朱丹溪治疗肺痨特色探析

左婉曌

（湖北中医药大学中医学院，湖北 武汉 430065）

中医肺痨是由痨虫蚀肺引发的肺部疾病，西医肺结核属本病范畴。从《WHO 2021 年全球结核病报告：全球与中国关键数据分析》［1］来看，2020 年全球结核病累计致病近987 万人。肺痨的危害大致可概括为三点：其一，肺痨进展期的高传染性可能造成人群的传播；其二，若不慎延误病机，肺痨所造成的损伤进一步演变，会导致终末期肺病；其三，肺痨的失治误治会造成结核菌耐药，影响肺结核治愈率的同时，极大地影响了患者的身心健康及工作生活。现代医学对肺结核的研究进展迅速，抗痨药物的问世发挥了西医对症治疗的优势，提高了该病治愈率；但同样不可忽视长期服用抗痨药物带来的肝肾功能损害、血细胞影响及胃肠道反应等不良作用。近年来，中医药在肺痨的治疗方面颇具优势，且无明显不良反应。

针对肺痨，金元四大家之一的朱丹溪提出平心寡欲的观点，既可以预防本病，还可以改善体质。同时他有关阴虚、痰瘀同治的思想，对肺痨初期、进展期亦有很大指导意义。朱丹溪将脾胃摆在关键位置，对肺痨后期的治疗至关重要。不仅如此，他对中医外治肺痨的认识还突破了热病禁灸的局限，给临床施治提供了多种思路。故本文旨在探讨朱丹溪辨治肺痨的思想，为临床实践提供参考。

1 肺痨的病因病机及传变规律

肺痨是以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、形体逐渐消瘦为五大主症的慢性传染性疾病，可能伴有咳痰、胸痛，重者会出现呼吸困难和（或）胸腔积液等症。痨虫蚀肺发生的原因包括内外两方面。外因是接触感染的患者或者吸入带有痨虫的空气，而感染肺痨；内因多受骄奢淫逸等不良生活习惯所影响，总属正气虚弱［2］。朱丹溪提出“痨瘵主乎阴虚”，并将其病机分为虚劳、痨瘵，强调致病的内在因素。此内外二因互为致病因素。

人体各脏腑关系密切，感邪日久必会传变。脾受病气于己所生之肺，肺受病气于己所生之肾。故肺痨致病初期在肺，继而出现阴虚火旺，甚则气阴两虚，或见肺肾阴虚，终致元气耗损而阴阳俱虚［3］。

2 朱丹溪思想在肺痨中的治疗特色

2.1 相火恒动平心寡欲朱丹溪秉承刘河间的相火论，将相火一分为二，分为生理、病理两个方面。生理上的相火藏于肝肾，为生命之根本，是维系机体生理平衡的根本动力［4］；病理上认为“相火易起，火起于妄”，与禀赋不足等多种因素密切相关，但根本上仍是由于不节制的奢欲所引发［4］。夏永良［5］以朱丹溪观点为基础，论证了“情欲无涯”伤阴及不节制欲念致病的可能性。

结核分枝杆菌感染后，人体未必会立刻出现症状，而是有一定的潜伏期，待免疫力降低时再发［6］。且肺痨传播途径多样［7］。因此可以通过保护易感人群的方式来预防其发病或复发［8］。若体质虚弱、年老多病等易感人群不多加预防，常规治疗往往收效甚微，进而引发难治性肺结核。所以针对易感人群而言，保持恬淡虚无才不会“相火妄动”，避免耗阴伤气，为痨虫侵袭创造有利条件。张妮妮［9］随访700多例初治患者后发现，其生活变化与肺结核复发率成正比。王俊玲等［10］分析老年肺结核患者危险因素时，同样印证了烟酒等不良嗜好不仅无益于后期恢复，而且会引起疾病复发。肺痨“主乎阴虚”且易感于正气虚弱之人，故提高易感人群的抵抗力有利于预防该病。从这一角度来看，朱丹溪“清心寡欲以养身”的思想，对肺痨的预防有着源远流长的意义。

