当归芍药散临床运用举隅 *

李梦飞 赵曼丽

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014；2.潍坊市中医院脑病六科，山东 潍坊 261000）

赵曼丽教授为全国临床优秀人才、山东省名中医药专家、研究生导师，从医20余年，精于医理，勤于临床，先后师承国医大师熊继柏教授、山东省名老中医王泽颖主任，博采众长，学贯中西，对于临床上病因病机复杂的疑难杂症犹善用经方合方治疗，每获良效。当归芍药散是赵教授门诊常用的众方之一，作者跟师侍诊，采撷赵教授运用当归芍药散验案6则，浅论其诊治经验，以飨同道。

1 当归芍药散简析

当归芍药散出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》，用于治疗“妇人怀妊，腹中疞痛”与“妇人腹中诸疾痛”［1］，是妇人妊娠及妇科常用的方剂。该方由当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻六味药物组成，其中白术、茯苓、泽泻可健脾燥湿利水，为气药、水药；当归、川芎、芍药可活血养血，为血药。且当归、川芎、芍药养血则濡肝体、行气则补肝用；白术、茯苓、泽泻燥湿可理脾气、助运化，故六药相合，既可调气治血利水，又可养肝健脾［2］。故临床中，见肝脾不调或血水不利者均可应用。

赵教授认为当归芍药散为调肝理脾、血水同治之方，其临床应用的症状及体征有面色萎黄，或有黄褐斑、脐周压痛，或有条索状物、腹主动脉搏动明显、心下部有振水音。临床应用当归芍药散不必拘泥于妇人腹痛，只要见到上述症状、体征，且与肝脾不调、血水互结之病机相符便当应用，有是证，用是方，并根据临床实际对其加减化裁或合方应用，多能效如桴鼓。

2 验案举隅

2.1 功能性腹胀付某，女，44 岁，2020 年10 月25 日初诊。主诉：脘腹胀满1 年。现病史：患者近1 年来出现食欲减退，脘腹胀满，平素易急躁生气，急躁生气时症状加重，月经量少、色淡，夜寐多梦，小便可，大便黏滞不爽，舌体大、舌质淡、苔白腻，脉细。于外院行胃肠镜检查均未见明显异常，碳14 呼气试验结果为阴性，腹部及妇科彩超结果未见明显异常。腹部查体：脐周压痛明显，腹主动脉搏动应指。西医诊断为功能性腹胀。中医诊断：痞满，肝郁脾虚湿盛证。治宜调肝理脾祛湿，方选当归芍药散合五苓散。处方：当归12 g，炒白芍12 g，川芎9 g，茯苓24 g，生白术24 g，盐泽泻12 g，桂枝12 g，猪苓9 g。7 剂，每日1 剂，水煎取汁400 mL，温服，每日2 次，每次服200 mL。11 月3 日复诊，自诉腹胀已明显减轻，遇事易急躁生气较前减轻，脐周压痛消失，腹主动脉搏动较前减弱，大便正常，效不更方，原方继服10 剂，服法同前。并嘱其调畅情志，适当运动。后电话随访，诸症愈，未复发。

按语：《景岳全书·痞满》云：“怒气暴伤，肝气未平而痞”［3］，此患者平素易急躁生气，故肝气郁滞，失于疏泄，进而乘脾犯胃，导致脾虚不运、水湿内生，临床表现为脘痞、纳差、大便黏滞不爽等证。脾为后天之本、气血生化之源，脾虚则气血生化乏源，故月经量少色淡。气血生化乏源加之肝疏泄失职，导致肝血不足，血不养魂，则夜寐多梦。脐周压痛为血与水结于腹中，不通则痛，腹主动脉搏动应指亦为水结的表现，体察舌脉，亦合本证之外候。故方选当归芍药散调肝理脾、活血利水。该患者水湿内盛较重，当归芍药散利水之力不足，故加用五苓散以增强温阳化气利水之功。配以情志调治，适当运动，诸症消失而疾病痊愈。

