从感而遂通浅谈系统思维在中医思维能力培养中的影响

刘凌云 严 灿 吴丽丽

系统思维是一种把事物或现象始终当作一个整体或系统加以观察思考的思维方式。系统思维认为整体由各个局部按照一定的秩序和规律有序组织,其特点是通过关注事物要素之间的广泛关联性,来考虑各部系统化组成的有机整体性,使对整体性能的认知不同于或大于各要素性能相加之和[1]。重新审视系统思维的性质和特点,对于提升中医临证思维能力有着重要作用和意义。兹分述如下。

1 感而遂通与系统思维的形成

1.1 感而遂通 促成生命系统形成的条件《系辞传》中讲到:“易,无思也,无为也,寂然不动,感而遂通天下之故”。此句始之于易,实则讲的是天下大道。其中很关键的四个字——“感而遂通”。“通”是结果,要想通达天下万物,需要向内求,即一方面无思也无为,寂然不动,另一方面必须要借助“感”来实现“通”达万物。

感是什么?《易经》下经开首的第一卦咸卦彖曰:“咸,感也”。咸卦反映的就是“感”的交流和沟通过程。咸卦上兑下艮,兑为泽、为少女、为阴,艮为山、为少男、为阳,阴上阳下,“柔上而刚下,二气感应以相与,止而悦”。咸卦正好形成交互感应之象,一如少男少女之初相见眼神交流的一瞬间,触发了“感”,才有一见钟情、心心相印。“天地感而万物化生,圣人感人心而天下和平。观其所感,而天地万物之情可见矣”。由彖辞的这段文字,不难看到刚柔、男女、天地等异气之间的相互作用是通过“感”来实现的。再比如《周易·系辞传》曰:“天地氤氲,万物化醇;男女媾精,万物化生”。天地、生命成一大系统,必须有内部的氤氲、媾精之感——感应交流互动,方能达到一种自稳状态,形成天地系统或生命系统,而系统内部自发自觉的“感”的延续,又是促成天地或生命系统不断发展变化的内源动力条件。

“感而遂通”强调了生命系统的源动力始于内部,这与中医系统思维对于生命现象的理论认知及治疗理念是相契合的,正因为生命系统的根本力量源于内部,因此“以平为期”调节系统的自稳态平衡就是解决生命失序或疾病发生的最终方向,反求诸己向内求,正是中医临证思维的最终施治方向。而现代医学的思维方式恰恰相反,认识上重视结构与成分,注重靶向、针对、精确;治疗上向外寻找解决病患的源头和根本。

1.2 系统与还原 对待生命系统的不同方式西方近代科学,特别是西医学以还原论思维作为主流思维方式,影响着医学的发展。美国物理学家卡普拉指出:“这种还原论的态度根深蒂固地渗透到我们的文化之中,以致经常被看作科学的方法”。美国社会学家托夫勒指出:“在当代西方文明中得到最高发展的技巧之一就是拆零,即把问题分解成尽可能小的一些部分。我们非常擅长此技,以致我们竟时常忘记把这些细部重新装到一起”[2]。但是,西医还原论思维存在两方面特性:一是无视生命系统,人具有世界上最复杂系统的复杂特性,还原论的精细化研究追求精细精准,但缺乏人的复杂性研究;二是无视人的元整体性,人是有机生命系统,不可分解不可还原。西医还原论思维,把人还原为人体,分割为器官、组织、细胞、分子、基因等微观形态要素去研究时,生命系统的整体性、复杂性也受到破坏,而且当微观越来越清晰精准时,离生命的整体真相也会渐行渐远。

中医思维则是一种非还原性和反还原性的系统思维[3],尽管发展水平还是朴素的,但其是遵循天地自然包括生命现象的系统特性和规律,来理解并研究生命活动的思维方式。中医的系统论思维是中医学术的内在本质,是其学术特色和优势的精髓与核心,在某种程度上和西医还原论思维正好形成和谐互补。医学史界的马伯英指出:“中医学的特点就在于研究对象的大系统化;研究方法的系统论形式”[4]。哲学界的刘长林指出:“系统思维乃是中国传统思维方式的主干”[5],中医系统论的研究者祝世讷则把中医系统论研究扩展到医学系统论与系统医学的研究[6]。

