张宪忠老中医从肾虚络阻论治中风先兆学术经验探讨 *

赵希暖 高 磊 孙 晓 焦 静 隋晓琳

（1.山东中医药大学硕士研究生2019级，山东 日照 276800；2.山东中医药大学附属日照市中医医院中医经典科，山东 日照 276800；3.山东中医药大学附属日照市中医医院脑病科，山东 日照 276800；4.山东中医药大学附属日照市中医医院肺病科，山东 日照 276800）

中风先兆为临床常见脑血管病，相当于现代医学的短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack，TIA），以短暂性肢体偏瘫、麻木，或言语謇涩，或眩晕、视物不清甚或一过性神昏等为临床特征，又称“小中风”，部分患者可在短时间内完全恢复，不遗留神经缺损症状，且脑核磁共振等影像学检查也无明显责任病灶发现。但也有相当一部分中风先兆患者可反复发作，进而彻底进展为中风。因此，对于中风先兆患者进行有效的早期干预，避免其向中风发展，减少患者致残率及病死率，对个人、家庭及社会均有重要的意义。

张宪忠主任医师为山东省名中医药专家，全国第七批老中医药专家学术继承指导老师，在临床工作中擅长脑血管病的治疗。张宪忠主任医师继承传统中医理论，结合现代医学研究，认为“肾虚络阻”为中风先兆的发病基础，基于此治疗中风先兆患者，取得了理想的效果。作者在跟师学习期间，在导师的指导下对张宪忠老中医从“肾虚络阻”论治中风先兆的学术经验进行总结，现介绍如下。

1 肾虚络阻为中风先兆的发病基础

对于中风先兆，古人已经有了相关的认识，并认识到该病是中风病的前期征兆，《黄帝内经》就提出“微风”的概念，并列举了病因病机、症状及治疗措施。到金元时期，刘完素正式提出了“中风先兆”病名，并且明确指出“中风者，俱有先兆之证”。清代李用粹《证治汇补》指出：“平人手指麻木、不时眩晕，乃中风先兆，须预防之”。清代冯兆张《冯氏锦囊秘录》云：“脑为元神之府，主持五神，以调节脏腑阴阳，四肢百骸之用”。清代王宏翰《医学原始》言：“脑颅居百体之首，为五官四司所赖，以摄百肢，为运动知觉之德”。可见中风先兆肢体、言语、神志等神经功能缺损症状的发生与脑髓神机功能受损有关。中风先兆常发生于中老年人［1］，现代医学也认为，TIA 的发生与颈动脉粥样硬化斑块［2］及颅内动脉粥样硬化性狭窄［3］等均有关联，而此类动脉粥样硬化性疾病也多发于有高血压病、糖尿病、高脂血症等基础疾病的中老年人。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半起居衰；年五十，体重，耳目不聪明；年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实”。官窍有赖精血的充养，方能发挥正常功能，而性功能的正常发挥则直接与肾的功能强壮有关。由此可见，人到中年以后，肾阴肾精逐渐亏虚，肝为肾之子，肾阴、肾精的亏虚必然也导致肝阴、肝血的不足，一方面，阴虚则阳亢，虚火内生，煎熬血液而成瘀；另一方面，精血同源，肾阴肾精的亏虚，使脉道失于濡养，使气血运行不畅，从而也可导致瘀血内生［4］。肾阴不足，水不涵木，肝风内动，内风肆虐于内，进一步扰乱气机，致气血运行更加逆乱，上扰清窍，瘀阻脑脉，脑髓失养，神机受损而发中风先兆诸症。因此，张宪忠主任医师指出，肾虚络阻，为中风先兆的发病基础，在此基础上，兼夹其他致病因素，互相影响，导致中风先兆的发生。因此在治疗中风先兆时，从肾虚络阻的病机基础入手，结合患者的具体症状及舌脉表现，辨证论治，可取得较好的效果。

2 治疗用药

2.1 张宪忠主任医师治疗中风先兆的基础方张宪忠主任医师治疗中风先兆的基础方为自拟补肾通络消风汤，具体方药组成：醋龟甲（先煎）12 g，女贞子12 g，玉竹12 g，怀牛膝10 g，炙水蛭（装胶囊服）3 g，醋鳖甲（先煎）12 g，全蝎5 g，地龙10 g，丹参15 g，当归12 g，白芍12 g，青皮10 g。方中龟甲、女贞子、玉竹滋阴补肾、填精益髓，怀牛膝补益肝肾、活血通经；水蛭破血逐瘀，鳖甲软坚散结，二药尤适于颈、脑动脉粥样硬化斑块形成，即现代医家所谓血管“内生癥痂”［5］者；全蝎、地龙息风通络，当归、白芍养血柔肝息风，青皮疏肝理气、调畅气机，有助于息风活血，并能和胃以防诸药碍胃。诸药合用，共奏补肾息风、活血通络之功，尤能软坚散结，消弭TIA患者动脉硬化的发病基础，补而不滞，通而不伤正。主治中风先兆证属肾虚动风、瘀血阻络证者，临床表现为发作性神经功能缺损症状，如偏侧肢体无力或麻木，或言语不畅，或吞咽障碍，或复视，或眩晕站立不稳，视物黑曚甚或意识丧失等类似中风症状，或短暂性遗忘等，可反复发作，但均能完全缓解无后遗症；可伴头痛、头昏、头晕、腰膝酸软、平素健忘等；舌质暗或有瘀斑，或舌体瘦小，或有裂纹，苔少或花剥，脉细、涩、弦，尺弱等。