2.2 清热降火滋阴润肺正如葛氏《十药神书》所指，病发之根本即气血津液。痨证最为难治，其主要由耗散真元、虚败精液所致，表现为“火乘金”之势。肺痨初起症状较轻，主要累及肺脏，即虚火上炎，损伤肺阴，以阴虚为主。楼英在《医学纲目》中提到“劳为热症”，可见肺痨确多见阴虚阳亢之象。李用粹《证治汇补》中同样提到痨瘵的基本病机为精竭血燥、气衰火旺，可见阴虚内热证为肺痨的常见证型。朱丹溪提出滋阴降火医治肺痨的可行性，对肺痨的中医治疗有着深远的影响。郭俊［11］结合朱丹溪“滋阴降火”法，拟“抗痨散”治疗肺痨，以青蒿清火、玉竹滋阴为主，效果显著，且不良作用少、复发率较低。李波［12］以“清肺止血汤”清虚热、滋肺阴，很大程度上改善了肺痨患者咳血等症状。这说明滋阴降火对肺痨阴虚火热确有疗效。

除此之外，朱丹溪认识到“相火妄动”与阴虚的关系，强调在火动初起就要预防阴虚的出现。张祐彰［13］在探讨朱丹溪阴虚理论时，也印证了其火动的机制是深处的厥阴渐渐吞噬少阴之精所致，且一旦有了阴精不足的表现，短时间内就会累及阳气，出现阳衰的征兆，从而给治疗带来更大难度。故朱丹溪所言之“阴虚论”，同样可为肺痨阴阳两虚证型的治疗提供思路。即在病初出现热象表现时，就进行滋阴以降火，及时控制病情，以免波及他脏。从肺痨初期的治疗来看，朱丹溪阴虚论对肺痨有着至关重要的影响。

2.3 益气活血痰瘀同治朱丹溪在治疗杂病时，多围绕“气血痰郁”四伤理论施治，同时提出“治痰先治气”。孔宪华［14］结合他人治疗经验，以益气化痰、消瘀散结为治疗原则，自拟方药治疗1 例肺痨患者，收效甚佳。伍都超［15］在论及痰病治气时，提及痰病之原理在于脏腑气机。因此在化痰涎时加入益气的方药很有必要，可以在根源上防治疾病兼夹痰邪并发展为难治性疾病。

虽《内科学》一书中未将痰瘀一证单独列出，但是高冰等［16］通过纤维支气管镜观察100 多例患者后，提出了肺痨分类应包含气滞血瘀、痰凝湿阻型。许志萍等［17］在对100 多例肺痨患者实验观察后发现，该病进展期患者的血液处于高黏滞状态，说明其病情进展中会出现血瘀。这与朱丹溪提出“痰瘀同源”的说法不谋而合。他还针对性地提出了痰瘀同治。

因此依据朱丹溪“百病多有兼痰者”“痰瘀同源”理论提出的“益气活血、痰瘀同治”法，对肺痨的治疗有着很大的临床指导意义。陈子昂等［18］研究糖尿病合并肺结核时，提出活血祛瘀、益气化痰治疗痰瘀痹阻证型，收效甚佳。可以说，从肺痨进展期的治疗来看，朱丹溪痰瘀同源思想有着彪炳日月的价值。

2.4 注重脾胃以养护阴朱丹溪言：“人之阴气，依胃为养”，强调了顾护脾胃与阴气的重要关系。可以说，朱丹溪是既擅长苦寒泻火，又专于温中补土［19］；实火则苦寒以泻，虚火则温中补土。从清代黄元御《四圣心源》中可知，降肺胃以助收藏方可滋阴。故通过养脾胃来谨防阴虚引发的肺痨是有依据的。

早期注重脾胃除了在预防肺痨中的关键作用，在其中后期传变到脾之后亦有用处，此时期会出现脾胃亏虚、元气失养，导致气阴两伤。沈堂彪［20］总结朱丹溪的治疗与脾胃的关系时，指出其在治疗六郁、痈肿等疾病之时充分发挥了脾胃的枢纽效用。李志明等［21］在谈及肺痨发热类型时，认识到脾胃治疗该症状的关键作用，并针对不同症状采用“甘温除热”“肺胃同治”等治法。临床上，中医虽在肺痨的治疗中针对性不强，但提高了患者的后期生存质量［22］。刘强［23］以培土生金为准则，拟益气健脾肺痨汤进行辨证用药，减少了西药所致不良作用，发扬了中医药“治病求本”的独特优势。从肺痨后期的治疗来看，朱丹溪脾胃养阴思想对肺痨有着不可小觑的作用。

