内外相关研究，国内主要采用的病种（组）成本核算方法包括3种：自上而下法、自下而上法和成本收入比法。

成本收入比法计算DRGs成本，首先确定服务单元，再利用患者病案首页费用记录确定服务单元的费用，将服务单元费用与实际成本进行比较，计算出各服务单元的成本收入比，进而计算出医院全部住院患者成本，根据患者DRGs分组情况计算出各病种组平均成本。

成本收入比法契合病种组“临床特征相似性”和“资源消耗相近性”的核心特征，且实施难度小，具备较高的可行性，而采用成本费用率法核算时，只需算出成本费用比值，病种成本即可直接根据病案首页费用数据转化而来，无需去科室调研，也没有过于复杂的分摊过程，对数据基础和信息系统的要求较低，更能满足医院目前病种组成本核算和内部管理的需求。因此，S医院采用成本收入比法核算病种成本。

三、S医院病种成本核算实践

（一）核算范围和数据来源

1.数据范围。核算项目的范围包含S医院所有临床科室出院病人的各项费用，包括但不限于：在各医技科室发生的费用、药品费用（西药、中草药、中成药）、单独收费材料类项目等。

2.会计期间。病种成本核算的会计期间：2022年上半年。

3.数据来源。收入数据取自病案首页费用明细和HIS系统;人力成本数据、资产折旧和摊销成本数据、风险基金成本数据来自成本系统。

（二）核算步骤

1.病种组划分。自病案信息中导出核算期间全部32645例住院病例为基础样本，借助申康分组器分为680个病种组，按照不同科室，进一步细分为3477项病种组单元。

2.确定服务单元。按照现有医技科室设置，划分为25个医技服务单元，医技科室的费用由病案系统和HIS系统直接导出，临床执行单元的费用由病人总费用扣除医技科室执行收入、药费、材料费后取得。

3.成本费用率测算。不收费材料成本收入比=不收费材料总额÷∑各个病人材料费;医技科室成本收入比=无药无耗收入÷无药无耗成本;临床执行科室人力成本收入比=直接人员经费÷∑该科室各病人临床执行收入;临床执行科室折旧摊销成本收入比=折旧摊销÷∑该科室各病人临床执行收入;临床执行科室风险基金成本收入比=风险基金÷∑该科室各病人临床执行收入。

4.测算病种成本。某患者成本=∑该患者某服务单元收入×该服务单元成本收入比+∑药品成本+∑单独收费的卫生材料成本;DRG组总成本=∑该DRG组每名患者成本;DRG组单位成本=该DRG组总成本/该DRG组出院患者总数。

由于目前国内存在检查、化验项目定价偏高，医疗服务价格定价偏低的现象，在医院层面上，体现为检查化验收入和检查化验成本不匹配，医疗服务收入与医疗服务成本不匹配，如果直接以病种总收入为基数去分配病种总成本，得出的总成本会严重偏离实际成本。而成本收入比法服务单元的划分，将各个医技科室和临床科室划分为不同的成本单元后再分别计算成本利润率，则可以避免由于医疗定价偏离导致的成本偏离。

（三）病种组成本核算结果

如表1所示，可以计算出如下字段，同时，还可以分别从院级病种组维度、科室—病种组维度和医疗组—病种组维度进行结果计算。

四、S医院病种成本管理运用

成本信息主要为成本管控提供依据，高质量成本信息能更好地服务于成本管理。通过病种成本核算，至少能在规范临床路径、医保定价决策支持、优化资源配置和病种结构方面提供有用信息。

（一）在医院层面上，支撑医院学科及病组结构调整，实现资源有效配置

通过病组成本核算可知，同一病组在同一科室的不同核算单元开展的情况较多，且在不同核算单元呈现的次均盈余相差较大。比如肿瘤科一病房和肿瘤科二病房的主要病种高度一致;肝胆外科一病房、肝胆外科二病房和器官移植中心病种相似;心血管外科一病房和心血管内科二病房等。

同一病组在不同科室开展的现象也存在，但是不普遍，主要体现在化疗、放疗等治疗上。同一病组在不同科室的均次盈余相差较大。产生这种差异的原因主要有以下两点：一是病组内的主诊断编码、主要治疗手段不同导致的差异;二是不同科室成本控制的水平不同，导致差异较大，针对这种情况，本文以经腹腔镜胆囊切除术不伴有胆总管探查术（HS10B）为例进行分析。

从亏损绝对值来看，该病组在A科室的次均亏损最少，为亏损678元，D科室的次均亏损最大，为亏损3662元，亏损最大值和最小值差异为2984元。从亏损结构来看，各科室次均药耗亏损差异不大，亏损差异的主要方面在无药无耗亏损。

从病种收入来看，A科室的次均收入为12818.55元和D科室的次均收入为12770.35元，次均收入金额相差不大;从结构来看，A科室的医技科室执行收入绝对额（3575.71元）和占比（28%）远高于D科室，A科室的次均物耗收入绝对额和占比远低于D科室，也就是说，A科室的次均无药无耗收入（有效收入）绝对额和占比高于D科室。

从病种成本来看，A科室的次均成本为13496.60元，D科室的次均成本为16432.47元，D科室的次均成本远高A科室的次均成本，其中，D科室的次均人力成本比A科室高3510元。