2 系统思维表现在中医思维方式中的几个方面

系统性思维,也称整体性思维。从整体性原则出发,强调事物内部及事物之间的相互关系和整合效应。中医学运用系统思维,从整体和全面的视角和层次去认识生命系统的性质和功能状态。具体来讲,系统思维方式的特点主要体现在以下几个方面。

2.1 元整体的不可分割性谈及整体性中西医都有,并非中医领域所独有。因而不少人存疑,西医的八大系统也在讲整体,为什么中医要把整体观念作为理论体系中的基本特点提出。其实中西医关于整体的理解是有差异的。西医学中所说的整体是合整体,从发生机制来看这种整体属于组合系统,强调要素是基础和本原,部分构成整体又决定整体,这种分化系统可组合可拆卸,这种认知回归到生命现象则会认为整体的健康必须分解到部分才能寻找到解决的途径和方法。比如胃酸多则抑制胃酸分泌,血糖高则降糖治疗,有息肉即切除等。

中医系统思维强调的整体性属于元整体。元者,原也。这种整体观建立在分化系统的认知上,就像人体本身就是天地宇宙分化产生的一个生命子系统。整体是前提、本原,整体起决定性作用,构成整体的部分或元素则是由整体分化而成,整体不可拆解或还原。一如《老子》所言:“道生一,一生二,二生三,三生万物”。这就是一种分化思想的文化表达。元整体对待生命健康要以整体完整性作为根本和方向,整体内生态平衡是否有序稳定决定着健康的走向。即使是某个局部的异常也不能忽视整体的调节,比如癌症的针对性治疗并非一切了知,还要关注癌症背后的整个生命状态。正是因为对于生命系统整体和部分的认知差异,决定了2种不同思维在关注健康疾病时的重心完全不同,合整体的西医偏重于部分和局部,元整体的中医偏重于整体和全局。思维方式的不同也决定了2种医学认识、治疗疾病方面的方法和手段大相径庭。

2.2 系统质的非加和性生命系统作为一个整体由部分构成,非加和性旨在说明人的整体和部分关系是复杂的,不等于简单的部分之和。生命整体从系统思维来讲,是从结构上整体由部分构成的加和关系,上升到功能表现上的非加和关系。加和关系体现的是西医学的思维,整体由部分组合而成,对于部分的解析可以间接了解整体情况,所以各种实验室检查的数据指标和数值变化成为衡量身体是否出现偏差的标准,各种小样本或单体研究作为生命本质的研究方向。

而系统思维的非加和强调系统质,系统质是包含了系统的整体规定性,是系统的整体属性、功能、行为的反映,不能分解,一旦细化分解,其所蕴含的功能、属性、行为就消失了。比如1956年石家庄地区暴发的流行性乙型脑炎,当时西医束手无策,疫情迅速扩大。不得已求助中医。名中医蒲辅周参与救治辨为暑温证,用白虎汤很快控制住疫情。2年后北京也暴发流脑,蒲老诊查后认定为暑温夹湿,遂改白虎加苍术汤同样取效。这里,暑温病所表现出的气血津液的变化以及反应出的证候就是整体水平上的一种系统质,如果单一拿出某个症状,比如发热,或者病毒感染的实验室报告,尽管数据真实可信,指标精准明确,但均为抽离的孤立要素,脱离整体均无法从根本上认识生命系统质病变的问题。

所以,当科研人员花费大量时间精力去研究白虎汤治流脑的药理机制时,并没有得到理想中的结果。因为选方用药的思维切入点就不是冲着病原体来的,白虎汤中的每味药以及白虎汤本身都没有明显杀灭病毒的作用。对于方剂而言,其整体功效并非单独的药物各自功效简单相加之和(其药味和药量总数是由单味药累加而成,数量上属于加和关系)。白虎汤方中单味药一旦从方中抽取出来单独研究,就失去了药物间因相互作用所形成的整体药效综合环境的影响。因为整个方子煎煮后所发挥的作用和功效并非单味药功效和性能的总和,属于非加和关系。所以,从药理化学成分的角度去研究白虎汤能否杀灭流脑病毒的研究注定徒劳无功,但白虎汤或者白虎加术汤确实能在体内形成一种不利于流脑病毒生存的环境,可以调整因病毒入侵后多种病理介导因子产生的系列免疫反应及机体自身稳态的失调及自我损伤。大环境决定小气候,中药处方解决的不是单一的局部器质性实体病变或某种病原体的局部病灶,而是通过调整人体阴阳、畅达气机升降、恢复脏腑平衡等病机变化,关注更高维度人体内环境整体情况和作用关系。

