外周血应激性血糖升高比值联合前白蛋白对AMI并发急性左心衰竭病人预后不良的预测价值

米黑热古丽·艾尼瓦尔 李超

摘要目的：探讨外周血应激性血糖升高比值（SHR）、前白蛋白（PA）对急性心肌梗死（AMI）并发急性左心衰竭（ALHF）病人预后不良的预测价值。方法：选取2019年5月—2021年4月北京儿童医院新疆医院收治的317例AMI病人作为研究对象，根据有无并发急性左心衰竭将其分为急性左心衰竭组（113例）和非急性左心衰竭组（204例）。采集病人外周血样，检测入院即刻血糖水平、空腹糖化血红蛋白水平和PA水平，计算SHR。跟踪随访急性左心衰竭组病人治疗后12个月内的生存情况，根据病人有无发生心源性死亡将其分为预后不良组和预后良好组，分析AMI并发急性左心衰竭病人预后不良的影响因素，另绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析外周血SHR和PA对AMI并发急性左心衰竭病人预后不良的预测价值。结果：急性左心衰竭组外周血SHR高于非急性左心衰竭组（P＜0.05），外周血PA水平低于非急性左心衰竭组（P＜0.05）；急性左心衰竭组病人随访12个月内预后不良发生率为35.40%，预后不良组年龄、SHR高于预后良好组（P＜0.05），外周血PA水平、左室射血分数及再灌注、β受体阻断剂、他汀类药物治疗占比均低于预后良好组（P＜0.05）。Logistic回归分析结果显示，年龄、外周血SHR高及左室射血分数、外周血PA水平低均是AMI并发急性左心衰竭病人预后不良的危险因素（P＜0.05），再灌注、β受体阻断剂、他汀类药物治疗是AMI并发急性左心衰竭病人预后不良的保护因素（P＜0.05）；外周血SHR、PA水平单项及二者联合预测AMI并发急性左心衰竭病人预后不良的敏感度分别为75.00%、67.50%、92.50%，特异度分别为89.04%、93.15%、86.30%，曲线下面积（AUC）分别为0.752，0.798，0.913，二者联合预测的敏感度和AUC均高于单项预测（P＜0.05）。结论：AMI并发急性左心衰竭病人外周血SHR明显升高，PA水平明显降低，二者均与病人预后不良有关，对预后具有预测价值，但联合预测更有助于临床评估病人预后情况。

关键词急性心肌梗死；急性左心衰竭；应激性血糖升高比值；前白蛋白；预后

doi：10.12102/j.issn.16721349.2024.06.025

急性心力衰竭是急性心肌梗死（AMI）的严重并发症，其中以急性左心衰竭（ALHF）最为常见，不仅增加AMI病人治疗难度和费用，也明显增加了病人的病死率［1］。调查显示，AMI合并急性左心衰竭病人1年、5年病死率分别高达37%、62%［2］。因此，探讨早期预测AMI合并急性左心衰竭病人预后的指标以指导临床干预，对改善病人预后具有重要意义。既往研究报道，在机体遭受AMI、急性左心衰竭等严重疾病时会出现应激性高血糖，血糖适度升高可维持梗死心肌能量供给，减轻损伤，但过度升高会激活氧化应激和免疫应答，加重微循环障碍和心肌损伤，单一检测血糖或糖化血红蛋白容易忽略基础血糖水平对应激性血糖改变的影响［3］。应激性血糖升高比值（SHR）是近年来提出的评估应激性血糖水平相对变化的新参数，且国内外研究均发现SHR与AMI病人并发严重心力衰竭、心源性休克和死亡率相关［45］。前白蛋白（PA）是肝脏在机体严重感染、创伤、AMI等急性期合成的蛋白，可反映机体损伤程度和营养状况，Wang等［6］研究表明，较低的PA与冠心病严重程度和心脏不良事件发生有关。本研究观察AMI合并急性左心衰竭病人SHR和PA变化，探讨SHR和PA对AMI并发急性左心衰竭病人预后不良的预测价值。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2019年5月—2021年4月我院收治的317例AMI病人作为研究对象。纳入标准：符合AMI诊断标准［7］，发病到入院治疗不超过24h；年龄18～80岁；签署知情同意书者。排除标准：严重肝、肾、肺等功能不全者；近1个月有严重创伤、感染或手术史；既往有急性左心衰竭史；合并心肌炎、肥厚型心肌病、瓣膜病、主动脉夹层等；先天性心脏病病人；恶性肿瘤病人；合并白血病、血友病等血液系统疾病；妊娠期或哺乳期女性病人；神经器质性病变及精神疾病病人。急性左心衰竭诊断标准：1）既往有心脏病史或心力衰竭史；2）突发呼吸困难、端坐呼吸、发绀、咳粉红泡沫痰；3）听诊两肺湿啰音（或伴哮鸣音）、心率快、闻及奔马律，胸部X线示肺淤血、肺水肿；4）心脏生物学标志物血浆B型钠尿肽、N末端脑钠肽前体、肌钙蛋白等明显升高［8］。根据AMI病人有无并发急性左心衰竭将其分为两组，急性左心衰竭组113例，其中，男60例，女53例；年龄53～77（66.93±6.27）岁；体质指数（BMI）20～29（24.89±2.56）kg/m2。非急性左心衰竭组204例，其中，男106例，女98例；年龄51～76（66.47±6.59）岁；BMI20～29（25.02±2.74）kg/m2。两组性别、年龄、BMI比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准（伦理批号：201903002）。