2.2 紧张型头痛白某，女，45岁，2021年6月19日初诊。主诉：头痛1年余。现病史：患者1年多前因与家人吵架出现头痛，呈胀痛感，以前额及左侧颞枕部为著，连及颈肩部，遇风受冷或生气急躁时加重，左侧胁肋部发胀感，腹部脐周压痛，晨起后易打喷嚏、流浊涕、鼻痒、气喘，睡眠差，入睡困难，寐中梦多，夜尿频，尿量正常，食肉后大便干，舌红苔燥，脉沉细。曾于外院行头颅CT，未见明显异常，CT示颈椎退行性改变。腹部查体：脐周压痛，腹部摸有条索状物。西医诊断：紧张型头痛。中医诊断：头痛，肝郁脾虚、邪气干肺证。治宜调肝补脾、宣肺祛邪，方选当归芍药散合葛根苍耳子散。处方：当归10 g，炒白芍12 g，川芎12 g，盐泽泻10 g，麸炒白术12 g，茯苓15 g，葛根30 g，炒苍耳子6 g，辛夷6 g，薄荷（后下）10 g，白芷15 g。7剂，每日1剂，水煎取汁400 mL，温服，每日2次，每次服200 mL。药尽复诊，诉头痛减轻，左侧胁肋部发胀感消失，睡眠较前改善，晨起打喷嚏、流鼻涕消失，大便可。腹部查体：脐周压痛减轻，腹部摸有条索状物较初诊范围缩小。守方继服10剂，后电话随访，告知病已获愈。

按语：《济生方·头痛论治》曰：“夫头者上配于天，诸阳脉之所聚。凡头痛者，气血俱虚，风寒暑湿之邪，伤于阳经，伏留不去者，名曰厥头痛。盖厥者逆也，逆壅而冲于头也……治法当推其所自而调之，无不切中者矣”［4］，患者情志不遂，肝胆疏泄失常，土虚木乘，不能散精于肺，风邪干肺，郁而化热，终至阳亢火升，上扰头窍而发头痛。治宜疏肝利胆、健脾祛湿、宣肺通窍，故选当归芍药散合葛根苍耳子散治疗。当归芍药散中当归、川芎、白芍疏利肝胆气血，泽泻、白术、茯苓健脾祛湿。葛根苍耳子散为苍耳子散加葛根而成，可宣肺祛邪、通窍止痛，有引药上行之用。两方合用，使肝气得舒、脾气得运、肺气得宣、官窍得通，故诸症自除，疾病乃愈。

2.3 围绝经期综合征王某，女，47岁，2021年4月21日初诊。主诉：月经量少4～5年。现病史：患者月经量少4～5 年，经期约为2 d，色淡、无血块，时有腰部酸软，面色萎黄，面部有淡褐色瘀斑，时有发热汗出，二便可，眠浅，舌质淡、苔薄白，脉沉细。行B 超检查子宫、附件，未见明显异常。西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断：月经不调，血虚水停、营卫不和证。治宜养血利水、调和营卫，方选当归芍药散合桂枝汤加减。处方：当归15 g，白芍15 g，川芎10 g，茯苓18 g，麸炒白术12 g，盐泽泻12 g，桂枝10 g，生姜9 g，炙甘草6 g，大枣5枚。7剂，每日1剂，水煎取汁400 mL，温服，每日2次，每次服200 mL。嘱：日常注意保暖、不可贪凉食冷。4月27日二诊，自诉眠浅较前改善，面部淡褐色瘀斑减半，时有发热汗出较前好转，仍时有腰部酸软不适，守上方加怀牛膝12 g，在下次月经前继服10 剂。半月后三诊，患者诉月经较前量多，经期5 d，面部瘀斑消退更为明显，腰部酸软改善。续服上方10剂以资巩固。

按语：《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”［5］，患者中焦脾胃虚弱，纳运水谷不佳，气血乏源，故月经量少、色淡，舌淡，脉细。脾虚无以化生精微，气血不能润泽于颜面而致面色萎黄、面部有淡褐色瘀斑。故方用当归芍药散以补血活血、健脾升清。该患者时有发热汗出，此为营卫不和之象，《伤寒论》言：“时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”，故选用桂枝汤以外调营卫、内和脏腑气血。该患者时有腰部酸软，而腰为肾之府，故加用怀牛膝以补肝肾、强筋骨。患者血虚体弱，嘱其平素注意保暖，勿食生冷以固护脾胃，以免疾病来复。

