中医教学中李东垣因时用药之中医时辰治疗的价值

鹿竞文 徐 力

（南京中医药大学护理学院，江苏 南京 210023）

整体观念和辨证论治是中医学理论体系最基本、最重要的两大特点。整体观念强调人与自然的和谐统一，并由此形成了“天人相应”的哲学理念，支配着古往今来中国人的内外生活；其中四季养生、节气更替、昼夜节律等概念［1］，早已成为全社会的共同意识。天体运动有自身的规律。人生于天地之间，与时序气交感应。《黄帝内经》系统地提出了中医时间医学的基本理论，为时辰治疗奠定了基础。但是中医学相关专业本科教材中缺乏时辰治疗的相关知识，导致中医时辰治疗在临床应用方面逐渐萎缩、淡化，不利于临床效果的发挥和中医特色优势的传承。本文从李东垣因时用药理论出发，介绍时辰治疗的价值，提出如何在中医学相关专业本科教学中补充时辰治疗知识板块的建议。

1 李东垣因时用药理论

李杲（1180年—1251年），字明之，晚号东垣老人，金元四大家之一，因“内伤脾胃，百病由生”“脾禀气于胃”的独特学术观点，成为补土派代表人物［2］。但鲜有人知，李东垣因时用药的学术理念亦颇具特色，他在内科用药时注重时令节气与运气的结合，如“假令表虚自汗，春夏加黄芪，秋冬加桂”“秋旺用人参、白术、白芍补肺”等。

李东垣的因时用药理论可以根据时间的不同，分为因四时选方用药、因月时选方用药和因昼夜之时选方用药。因四时用药指根据不同季节的气候特点调整处方。《黄帝内经》视天人为对应关系，而东垣视天人为同一关系，把人体的生机变化视为天地变化的缩影［3］，即所谓“夫人之身，亦有四时，天地之气，不可止认在外，人亦同天地也”。李东垣发展了《黄帝内经》“用热远热，用寒远寒”的思想，提出“冬不用白虎，夏不用青龙”的观点，并在《脾胃论·脾胃将理法》中指出春季加清凉风药、夏季加大寒之药、秋季加温药、冬季加大热之药，强调“合人形以法四时五行而治”，顺应五行克化之理，依法时调脏气。且根据四时不同，提出春季用药多临卧服用，夏季多食远或空腹服用，长夏多空腹服用，秋季多食前服用，冬季多食远服。

因月时选方用药依据《素问·八正神明论》“月生无泻，月满无补”的原则。月初时，气血始生、卫气始行，不应泻，若泄之则恐伤正气；月圆时，气血与卫气充盈，不应补，过补则壅滞；月末应谨慎治之［4］。李东垣据此提出因月时选方用药理论，即月生、月满之时服药剂量或频率不同，如服用扶阳散寒的神圣复气汤应“于月生月满时，隔三五日一服”，以防气血壅滞，反遏制阳气升发，又防止阳气升发太过，伤及真阳。

因昼夜之时用药具体包括早饭后服、早饭后午饭前服、临卧服、食前服、食后服、食远服、空腹服、早饭前服、五更服和午饭间服［5］。李东垣治疗脾气虚衰证时，强调补中益气汤、升阳益胃汤等方药应在早饭后午饭前（巳午时）服用，即所谓“阳旺气升之时，使人之阳气易达也”［6］。

除以上所述外，李东垣的因时用药还体现在因病位而异、因病证而异、因体质而异的三“因”制宜上。因病位而异即病位结合时辰确定服药时间，如药入脾胃经者巳午服，病位在上者食后服或临卧服，病位在下者食前服，邪在四肢者空心服，药效容易被食物影响者食远服。因病证而异即病证结合时辰确定给药方剂，如治疗疟疾时，若发作时间从卯时至酉时，选大柴胡汤；酉时至子寅时，则选桃仁承气汤下之。因体质而异即体质结合四时用药，如脾胃虚弱、饮食不下者，冬季加益智仁、草豆蔻，夏季加黄连［7］。李东垣能成为易水学派的中流砥柱，与其细致的时辰服药理论亦密不可分。

2 时辰治疗理念淡化的现状和后果

时辰治疗根据药物效果、毒性、敏感性及其代谢的时辰节律，来选择最佳的用药时间。其自《黄帝内经》《伤寒论》至今，已有数千年历史，较现行的“每日几次”的时间用药方案，更合理、更科学；在许多疾病的治疗中，尤其是时辰节律性强的疾病中，取得了良好的效果，是中医传统文化留下的智慧和瑰宝。但是近年来，时辰治疗在中医领域的研究热度明显下降。与国内淡化时辰治疗理念形成鲜明对比的是，西医时间治疗兴起，时间医学、时间药理学蓬勃发展，比较典型的是时辰化疗研究的突飞猛进［8-10］，2019 年，口腔鳞状细胞癌时辰化疗形成了中国专家共识，并出台了专门的指南。时辰治疗这一原本起源于中医的理论，正助力现代医学腾飞，却被中医人逐渐淡忘，实在可悲。