1.2方法

1.2.1SHR检测

于病人入院后即刻采集肘静脉血，应用全自动生化分析仪测定入院即刻血糖水平，另于入院后次日清晨采集病人空腹静脉血样，应用全自动糖化血红蛋白分析仪检测糖化血红蛋白（HbA1c）水平，应用全自动生化分析仪检测血清PA水平。计算SHR，SHR＝入院即刻血糖水平/（1.59×HbA1c－2.59）。

1.2.2资料收集及随访

收集病人的性别、年龄、BMI、心率、血压、既往病史（心肌梗死、慢性心力衰竭）、合并疾病（糖尿病、高血压、高脂血症）、实验室检查情况（外周血SHR、外周血PA、血红蛋白、血肌酐、血钠、血钾、N末端脑钠肽前体、肌酸激酶同工酶）、心肌梗死类型、左室射血分数、Killip心功能分级、治疗情况［再灌注治疗（溶栓或PCI）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ拮抗剂（ARB）、β受体阻断剂、他汀类药物、利尿剂、抗血小板药物］等。对急性左心衰竭组病人进行跟踪随访，病人出院后1、3、6、12个月来院复诊，同时每月电话随访病人预后情况。根据随访12个月内病人有无发生心源性死亡将其分为预后不良组和预后良好组。

1.3观察指标

比较急性左心衰竭组和非急性左心衰竭组外周血SHR及PA水平；统计急性左心衰竭组预后情况，比较预后良好组和预后不良组临床资料；分析AMI并发急性左心衰竭病人预后不良的影响因素，并分析外周血SHR及PA水平对AMI并发急性左心衰竭病人预后不良的预测价值。

1.4统计学处理

采用SPSS26.0软件进行统计分析。对定量资料均行正态性检验，符合正态分布以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；偏态分布以中位数及四分位数［M（P25，P75）］表示，采用MannWhitneyU检验。定性资料以例数或百分率表示，采用χ2检验，若任一理论频数＞1且＜5时需对检验进行校正；采用Logistic回归分析探讨AMI并发急性左心衰竭病人预后不良的影响因素，记录比值比（OR）和95%置信区间（95%CI）；采用受试者工作特征曲线（ROC）分析外周血SHR及PA水平对AMI并发急性左心衰竭病人预后不良的预测价值，记录截断值、敏感度、特异度、曲线下面积（AUC）和95%CI。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1急性左心衰竭组和非急性左心衰竭组外周血SHR及PA水平比较

急性左心衰竭组外周血SHR高于非急性左心衰竭组（P＜0.05），外周血PA水平低于非急性左心衰竭组（P＜0.05）。详见表1。

2.2预后良好组和预后不良组临床资料比较

113例急性左心衰竭病人随访12个月内有40例发生心源性死亡，预后不良发生率为35.40%（40/113）。预后不良组年龄、SHR高于预后良好组（P＜0.05），外周血PA水平、左室射血分数及再灌注、β受体阻断剂、他汀类药物治疗占比均低于预后良好组（P＜0.05）。详见表2。

2.3AMI并发急性左心衰竭病人预后不良影响因素分析

将AMI并发急性左心衰竭病人预后情况作为因变量（预后良好＝0，预后不良＝1），将上述预后良好组和预后不良组临床资料比较P＜0.10的项目作为自变量［年龄（实测值）、外周血SHR（实测值）、PA水平（实测值）、血红蛋白水平（实测值）、肌酸激酶同工酶（实测值）、左室射血分数（实测值）、再灌注（有＝0，无＝1）、β受体阻断剂（有＝0，无＝1）、他汀类药物治疗（有＝0，无＝1）］，进行Logistic回归分析，结果显示，年龄大、外周血SHR高及左室射血分数、外周血PA水平降低均是AMI并发急性左心衰竭病人预后不良的危险因素（P＜0.05），再灌注、β受体阻断剂、他汀类药物治疗是AMI并发急性左心衰竭病人预后不良的保护因素（P＜0.05）。详见表3。

2.4外周血SHR及PA水平对AMI并发急性左心衰竭病人预后不良的预测价值

外周血SHR、PA水平联合预测AMI并发急性左心衰竭病人预后不良的敏感度均高于单项指标预测（χ2＝4.501，P＝0.034；χ2＝7.813，P＝0.005）；AUC均高于单项指标预测（Z＝2.727，P＝0.006；Z＝2.050，P＝0.040）；特异度与单项指标预测对比差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表4、图1。