2.4 慢性脑供血不足徐某，男，48 岁，2022 年5 月3日初诊。主诉：头昏沉2 年。现病史：患者2 年前无明显诱因出现头昏沉感，时常泛恶，口干口苦，表情淡漠，面色萎黄，口唇紫黯，双侧胸锁乳突肌压痛，腹部时有满胀不舒感，触之腹部皮肤柔软发凉，按之脐周硬痛，平素郁郁寡欢，易急躁多虑，进食水果为多，纳食水谷较少，眠可，小便可。大便偏稀略黏，进食凉性食物后易腹泻。查颅脑CT未见明显异常。西医诊断：慢性脑供血不足。中医诊断：眩晕，辨属肝郁脾虚证。治宜疏肝健脾，方选当归芍药散合柴胡桂枝干姜汤。处方：当归15 g，白芍10 g，川芎10 g，茯苓20 g，白术15 g，泽泻12 g，柴胡9 g，桂枝10 g，干姜10 g，炙甘草6 g，煅牡蛎（先煎）10 g，天花粉10 g。7剂，每日1剂，水煎取汁400 mL，温服，每日2 次，每次服200 mL。嘱：勿以水果为食，当以五谷为养。药尽二诊，面部表情丰富，面色淡黄，自诉头昏沉减轻，口干口苦减轻，未再出现泛恶，胸锁乳突肌压痛减轻，腹部满胀减轻，按之脐周硬痛较前好转，大便正常。效不更方，原方继服10剂，后电话随访，告知病已痊愈。

按语：《临证指南医案·眩晕》中华岫云按语指出：“所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞。其症有夹痰、夹火、中虚、下虚，治胆、治胃、治肝之分”［6］，本案病发于情志不畅，恣食生冷，以致木郁土壅，运化不及，浊气在上，清气在下而发面色萎黄、头昏沉、泛恶、腹胀诸症。脾气亏虚，脾运不健，以致血行不畅，水津不化，血水互结于腹部，故脐周硬痛，治疗当选当归芍药散以疏肝健脾、活血利水。从口干口苦、双侧胸锁乳突肌压痛、腹部皮肤冰凉、大便稀黏、进食生冷后易腹泻等症状分析，该患者又兼有胆热脾寒之病机，单用当归芍药散恐健脾温阳之力不足，故加用柴胡桂枝干姜汤，在疏解少阳郁热的基础上增强温阳健脾之力。诸药合用，效如桴鼓。

2.5 膀胱癌术后孙某，男，58 岁，2022 年7 月13 日初诊。主诉：尿频、尿急5 月余。现病史：患者于5 个月前因膀胱癌行手术治疗，随后出现尿频、尿急、排尿困难，自诉静止休息时及下午症状明显，尿中泡沫多，尿量少，排尿时左侧下腹部疼痛明显，按之心下有振水音，腹主动脉搏动明显，夜尿频繁，每晚约10次，严重影响夜间睡眠；大便秘结，活动时双下肢沉重无力。舌质暗、舌尖红、苔薄白，脉沉。西医诊断：膀胱癌术后。中医诊断：淋证，饮停血结证。治宜利水、活血、行瘀，方选当归芍药散合桂枝茯苓丸。处方：当归10 g，炒白芍12 g，川芎9 g，茯苓18 g，麸炒白术12 g，盐泽泻12 g，桂枝12 g，牡丹皮10 g，炒桃仁9 g。5 剂，每日1 剂，水煎取汁400 mL，温服，每日2 次，每次服200 mL。嘱：调节情绪，注意休息。药尽二诊，患者尿频、尿急较前好转，每晚夜尿5～6次，排尿时左侧下腹部疼痛略减，按之心下振水音减轻，腹主动脉搏动较前减轻，小便泡沫较前减少明显，仍有排尿困难、小便量少、活动时双下肢沉重感，大便秘结，舌尖红、苔水滑，双脉沉细涩。治疗：原方增加麸炒白术药量至45 g，加大黄（后下）6 g，7剂，每日1剂，水煎取汁400 mL，温服，每日2 次，每次服200 mL。1 周后三诊，患者尿频、尿急较前好转，每晚夜尿4～5次，排尿时左侧下腹部疼痛基本消失，心下振水音消失，小便泡沫较少，排尿困难好转，双下肢沉重感消失，大便仍略有秘结。嘱守方10剂以巩固效果，半月后随访诸症渐愈。

按语：根据患者尿频、尿急、尿痛等诊断要点可诊断为淋证。而患者按之心下有振水音、腹主动脉搏动明显，大便秘结，小便量少，则为水饮内停、气化不利所致。水饮内停，水湿困脾，脾气亏虚，则四肢不用，故出现活动时双下肢沉重乏力表现。患者膀胱癌术后出现局部瘀血阻滞，故排尿时左下腹疼痛。患者的辨证及临床表现符合当归芍药散的诊治要点，故予此方以利水、活血。该患者久病入血成积，单用当归芍药散活血之力欠佳，故加用桂枝茯苓丸以增强活血化瘀之效。二诊时患者便秘及双下肢沉重仍未缓解，故增大白术剂量以增强健脾补气之功，加用大黄以增强泻下之力。药证相合，疗效显著。