2.5 灸益阳气阳生阴长随着肺结核发病率的升高，我国也渐渐把中医特殊疗法摆在了重要位置。朱丹溪除了在方药上颇有建树，对针灸也有研究。古时有“热证禁灸”之说［24］。但在灸法方面，朱丹溪主张灸法有补火之功亦有泻火之力。李梅英［25］查证朱丹溪在虚热证中利用灸法滋补阴虚。卓缘圆等［26］在分析虚热证的发病机制时，指出它主要是由久病伤阴、阴不能制阳所引发的虚热。杨晓琳［27］分析内伤虚火时，从阴阳互生的角度对于朱丹溪虚热行灸法的机制进行了解释，即灸之可益阳，阳生则阴长，阴阳调和则机体生命活动趋于平衡。郭尧杰等［28］发现艾灸在提高人体免疫力同时，亦抵御了痨虫的侵蚀，从而使机体得以康复，虚热自然消退。从其他疗法的角度来看，朱丹溪灸法可治热证的思想对论治肺痨有着醍醐灌顶的启示。

3 朱丹溪肺痨治疗经验

《丹溪心法》中论及“痨瘵”的治疗经验，是以青蒿清虚热、除骨蒸；加入童便以滋阴降火、凉血散瘀；入猪胆汁复脉兼以化痰止咳平喘。此方大体遵循“滋阴清热”，强调化痰涎、活瘀血以“除积”。附录提及痨瘵之病初，多由机体“虚弱”所致，所以朱丹溪在治疗之时同样注重补虚。

朱丹溪治疗痨瘵的附方有四，追溯可见清骨散治疗五心烦热，欲成劳瘵；乐令建中汤治疗脏腑虚损，将成劳瘵；莲心散治疗痨瘵虚劳，心虚脾弱；黄芪鳖甲散治疗虚劳客热，咳嗽有血。

《丹溪治法心要》中列举了朱丹溪治疗痨瘵的医案：“一男子劳弱，潮热往来，咳嗽痰血，日轻夜重，形容枯瘦，饮食不美，肾脏虚甚”，开方总以鳖甲、麦冬等药清实热、退虚热，总以“滋阴降火”；“一妇人劳瘵”，予四物汤加减，可见其善用活瘀之法；“一人年三十五，患虚损，朝寒暮热”，方用四君子汤加减，可见其注重脾胃作用。

4 朱丹溪思想在中药膏方治疗中的运用

中医药常常用于肺痨患者病灶的吸收恢复。可利用“膏方”治疗慢性虚弱性疾病的优点，尽可能地改善损伤的肺功能。以下列举运用朱丹溪思想，以膏方治疗肺痨病案，本病例为襄阳市中医院实习所见：

宋某某，男，23 岁，于2021 年6 月30 日来院拍片。CT见左肺上叶结节状软组织密度影，大小约25 mm×18 mm；病灶内见点状钙化及空气新月征，提示结核感染可能。后转入结核病医院治疗，抗痨疗程结束后返院进行中医疗养。门诊医生以“阴虚”为则，予中医膏方调养。方拟百合固金汤为主，针对患者主证，以熟地黄、生地黄、玄参、知母滋阴清热、养阴生津；以百合、麦冬、浙贝母、紫菀止咳嗽；以橘红、太子参化痰涎；以黄芪、当归合“痰瘀同治”之功；此外，考虑患者肺痨初愈，予五味子、南沙参、北沙参、玉竹、阿胶清肺润燥，辅甘草调味兼补中和胃。嘱患者清淡饮食，节制奢欲，进行适量运动以增强免疫力。配合朱丹溪“百病多兼痰”的思想，兼予肺康复手段：微波治疗以促进炎症吸收、振动排痰治疗以加快痰液排出。

同年10月复诊，见病灶大小约20 mm×21 mm。继予膏方口服。

次年3月复诊：病灶大小约17 mm×21 mm。

通过该病例中药膏方口服前后疗效对比，患者咳嗽、咳痰等症状得到缓解，CT 可见病灶明显吸收恢复，印证了中医药在肺痨后期恢复中的特殊优势。

5 小结

朱丹溪思想对肺痨预防、治疗、恢复等多个方面都有着或多或少的影响。他的思想渗透了肺痨辨证论治的各个环节。其相火恒动的思想体现了平心寡欲以提高机体免疫的原则，可以从根本上降低肺痨的发病和复发几率；阴虚思想既为肺痨阴虚火旺之证提供了主要治疗法则，又为肺痨初期治疗火动之象谨防阴虚提供了理论支持；痰瘀同源的思想强调了治疗肺痨进展期行益气化痰、活血祛瘀之法的必要性；养脾胃以养阴的思想不仅有利于肺痨中后期的治疗及恢复，而且印证了脾胃在痨证发热中的关键作用；虚热可善用灸法的见解拓宽了肺痨的其他疗法。