日间手术高质量发展瓶颈突破策略SWOT分析

魏薇 孙振涛 何士凤 朱泽飞 王宁 曹亚楠

日间手术是指患者住院手术不超过24 h 的手术模式。日间手术模式具有效率高、成本低、质量高等特点，有利于提升病床周转率、减少患者等待时间、减少费用负担、节约医疗卫生资源、减少创伤、加速康复，在医院高质量发展中具有重要的实践意义。未来医院内涵质量发展将成为重点，随着医疗技术的不断进步和医疗模式的转变，随着医保付费改革的推广和深化，日间手术已经成为未来手术的主要发展方向之一。日间手术在政策支持、患者需求等方面有较大优势。但也存在社会对日间手术认识不足、高质量医疗资源短缺、医保政策和质量管理等方面的问题。SWOT 是优势（strengths）、劣势（weaknesses）、机会（opportunities）和挑战（threats）的缩写，SWOT 分析通过对系统各种影响条件进行客观综合分析，帮助做出发展策略[1]。本文旨在通过对日间手术现状的SWOT 分析，帮助发现日间手术存在的潜在问题，制订相应的日间手术高质量发展管理创新策略。

1 研究方法

本研究主要采用SWOT 分析方法，结合文献综述和专家意见，对日间手术运营管理创新及瓶颈进行评估和分析。

首先是收集相关文献和数据，了解日间手术运营管理的现状和存在的问题。然后，通过专家采访等方式，获取专家和从业人员对于日间手术运营管理的看法和意见。接着，将收集的信息和数据进行SWOT 分析，形成对于日间手术运营管理创新及瓶颈的评估结果。

2 结果

2.1 优势

（1）成本效益高：相比传统住院手术，日间手术的费用更低，且可以节省住院费用和床位费用，减少了医疗资源的浪费。（2）减少院内感染：日间手术患者不需要长期住院，可以减少感染的风险。（3）快速康复：日间手术时间效益高，患者可以快速康复，尽早回归正常生活。（4）提质增效：通过预约管理、手术流程优化、合理调配手术室资源等，日间手术提高了手术设施和设备利用率，提高了效率。

2.2 劣势

（1）患者对日间手术缺乏了解和信任：较多患者对日间手术存在认识上的误区，有患者认为住院治疗更好。（2）管理难度大：日间手术需要医院进行复杂的管理和协调工作，包括术前检查、多学科评估会诊、手术室、病理科、日间病房等多方面的协调。（3）需要良好的医疗设备：日间手术需要先进医疗设备的支持。（4）需要高技术专业人才：包括手术医生、麻醉医生、护士等。缺乏高技术专业人才会影响手术的质量和安全性。

2.3 机会

（1）医疗保险政策正逐步向日间手术模式倾斜。（2）医疗成本和住院治疗时间的压力，使得日间手术成为趋势。（3）日间手术可以提供更加灵活的手术选择，增加患者选择的机会。

（4）通过技术和教育可以促进提高社会公众对日间手术的正确认识。（5）人工智能和数字化手术手段的进步，使日间手术效率更高、更安全。

2.4 威胁

（1）日间手术过分求快可能存在安全风险，容易导致操作失误。（2）日间手术需要密切监测患者的情况，如果监测不到位可能会影响患者的安全，医疗纠纷的风险也随之增加。（3）过分追求日间手术成本的低价，忽略医疗品质的要求，也可能会增加复发住院的风险。（4）制度流程缺陷，影响日间手术的稳定发展。

3 讨论

日间手术具有诸多优势，患者对高质量医疗的需求不断增加，但现阶段医疗资源有限，住院床位紧张，采用日间手术的方式可以将一部分手术转化为日间手术，缓解医患矛盾，提高患者就医体验。相比传统住院手术，日间手术的费用更低，且可以节省床位费等住院费用，减少了医疗资源的浪费，日间手术能够有效降低患者隐形社会成本支出[2]。日间手术时间效益高，患者可以快速康复，尽早回归正常生活；患者不需要长期住院，可以减少感染的风险。通过日间手术的开展，将有限的医疗资源充分利用，有助于各种手术资源的利用提升，并有利于分级诊疗和医疗协作。同时日间手术也是医疗科技进步的体现，通过采用先进的医疗设备和手术技术，可以提高手术成功率和治疗效果，手术和麻醉技术的进步也使越来越多更复杂的三四级手术患者能够安全地进行日间手术。日间手术可以进一步推动服务流程的完善，规范医疗服务，提高服务的安全性和质量，是一种加强医疗服务体系的实践。总之，日间手术的开展可以顺应患者需求，作为一项新型医疗服务模式，日间手术为创新、降低成本和创造价值提供了极具发展前景的途径。在北美和欧洲国家，日间手术中更复杂的外科手术的数量和具有不同并发症的患者数量都在增加，复杂手术纳入日间手术也变得越来越普遍。