2.6 慢性肠炎韩某，男，61 岁，2021 年5 月13 日初诊。主诉：腹痛腹泻月余。现病史：患者于1 个月余前无明显诱因突然出现腹痛，呈发作性，每日发作3～4次，痛时欲便，大便稀薄如水样。颈肩部板滞不舒，头颈部易汗出，下午易出现头晕，按之心下有振水音，腹部皮肤松软，深按腹部有条索状物，平素易激惹、心烦，遇事着急生气，眠浅梦多，小便可，舌质红、苔黄腻，脉弦涩。西医诊断：慢性肠炎。中医诊断：泄泻，肝郁脾虚、湿热内盛证。治宜疏肝健脾、祛湿清热，方选当归芍药散合葛根芩连汤。处方：当归10 g，炒白芍12 g，川芎9 g，茯苓18 g，麸炒白术12 g，盐泽泻12 g，葛根20 g，黄芩10 g，黄连6 g，炙甘草6 g。7 剂，每日1 剂，水煎取汁400 mL，温服，每日2 次，每次200 mL。嘱：勿进食水果等生冷之物。药尽二诊，患者发作性腹痛、腹泻减轻，每日发作1～2次甚或不发作，粪质较前略稠，颈肩部板滞减轻，头颈部汗出减少，下午时头晕好转，睡眠较前好转，做梦减少。效果良好，守方继服10 剂。10 d 后三诊，诉诸症愈，心烦易激惹好转，心下振水音消失，按之腹部条索状物消失。

按语：《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃”［3］，该患者发作性腹痛腹泻，且泻下如水，当为脾虚湿盛所致。患者脾虚失健，无力运化水湿，日久饮结于心下、腹部，故按之心下有振水音、腹部有条索状物。患者平素易激惹，易急躁生气，当为肝气不舒所致，郁久化热，湿热上扰头颈，故头颈汗出，湿热阻滞气机，致筋脉不利，故颈肩部板滞不舒。下午阳气渐消，阴气渐长，湿为阴邪，得阴则助，更为阻滞气机，使清阳不升无以上养头窍，故出现头晕。眠浅梦多亦为肝气不舒、肝魂不藏所致。舌脉亦为患者肝郁脾虚、湿热内盛的佐证，选用当归芍药散以疏肝健脾、祛湿利水而治其本，合葛根芩连汤以清热祛湿止泻而治其标。方中当归、白芍、川芎调血以柔肝，茯苓、麸炒白术、泽泻祛湿以健脾。葛根升脾胃清阳之气以止泻，且兼具解肌之力以缓解颈背部肌肉板滞。黄芩、黄连清热燥湿、厚肠止痢，炙甘草调和诸药。药证相符，疾病乃愈。

3 讨论

《血证论》言：“肝主藏血。冲任血海，均属于肝”，且肝主疏泄，气机调达，肝调节血令其不妄行，故“凡周身之血，总视血海为治乱”，此乃调血求肝的生理基础［7］。而《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”［8］，脾主运化，为水液代谢之中枢，脾虚则水液不能运化而停滞于体内，故《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾”［8］。故肝脾失和则气机疏运不利而致血水不调，血水不调则苛疾丛生。当归芍药散为调肝理脾、血水同治的代表方，功善疏肝健脾、活血利水。气郁得疏、脾运得健、血水得行则诸证自安。当归芍药散非独妇人腹痛可用，亦可用于功能性腹胀、紧张型头痛、围绝经期综合征、慢性脑供血不足、膀胱癌术后、慢性肠炎等疾病的治疗。临床主要辨证为肝脾不调或血水互结，兼见面色萎黄或有黄褐斑、脐周压痛或有条索状物、腹主动脉搏动明显、心下部有振水音等症状或体征者皆可应用，且疗效显著。

根据赵教授的临床经验，许多病程较长的患者往往多病因多病机相互重叠，存在众多合并症，且当归芍药散虽有活血利水之功，但活血利水之力均较为平和，因此临床应用时多需与他方合用。但两方之病机需有相似之处，方能相互补充，以增强活血、行气、利水之功。

肝喜条达而恶抑郁，肝病多与情志关系密切；饮食劳倦则伤脾，脾病多与饮食休戚相关。所谓宠辱不惊，肝木自宁；饮食有节，脾土安和。肝脾失调的病机条件下，赵教授在治疗之余尤其重视后续调养。因新瘥之体，元气未复，为固护肝脾，以免疾病来复，赵教授多嘱患者注意调畅情志及合理饮食。内科杂病纷繁复杂，以此6 例验案总结赵教授当归芍药散的运用经验，以期有助于临床诊治。