2.3 自组织的有序稳定性从系统思维的角度看,生命健康的本质是有序稳定,是一种自组织、高度有序的稳定态,也就是中医讲的“阴平阳秘,精神乃治”。强调生命系统的自组织,就是说生命系统有自发自觉的调整过程,这个启动力或者说动力指令不是来自外部,是内源性自发自生的。人体本身就具备自我调节、自我修复、自我向愈的这样一种能力。古人讲“阴阳自和者,必自愈”,就是强调自身的这种向愈恢复能力。同时,自组织能力需要借助于开放系统才得以实现。比如说人“以天地之气生,四时之法成”,就是指人需要通过和天地环境之间进行物质信息能量的交换,才得以维持个体内生态的有序和稳定。用《黄帝内经》的语言表述就是:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有”。升降出入是气机的4种表现形式。其中,出入可以理解为内外交换,升降则是内部交换。正因为有内部或外部的能量信息流动出入,才能维持自身系统的稳定有序。疾病的过程其实就是自组织性下降,不能有效地和环境间进行物质信息能量的交换而出现失稳失序的过程。中医的气化理论就是涉及物质信息能量的交换转化以及体内流通的“感”的过程,《黄帝内经》《伤寒论》都在不同层次谈气化,用中医特有的语言表达方式对交流转化流通代谢等过程进行表述和阐释。

3 系统思维改变中医临证思维方向的3个方面

系统思维作为一种思维方式,对于中医临证思维能力的正确培养有着深刻的影响。系统思维关注的焦点由局部转向整体、由病因转向病机关系、由外在干预转向自身主导调节。具体阐述如下。

3.1 由关注局部病灶向整体效应转变系统思维所揭示的元整体性表明,在临床思维应用中整体调节的意义要重于局部调整。当病患出现在局部时,一定要放在整体失衡的背景下考虑。整体异常往往通过局部病患表现出来。思维认识决定处理方式,比如感冒后出现的鼻塞流涕,不是应用西药止住鼻涕缓解鼻塞这个局部症状,也不能一味采用抗病毒、抗菌针对外源性病原体的微观治疗,而应针对疾病所引起的整体内稳态失衡后的整体变化来进行调整。如果身体整体表现出的是一种类似冬天的征象,比如流清涕、恶寒怕冷、咳嗽清痰、小便清长、舌淡苔白、脉浮紧,那就要用寒者热之的思路将冬天的状态扭转过来。所以用方选药以温热药为主,比如桂枝汤、麻黄汤、小青龙汤之类,当整体状态调整过来之后,局部的症状也会随之改善。

3.2 由病因要素向病机关系转变对待疾病,根据因果关系,直接理想化的思路是找到病因,针对病因进行治疗就应该解决疾病。但实际情况是,即使针对明确的病因进行治疗有时效果仍然差强人意。比如新型冠状病毒肺炎肆虐期间,西医针对新冠病毒采取的抗病毒对因治疗效果并不满意。问题出在哪里?其实仍然是思维方式的问题,病因强调的是病原微生物等实体要素,忽略了外在病因作用于人体之后机体作为一个系统,内在环境失调这一关键病理变化,而这正是中医系统思维所关注的。病理因素作用于人体之后所产生的内部关系的紊乱或失调状态,中医是通过病机的概念来表述这个过程。中医调节治疗的正是机体内生态关系失调之后所发生的各种病理变化,比如关系失和表现为阴阳失调、气血津液失调、邪正关系失调等方面。再比如,现代医学研究发现幽门螺杆菌感染与脾胃疾病的发生和发展有着直接密切的关系,西医通过杀灭细菌来改善脾胃症状,治疗思维仍然是针对病原体这一始作俑者,而中医则是通过健脾胃化湿热改善脾胃内环境,内环境一改善细菌病原体自然失去定植条件而无法生存。