2.2 随证加减及用药特色如火热之象明显者，症状兼见口苦咽干、急躁易怒、面红目赤、头痛头胀、舌红、脉数等；上方加牡丹皮12 g，炒栀子12 g，黄芩10 g，夏枯草10 g，菊花10 g，玄参12 g，生地黄12 g，以清火凉血息风。如伴有痰湿者，症状兼见胸闷脘痞，或口中痰涎较多，头昏曚不清，舌胖大或苔偏腻，脉可见滑象，上方去女贞子、玉竹，加清半夏12 g，制南星12 g，陈皮12 g，茯苓12 g，苍术10 g，白术10 g，以健脾燥湿化痰；如痰湿化热，舌偏红、苔见黄腻者，则上方加竹茹12 g，胆南星12 g，黄连10 g，天竺黄12 g，八月札10 g，以清热化痰；如伴有气血不足，兼见神疲乏力、气短、面色苍白、心慌，劳累则诸症加重，或动辄头晕、黑曚，头重脚轻欲倒，即所谓后循环缺血者，上方加黄芪15 g，党参15 g，熟地黄15 g，鸡血藤12 g，葛根15 g，以补气养血，升清养髓。张宪忠主任医师又指出，中风先兆，以及中风病，肾、肝的亏虚为疾病逐步形成的体质基础，瘀血以及痰湿是导致疾病发生的重要病理产物，而气机逆乱，则是疾病最终发生的动态因素。因此，张宪忠主任医师在具体治疗中风先兆时，尤其重视调畅气机，使气血运行恢复正常。如在基础方中即用青皮疏肝理气并和胃调中；肝气郁结较重，常加用香附、柴胡；脾胃气滞则加厚朴、紫苏梗；肺气不畅则加桔梗、杏仁。如气逆太过，则加龙骨、牡蛎、赭石、旋覆花等重镇降逆之品；气机不升，则加升麻、葛根等升提之品，在使用这两类药时，又常加佛手一味，轻清芳香，疏肝和胃，防止重镇抑肝太过或升提太过助火动风。张宪忠主任医师还重视通腑法在治疗中风先兆中的应用，认为腑气不通则诸气不通，如患者已数日不大便，但尚无腹胀、腹痛及便硬难出表现，一般加杏仁、火麻仁、全瓜蒌、枳实等理气润下之品，若患者平素即大便秘结，腑实症状明显，则加大黄、芒硝等峻下之品。

3 验案举隅

吴某某，男，69 岁，2021 年10 月12 日初诊。患者有高血压病3 级病史26 年，3 年前曾因发作性右侧肢体无力到区医院住院治疗，住院期间症状仍有反复及进展，行脑核磁共振确诊为左基底节区新发梗死，经治疗后好转，后遗右侧上肢力弱，活动略欠灵活，于家中长期口服拜阿司匹林、阿托伐他汀及硝苯地平缓释片。本次因“发作性右侧肢体无力伴言语不能2 d”来诊，患者2 d 来，反复出现右侧肢体无力，不能站立行走及抬臂，并不能言语，神志及理解力正常，2 d 共发作3 次，每次约20 min 后缓解如常，伴口苦、头昏、健忘、舌暗有瘀斑，有数道纵向深裂纹，苔薄腻、略泛黄，脉细弦，尺弱。查体：血压150/95 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），言语正常，右上肢肌力4级（同前无变化），其余肢体肌力正常，肌张力正常，双侧感觉及共济运动检查无异常，双侧巴宾斯基征阴性。门诊查脑核磁共振示多发缺血、变性、软化灶，左侧大脑中动脉M1 段狭窄40%。西医诊断：TIA；中医诊断：中风先兆（肾虚络阻兼痰火证）。患者拒绝住院，故嘱其继续服用常规西药，并予中药处方：醋龟甲（先煎）12 g，女贞子12 g，玉竹12 g，怀牛膝10 g，炙水蛭（装胶囊服）3 g，醋鳖甲（先煎）12 g，全蝎5 g，地龙10 g，丹参15 g，当归12 g，白芍12 g，青皮10 g，胆南星12 g，天竺黄12 g，夏枯草10 g。7剂，水煎服，每日1剂，每次200 mL，日2 次。1 周后复诊，诉回家后上述症状又复发1 次，服药1 剂后到复诊时未再复发，后随证调方服用中药共6 周，随访半年无复发。

按语：张宪忠老中医认为此案患者属肾虚阻络兼痰火证，患者头昏、健忘、尺脉弱、舌有数道纵向深裂纹，乃是肾中精血亏虚不能上荣清窍所致，患者口苦，舌暗、有瘀斑、舌苔腻略泛黄，脉细弦为痰瘀阻于血脉，积而化火之象。故本案治疗从补肾息风、化痰消瘀入手，方中龟甲、鳖甲合用滋补肾中精血，同时鳖甲可软坚散结，女贞子、玉竹滋阴补肾、填精益髓，怀牛膝补益肝肾，上药合用以治肾虚之本。水蛭破血逐瘀，丹参活血祛瘀，全蝎、地龙息风通络，当归、白芍养血柔肝息风，青皮疏肝理气、调畅气机，有助于息风活血，夏枯草清火息风，上药合用以去动风之标。胆南星、天竺黄二药合用加强化痰之功效，并能和胃以防诸药碍胃。本方标本同治，效果明显。

4 结语

明代张三锡《医学准绳六要》云：“中风证……必有先兆”。龚廷贤在《寿世保元》中认为口服“六味地黄丸”等可早期干预中风先兆，以防止其继续进展［6］。张宪忠老中医继承传统中医理论，并结合现代医学对脑血管病的研究成果，师古而不泥古，创新而不悖古，基于人体中年以后的生理变化，以及“肾虚络阻”理论论治中风先兆，在经验方补肾通络消风汤的基础上，根据临床患者具体症状表现及舌脉等，随证加减，重视调畅气机，靶点准确，用药灵活，效果理想，值得推广。