我国于20 世纪初开始开展日间手术，政府自2015 年把日间手术纳入国家医改范围，出台了系列政策，对我国日间手术规范化发展起到了巨大的推动作用。日间手术的推广在全国不断加强，2021 年，国务院下发了《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18 号）明确指出：“推进医疗服务模式创新，大力推行日间手术，提高日间手术占择期手术的比例。[3]”医疗机构也在积极研究、推广和开展相关服务，为不同患者提供更多元化、更便捷化的医疗选择。

全国日间手术调查发现，目前， 618 家三级医院（占比80.16%）开展了日间手术，总量为 177.24 万台（占91.29%），153 家二级医院（占比19.84%）开展了日间手术，总量为16.91 万台（占8.71%）。级别高的医院通常具有更多的专科医生和先进的医疗设备资源，能够处理更复杂和困难的手术案例，日间手术量也较高[4]。目前，日间手术的报销率在很多省市还比较低，比如术前门诊检查很多还不能报销，许多可以纳入日间手术的疾病，由于医疗保险不能支付只能作为择期手术进行管理。另外，许多关键的日间手术环节，包括术前评估、术后随访都不在医疗报销范围。一方面降低了这些医疗质量安全重要环节的价值，另外，也会对日间手术的健康发展存在不良影响[5]。总之，目前的突出问题在于日间手术的实施尚不够普及，日间手术总体占比偏低（18.98%）。尤其是国内各个地区日间手术发展水平不均衡。特别是对日间手术范畴理解还存在偏差、执行不规范、与医疗保险支付衔接不畅等。

目前日间手术存在的问题主要集中在以下几个方面。

首先，患者对日间手术缺乏了解和信任：患者可能对日间手术存在认识上的误区，或认为住院治疗更好。另外，日间手术还存在就诊流程烦琐、日间手术整体流程感知不足、术后疼痛管理不足、出院后康复支持不足等问题[6]。因此，临床医务工作者应该从日间手术安全、方便、快捷等特点入手加大院外的宣传力度[7]。

其次，日间手术需要医院进行复杂的管理和协调工作，包括术前检查、评估会诊、手术室、病理科、病房等诸多部门的综合协调，存在各种困难因素。需要协调满足各方的需求，通过合理优化，科学设置门诊的术前各项检查、会诊流程，做好日间手术流程宣教，接诊、麻醉、日间病房、日间手术及出院等各环节医生护士无缝对接；日间手术涉及的各个相关科室、手术室、麻醉科密切配合，责任分工明确，沟通流畅；特别是日间术后回访工作以及相关医疗服务的综合提升，有助于保障患者安全，提高日间手术质量[8]。日间手术流程的一些重要环节，如术前麻醉评估、全流程信息保障、出院后延续服务都需要进一步完善[6]。因此，建议成立专门的日间手术运营管理中心，统一协调门诊、手术室、检验科、影像科、病理科学科，系统联动，分工协作，提高效率，提升患者满意度。

另外，日间手术开展依赖于微创技术的发展，日间手术其实是加速康复外科理念的具体体现[2]。实现了从患病到出院的快速恢复，在这其中各种高端先进的医疗设施如各种机器人技术、手术智能辅助设施的应用，对于手术精准度的提升，出血、损伤等手术风险的降低，手术效率的提高都具有极大的帮助。特别是现代影像技术的进步，如磁共振（magnetic resonance imaging， MRI）、电子计算机断层扫描（computed tomography， CT）、正电子发射计算机断层显像 （positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）等普及应用极大提高了诊断的准确率和效率，各种人工智能辅助诊断技术、全新的医疗监测设施、麻醉机器人等的应用，全方位提升了日间手术的质量和效率[9]。加速康复路径的实施允许复杂的外科手术转向日间手术模式。其他因素包括并发症的优化、患者和家庭教育、术前最少禁食时间、使用快速通道麻醉技术、肺保护性机械通气、维持体液平衡以及多模式疼痛、恶心和呕吐预防[10]。总之，日间手术需要先进医疗设备的支持，需要高技术专业人才，包括手术医生、麻醉医生、护士等，要创新思维、深入思考、认真学习，切实提升外科技术和手术质量，将越来越多的择期住院手术日间化。先进医疗设备和高技术专业人才是日间手术的基石，对于保障医疗质量和安全至关重要。