3.3 由施治于外对症干预向深层次自主调节转变明代张介宾《类经》注云:“凡治病之道,攻邪在乎针药,行药在乎神气。故施治于外,则神应于中,使之升则升,使之降则降,是其神之可使也。若以药剂治其内而脏气不应,针艾治其外而经气不应,此其神气已去,则无可使矣,虽竭力治之,终成虚废已尔,是即所谓神不使也”。这里的“神气”“神应于中”,就是指机体自身自我调节功能,“使之升则升,使之降则降”则是机体自我调节后的结果呈现。

外来的一切有益或无益的作用因素,包括致病因素、治疗手段,都会引发机体自主地做出反应,或排斥或适应,或能量增强,或能量衰减,之后机体再进一步作出处理和调整,表现出其自组织效应。病和不病均是自主反应,只不过疾病表现出的是一种排斥反应,针对这种负面反应,经过自主组织调节后再恢复健康则是做出的正面效应。如果失去这种自主平衡调节能力,“神”之不“使”“神气已去”,纵使方法多样,只能停滞于疾病的状态,“虽竭力治之”,其效也枉然,无法再通过深层次自主调节恢复正常。一个有效的治疗方案需要有效的治疗手段或方法,同时还要借助于机体自身的机能调节才可以发挥最终效力。亦即“施治于外”的治疗手段和方法,必须通过生命系统的自组织来完成。所以治疗获效与否的“内”在决定因素就是机体自组织性或者说自主平衡调节能力,自组织能力是生命的本质。在疾病的治疗及恢复过程中关注人这个主体因素的反应和变化至关重要。

清代李冠仙讲:“气虚者宜参,则人之气易生,而人参非即气也;阴虚者宜地,服地则人之阴易生,而熟地非即阴也。善调理者,不过用药得宜,能助人生生之气”。在治疗用药上古人能够认识到深层次自主调理机制的内涵,不是表面上的“气虚补气,阴虚滋阴”,而是通过合理用药,激发人体生生之气,促进机体自组织、自我调节能力最大程度地发挥。

这种向主体深层次自主调节方面的关注对于临证思维的影响意义深远。在治疗上不能代替人体做“越俎代庖”之事,而应适当引导启动人体自身的自组织能力,或者借助各种方式手段推进人体最大效力发挥其自组织、自主调理之机能,促使身体内部的失衡状态不断向着有序稳定方向转化,也就是达到“阴阳自和必自愈”的效应。当然这个深层次自调节过程有急有缓,有轻有重。轻者如徐大椿在《医学源流论》中谈到:“病有不必服药论……病之在人,有不治自愈者……其自愈之疾,诚不必服药”,轻者完全可以不药而愈,此类情况完全依赖自身自愈能力的实现。再者,治疗上《黄帝内经》提到:“故善用针者,从阴引阳,从阳引阴,以右治左,以左治右”[7],相较以痛为输的局部治疗,尽管同样是用针施以外治,但前者“同气相求”的临证思维更深邃灵动,更强调内在的人体自组织能量的激发和调动。

当然生命系统自主调节能力的难易程度、时间周期有差别,大部分需要借助于外在的治疗手段共同推进,如何最大程度激发人自调节能力的机制并应用于临床也需要继续进一步挖掘和研究。

4 总结

西医学和中医学对待生命、健康与疾病的认识和研究大相径庭,甚至在某些方面存在较大隔阂和不可通约性,根源就在于思维方式的差异。某种程度上作为和西医还原论思维形成互补的中医系统思维是中医学术的精髓与核心,它强调元整体的不可分割性、系统质的非加和性以及自组织的有序稳定性。中医的临证过程应实现由关注局部变化转向关注整体效应、由关注病因要素转向关注病机关系、由关注外在干预转向自身主导调节等方面转变。加强系统思维的中医临证思维能力培养,可以对生命系统的深度认识及中医临证综合疗效的提升有着重要的意义和价值。