古人在服药时间上颇有讲究，强调根据病情和药物的性质来确定给药的时间。徐灵胎在《医学源流论·服药法论》中强调：“病之愈不愈，不但方必中病，方虽中病，而服之不得其法，则非特无功，而反有害，此不可不知也”［11］。但目前临床上人们服用中药的时间多为每日早、中、晚，或早、晚各一次，通常认为把每日的给药量平均分次服用，就能得到相对稳定的血药浓度，从而获得相对恒定的药效。但时辰药物代谢动力学研究［12］认为，随着给药时间不一，人体内药物的吸收、分布、代谢、排泄过程会以24 h 为周期出现节律性变化，呈现波状曲线，有特定的峰值和谷值。若把每日给药量分次等量服用，造成峰值时刻药效太强，相当于加大药物剂量，导致放大不良反应；而在谷值时药效太低，达不到预期疗效。因此，临床上医师制定给药方案时，应充分考虑患者的个体差异与体内药代过程的节律，以达到减毒增效的目的。

时辰治疗观念淡薄的根本原因在于主流教材相关内容的缺位。以全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材为例，《中药学》教材有关服药时间的知识点仅有409 字，且只说明了服药时间的确定与饮食、睡眠、病证之间的简单关系。“十四五”规划教材《方剂学》则在服药时间的介绍上更为简略，仅200 余字，引用了《神农本草经》和徐大椿有关服药时间的论述，作为服药时间的简单指导；虽指出服药时间与临床疗效有一定的相关性，却未对这一结论做出说明。至于“十四五”规划教材《中医内科学》，则根本没有服药时间的专门论述。这门培养临床医生最为重要的课程，竟忽视了患者服药指导内容，即使在“不寐”专病的章节中也只字未提安神药宜睡前服的注意事项。惟一值得欣慰的是，在“十四五”规划教材《中医护理学基础》中，有关于给药时间的知识点，并列出了应考虑与人体时间节律同步协调、根据疾病部位确定给药时间、根据药物性质和功效确定给药时间、根据病情确定给药时间的四条原则。先贤留下的时辰治疗的宝贵知识遗产，终于在中医护理学的教材中有所体现。

3 中医学相关专业融入中医时辰治疗的价值

20世纪70年代末期，吴今义和曾道冰发表了《〈内经〉》和时间生物医学》论文，提出“整理中医文献中有关时间生物医学的理论和临床经验，全面准确地掌握中医时辰生物医学理论”，并首次提出了“中医时辰医学”的名称［13］。随后，国内兴起了时辰医学的研究热潮，大量临床和实验研究的开展，极大地促进了时辰治疗学的发展，并在肿瘤［14］、心脑血管疾病、航天航空医学、神经和精神病治疗、消化道疾病、呼吸系统疾病、妇科病、眼科病、免疫系统疾病［15］、皮肤病等临床治疗领域［16］及针灸［17］、推拿、中医护理特色技术［18］、中医养生康复［19］等相关应用领域产出了丰硕的成果。时辰药理学［20］、时辰药物动力学［21］、药物时辰毒性研究［22］等方面的进展，也从新的角度阐明了古老中国时辰医学的相关理论，拓宽了时辰治疗学的研究领域。

中医时辰治疗在时辰发病规律研究、指导疾病诊治研究、择时用药研究、中医特色辅助治疗研究、时辰养生及预防保健研究、择时护理研究六大方面有着重要的价值和意义［23］。中医临床关注时辰节律对患者证候、体质、治疗响应度的影响，可提升辨证施治、辨证施护的效果；健康管理探讨时辰节律对疾病的发生、发展、康复、转归的影响，并给予相应的管理及干预；疾病预防强调应时养生，并将其纳入中医药学“治未病”的健康管理范畴。

4 中医学相关专业引入时辰治疗的方法与展望

2017 年，三位美国科学家因发现“果蝇的生物钟基因与分子调控机制”获得诺贝尔生理学或医学奖后，中医时间医学再次迎来新一轮的科研热潮。然而当下中医学生接触中医传统文化较少，加之没有临床经历，对于时间医学、时辰治疗等相关知识涉猎较少，所以建议在中药学、方剂学教材中补充时辰用药的相关知识，如根据疾病部位确定治疗时间、根据病情确定治疗时间、四时治疗、昼夜治疗、子午流注治疗等。并在中医内科学教材中，增加时辰治疗临床应用的案例和指导。在针灸、推拿、中医护理特色技术等课程的教学中，也要补充子午流注时辰治疗的相关内容。时辰治疗的知识板块可以以知识拓展或者研究性教学的形式呈现，也可以录制专门的慕课（MOOC）视频作为课后指导性自学的教学补充。未来，针对时辰治疗的教学内容和教学方式，可以面向中医专业高等教育专家开展德尔菲问卷调查。一级指标需要涉及时辰治疗的科学性、时辰治疗的价值和意义、时辰治疗的教学内容、开课方式和课时等方面。

随着《中华人民共和国中医药法》的颁布，中医药发展写入“健康中国”发展战略，中医药发展进入了“天时地利人和”的大好时机。如何实现中医的振兴发展、守正创新，是中医院校人才培养必须面对的课题。继承是创新的基础，而文化认同、学科自信则是继承的动机和底气［24］。时辰治疗学的相关理论和进展将向学生展示博大精深的中医传统文化，启发学生了解古人智慧和天人相应的特点，提高其学习兴趣，对于巩固学生的专业思想和提高临床技能都有重大的意义。何裕民教授［25］论及中医现代化的观点，至今仍振聋发聩：“中医的进步与发展，其核心表现为在守住有价值的核心内容基础上，开放性的、扬与弃并存的弘扬、吸收、创新过程中的进步与发展”。时辰治疗是天人相应理论在中医临床实践中的折射，也是传统医学留下的宝贵财富。在本科教育中继承好时辰治疗相关理论，对于中医事业的发展具有极其深远的现实意义。