因此，相较于A科室，D科室的无药无耗收入少，人力成本更多，故A科室的无药无耗亏损更严重，总体亏损也更严重。

为提高该病组盈利能力，可以鼓励A科室开展该病组病人的收治，B科室、C科室和D科室当以A科室为标杆，规范临床路径，改善收入和成本结构，以提高病组盈余。

（二）在科室层面上，可支撑科室内部病种（组）及费用结构调整，提高科室盈利能力

通过对科室病种盈亏状况进行比较可以找出科室运营发展的优势病组。以S医院的胸外科为例，根据RW值、出院人次可以看出ES01B、ES01A、ES02C为该科优势病组，应当在以药占比、耗占比为主要控制指标，同时关注平均住院天数，提高科室的成本收益比。GS04Z病组RW值较高，但次均无药无耗盈余及次均药耗盈余均呈现亏损状态，说明该病组病例数较少且平均住院天数较高，导致固定成本较高，需要在扩大病例数的同时采用规范临床路径等措施缩短平均住院天数。

（三）在医疗组层面上，支撑医疗组费用结构调整，规范临床路径和医生诊疗行为

病人甲和病人乙的病种相同、手术编码相同，但分别属于不同医疗组，是可比病例。二者临床科室执行收入和材料收入相差不大，但其检查化验收入和药品收入相差较大，表明病人甲和病人乙所接受的检查项目和所开药品有较大差异，即临床路径有差异。从账面来看，病人甲为医院带来更多的收入和产生更大的成本，由于甲的检查化验项目更多，能产生更大的盈利额，但在医保分值付费的支付方式下，医保方为病人甲和病人乙所支付的费用是相同的，因此，采用病人乙所在组的临床路径能为医院带来更大的盈余。因此，相关科室可以对比甲乙的临床路径，找出成本最小的路径并予以规范。

（四）或为医保定价提供决策支持

PM09B（新生儿，入院体重2000g～2499g不伴有重要的手术室手术伴有重要疾患）和PM02Z（新生儿伴呼吸窘迫综合征）为儿科开展的病种，在成本结构中，物耗占比、医技科室成本占比低，人力成本占比高（均高于70%）;在收入结构中，儿科的劳务性收入占比高（均高于45%），收入结构较合理。但在盈余结构中，病种亏损主要来自无药无耗亏损。其亏损的直接原因为劳务性收入无法弥补儿科的直接人力成本，由此可以印证，儿科确实存在医疗服务项目定价过低的现象。

五、结论

下一步改进方向：夯实数据基础，以医疗组为单位归集临床科室人力成本;对专用设备比较多的临床科室，如眼科和口腔科，进行设备—病种匹配情况进行调查，将专用设备折旧分摊至相应病种，而非全部病种;在呈现病种成本结构时，对临床科室的可控成本和不可控成本予以区分，如将药品费中的麻醉药品费单独标注，将不可收费材料中的试剂材料金额单独标注，便于绩效评估与考核。

采用成本收入比法核算病种成本时，同一服务单元采用相同的成本利润率，临床科室的相同成本项目也采用同一成本费用率，从而保证同一科室的不同病种、同一病种在不同科室、以及同一病种的不同病例之间的成本可比性，因此，在医疗服务价格和检查化验价格既定的情况下，基于成本收入比法的病种成本管理非常便于医院内部成本管控，从而提高医院盈余或者降低亏损。尽管从理论上来说，项目叠加法最能反映病种真实成本，但在实践中，由于项目叠加法流程复杂，涉及诸多主观判断，业务管理流程的规范性和人员的专业素质都会对核算结果的准确性产生影响，在病种数量庞大的大型三甲综合医院尤为明显。成本收入比法不需要去科室调研，避免了人为填报的主观随意性，不需要花费大量的人力和物力，虽然得出的虽然不是最精确的成本数据，但能基本满足内部成本管控的需求，对于大型综合性医院内部管理而言，是“性价比”最高的方法。

[基金项目：四川省2022年度会计研究课题（2022-sckjkt-018）]

参考文献：

[1] 中国注册会计师协会.2020年度注册会计师全国统一考试辅导教材：财务成本管理[M].中国财政经济出版社，2020.

[2] 王少飞.中国管理会计案例集[M].经济科学出版社，2015.

[1] 周海平.医疗服务项目叠加法病种成本核算探索[J].新会计，2016（07）：71-72.

[2] 宋雄.基于DRGs的病种成本核算方法研究[J].中国总会计师，2019（06）：85-87.

[3] 刘雅娟，倪君文，黄玲萍，等.基于DRG的医院病种成本核算实践与探索[J].中国医院管理，2019，39（08）：54-56.

[4] 刘雅娟.补偿机制改革背景下公立医院成本管理策略研究[J].中国医院管理，2018，38（10）：39-42.

[5] 刘雅娟，程明，王贤吉，等.资源利用视角下的公立医院成本分析与管理策略实践——以XH医院为例[J].中国卫生政策研究，2018，11（11）：31-35.

[6] 刘雅娟，宋雄.基于成本费用率的病种成本核算方法应用研究[J].中国医院，2020，024（05）：9-12.

[7] 线春艳，李春，李敬伟，等.采用DRG支付方式与医院成本管理策略转型[J].管理会计研究，2020（05）

[8] 张明，喻丹，李敏，方鹏骞.“十四五”时期医保支付方式改革对我国公立医院经济运营的影响与思考[J].中国医院管理，2021，41（03）：18-20+25.

[9] 杨阳，张露丹，李建军.基于作业成本法的DRG成本核算探讨[J].中国医院管理，2020，473（12）：76-80.

[10] 张娴静，王爱荣.DRG相对权重计算方法比较与探讨[J].中国医院管理，2020，470（09）：80-81+86.

（作者单位：四川省医学科学院 四川省人民医院 四川成都 610072）

[作者简介：张春艳，硕士，会计师，研究方向：医院成本管理。]

（责编：贾伟）