3讨论

急性左心衰竭是AMI的并发症之一，具有较高的致残率、致死率。随着医疗水平的发展，临床在治疗AMI并发急性左心衰竭病人效果方面也取得了很大进步，但仍有较高的再住院率和病死率［9］。本研究通过对AMI并发急性左心衰竭病人进行随访，发现治疗后12个月预后不良发生率高达35.40%，由此可见预测AMI并发急性左心衰竭病人预后不良风险对指导临床早期个体化、循证治疗具有重要意义。

SHR反映应激状态下血糖变化情况，机体在应激状态下会产生儿茶酚胺、肾上腺素、胰高血糖素等，导致胰岛素抵抗和糖异生，进而使血糖迅速升高［10］。有研究报道，血糖升高能够反映疾病严重程度和应激程度，血糖升高越显著，提示疾病越严重，应激反应越剧烈［11］。本研究发现，急性左心衰竭组外周血SHR高于非急性左心衰竭组，说明AMI并发急性左心衰竭病人SHR高于未并发急性左心衰竭病人，可能由于AMI病人在并发急性左心衰竭后应激反应进一步加剧，导致血糖显著升高，SHR较高。应激状态下血糖升高虽对机体具有一定的保护作用，但血糖过度升高会上调富含线粒体相关内质网膜蛋白表达，破坏钙离子平衡，激活心肌细胞内质网应激、线粒体氧化应激，促进心肌细胞死亡［12］；Thakur等［13］研究发现，在高血糖状态下，心肌细胞暴露24h后心肌标志物肌钙蛋白及CXC趋化因子、热休克蛋白、Toll样受体等炎症相关介质上调，心肌细胞受损，心脏收缩功能也发生障碍。以上研究均提示应激状态下高血糖可能会对AMI并发急性左心衰竭病人预后造成影响。故本研究进一步比较AMI并发急性左心衰竭病人中不同预后病人SHR，发现预后不良组SHR高于预后良好组，且经Logistic回归分析证实SHR较高是病人预后不良的危险因素。吴伏鹏等［14］研究也发现，急性心力衰竭病人中SHR高水平组死亡率高于低水平组，SHR水平升高是此类病人死亡的独立危险因素。

PA是一种急性期负性蛋白，半衰期短，相比清蛋白更能准确评估机体营养状态和炎症状态，且能在一定程度上反映损伤程度。既往研究发现，在AMI病人中PA水平随心功能分级升高而降低，且并发心力衰竭病人PA水平低于未并发病人［15］。本研究也发现急性左心衰竭组外周血PA水平低于非急性左心衰竭组，与上述研究报道一致，提示PA水平降低可能与AMI病人病情程度有关。本研究还发现AMI并发急性左心衰竭病人中预后不良组PA水平低于预后良好组，且经Logistic回归分析证实PA水平较低是病人预后不良的危险因素。炎症反应在AMI和急性左心衰竭发病机制中起重要作用，急性期病情加重，炎症反应剧烈，使PA合成受抑制，水平降低，同时AMI并发急性左心衰竭处于应激状态，能量代谢增加，且病情严重、病程长，机体消耗巨大，常导致营养不良，PA水平降低，而营养不良又会使机体免疫力下降，加重感染，恶化心功能，导致预后不良［16］。Akashi等［17］研究也发现，急性心力衰竭病人入院时PA水平较低与较高的死亡率相关，能够有效预测病人全因性死亡。

本研究进一步绘制ROC曲线分析外周血SHR、PA水平单项及联合预测AMI并发急性左心衰竭病人预后不良的价值，发现联合预测的敏感度和AUC均高于单项预测，特异度与单项预测相近，提示外周血SHR、PA水平联合检测更有助于临床评估AMI并发急性左心衰竭病人预后不良的风险，以便早期对此类病人进行危险分层，给予个体化干预以改善预后。此外，本研究还发现年龄大、左室射血分数低均也是AMI并发急性左心衰竭病人预后不良的危险因素，再灌注、β受体阻断剂、他汀类药物治疗是预后不良的保护因素，与既往研究报道［1819］一致。

综上所述，AMI并发急性左心衰竭病人SHR升高，PA水平降低，均是AMI并发急性左心衰竭病人预后不良的危险因素，且对预后不良具有预测价值，二者联合预测应用价值更高。但本研究尚有不足：如单中心研究样本选取相对较为局限、样本量较小；对病人发生应激性血糖改变机制尚未完全清楚，需进一步深入探讨；未具体分析SHR对伴或不伴糖尿病病人预后的影响。

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（收稿日期：20220928）

（本文编辑郭怀印）

作者单位北京儿童医院新疆医院/新疆维吾尔自治区儿童医院（乌鲁木齐830054），Email：mhdc1985@163.com

引用信息米黑热古丽·艾尼瓦尔，李超.外周血应激性血糖升高比值联合前白蛋白对AMI并发急性左心衰竭病人预后不良的预测价值［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（6）：10941098.