目前，国内日间手术在多个方面和发达国家比较都还有较大的差距，日间手术综合质量管理需要进一步提升加强：比如入院前麻醉评估完成率较低，日间手术后延伸医疗服务提供不足等等。日间手术如何提升服务，保证医疗质量和安全？需要从制度完善、管理深化、流程顺畅、质量提升等方面入手，进一步完善各种标准，特别是日间手术的准入标准，日间文书质控标准、日间麻醉管理、手术质量控制、各种危机处理预案、出院延伸服务规范等，日间手术质量安全评价体系、日间手术质量管理规范需要进一步同质化，这样才能持续进步，健康发展[11]。国内日间手术的一些质控指标目前还有待进一步提升。如并发症发生率（0.26%）、延迟出院率（1.48%）、非计划再入院率（1.19%）等[5]。所以，推进日间手术发展不能过分求快，否则可能存在安全风险，容易导致操作失误。另外，日间手术需要对患者的情况密切监测，监测不到位会存在安全隐患，医疗纠纷风险也随之增加。制度流程缺陷，必将危到日间手术安全。日间手术患者离院后，院外的延伸医疗和康复也是一个重要问题，需要进一步提升家庭和社区的照护水平。有专家建议把虚拟病房理念应用于日间手术，通过信息化手段融合各种系统数据，医务人员分配不同的权限，可以分别查看检验、影像、病程、医嘱等、责任医护人员可以书写病程记录、处理医嘱、管理相关档案等，从而实现全信息化，智能高效完成日间手术的管理和质控，大幅提高效率，通过整合日间手术术后随访和延伸医疗平台，相关医务人员可以随时查看了解出院患者情况，及时给予术后指导和专业的医疗服务，加速患者术后康复，同时可以整合满意度评价等各项内容[8]。然而，在日间手术管理中，手术前较多通过检查指引单引导患者进行相关检查；手术后经常采用的是电话随访，这使得患者在检查过程中很容易遗漏相关检查，可能因多次询问和劳碌而致使满意度下降。单纯电话随访存在工作量大，耗时耗力等问题[12]；另外还可能被误判骚扰、诈骗电话，存在号码屏蔽等等，发生失访，显著影响医疗质量。所以，采用信息化的智能管理系统，可明显提高管理质量，提高满意度[13]。基于信息化远程服务的智能随访，有助于提高患者随访频次，降低再就诊率，提升满意度[14]。

日间手术的基石是安全，保障安全必须做到精细化管理，重视质量评估体系建设和日间手术准入标准的规范，提高日间手术占比需要以日间手术医疗质量和安全为首要前提。实践表明，集中管理的效果更理想，不仅相关流程衔接更加流畅，而且对应可以提高手术室效率，提升医疗质量，提高各方满意度[15]。建立以麻醉医生为主导的日间手术中心有利于日间手术安全高效地开展[16]。建议建立包括医院级管理体系、日间手术专项管理体系和手术科室级质量安全管理体系的三级监管体系[17]，以进一步保障日间手术安全有序的发展。

日间手术质量控制至关重要，要抓住日间手术质控的主要矛盾，明晰质控关键点，建立PDCA 管理体系，减少潜在医疗风险。在关键质控点严格把控的同时注重反馈和改进，形成良性循环，杜绝不良事件，PDCA 质控点管理和信息化闭环的有助于提高工作效率，提升了日间手术医疗质量管理[18]。信息化是日间手术安全的支撑，质控程序需要智能化、信息化，各个质控要素通过智能信息系统，自动提取数据，自动形成质量工具图表。如：患者选择和评估、日间手术设施和设备、日间手术团队的资质和培训、麻醉管理、消毒和无菌技术、术后护理和随访、质量指标的监测和评估等，特别是手术预约取消、非计划二次手术、日间手术改住院手术、非计划再入院、死亡病例、医疗文书缺陷等[19]。同时应定期对质量安全指标进行分析，并在实践中通过PDCA 循环持续改进，提高手术的安全性、有效性和患者满意度。

综上所述，日间手术具有许多优势，在提高效率和患者满意度方面具有巨大潜力。同时面临技术创新不足、医保和风险管理等诸多挑战和机会。应当因地制宜，通过流程创新、管理创新、科技创新，完善相关政策和标准，加强人员培训和设备更新，创新日间手术管理和运营机制，关注患者术后需求，保障围术期安全，持续创新，促进日间手术高质量发展。相信随着医疗技术的不断革新和医疗服务模式的不断优化，日间手术将成为重要的医疗服务形式，得到更广泛的推广和应用。