经方治愈老年重症糖尿病性腹泻1例*

曹清慧 褚嫣然 张海涛

糖尿病性腹泻多见于糖尿病病情较长的患者和(或)血糖长期控制不佳的患者,主要的临床表现为常见的糖尿病症状伴有反复发作的顽固性、间歇性泄泻,多不伴有腹痛,便质呈稀便甚至水样便,每日可达数十次,更有严重者出现大便失禁。老年重症糖尿病性腹泻不可轻视,因腹泻造成的水、电解质紊乱可能诱发一系列的并发症。若不合理的应用多种抗菌素会引发二重感染,老年人肾功能有不同程度的减退,更易发生药物不良反应,而应用纯中药治疗糖尿病性腹泻有良好效果,可有效截断病势发展。兹举典型验案以证之。

1 验案举隅

曹某某,男,82岁。2022年5月5日初诊。主诉:发现血糖升高24年,便秘10余年,腹泻3 d。

现病史:患者24年前因多饮、多食、多尿、伴体质量下降而在当地医院检查时发现空腹血糖11 mmol/L,诊断为2型糖尿病,给予“消渴丸5粒,每日3次”口服,空腹血糖6.1～7.0 mmol/L,此后时有低血糖发生,遂停用消渴丸,改为中药水丸口服,血糖控制在7.0 mmol/L左右,餐后2 h血糖未测。半年后再次出现多食易饥,查空腹血糖13 mmol/L ,于衡水市中医医院糖尿病科门诊给予“格列吡嗪2.5 mg口服,每日3次”,血糖控制尚可,此后根据血糖情况调整药量。12年前因不慎摔伤后骨折,血糖难以控制,改为胰岛素治疗,平素予诺和灵50R早25单位、晚26单位皮下注射,血糖控制尚可。10余年前患者出现便秘,时有牙痛,咽干、咽喉不利,常自服三黄片等药物,效果不著。曾于衡水市中医医院内分泌门诊口服中药汤剂治疗,服药后好转,停药后反复。5年前出现下肢发凉麻木,间有疼痛,在衡水市中医医院查肌电图示“糖尿病周围神经病变”,间断予以中药足浴,病情好转。3年多前无明显诱因出现食后呕吐,在衡水市中医医院查胃镜未见异常,考虑“糖尿病性胃轻瘫、糖尿病性便秘”,予莫沙必利口服后呕吐缓解,便秘好转,遂一直口服莫沙必利。今年春节后偶有便溏腹泻,未予重视。3 d前无明显诱因出现腹泻,每日3～5次,质稀,无腹痛,无发热,未予重视。昨日凌晨出现水样便,泻下如注,自0∶00～7∶00泻下5次,泻下清冷不臭,无发热,无腹痛,无恶心呕吐,无饮食不洁病史,为进一步诊治而来衡水市中医医院。刻下:泻下如水,凌晨后加重,每日5～10次,色黄不臭,无发热,无腹痛,无脓血便,倦怠乏力,急躁易怒,下肢不温,纳可,寐可,尿量甚少。舌暗红,苔薄黄腻,脉弦稍滑。

辨证分析:患者年高病久,脾虚失运,失其散精之职,水反为湿,谷反为滞,湿邪为胜,困遏脾土,发为泄泻。肾阳虚命门火衰,致脾失温煦,运化失职,水谷不化,升降失调,清浊不分,而成泄泻。病位在脾、肾,与肝有关,为虚实夹杂之证。西医诊断:2型糖尿病,糖尿病性腹泻。中医诊断:消渴,肝郁化火;消渴泄泻,肝郁脾虚、脾肾阳虚。治则:疏肝健脾、温补脾肾。方剂:柴平汤、葛根芩连汤合真武汤化裁。柴胡12 g,苍术10 g,陈皮10 g,厚朴10 g,黄连10 g,黄芩10 g,清半夏9 g,太子参30 g,茯苓30 g,白术12 g, 枳壳10 g,桂枝10 g,淡附片10 g,水蛭6 g,土鳖虫10 g,川芎10 g,土茯苓30 g,芦根30 g, 木蝴蝶3 g, 葛根15 g。5剂,水煎服,日1剂。

2022年5月9日二诊:药后不效,倦怠乏力,尿少,纳可。患者对中药失去信心,要求服西药治疗,期间先后予以“庆大霉素、双歧杆菌、蒙脱石散及口服补液盐”口服,药后皆不效。舌暗红,苔薄黄腻,脉弦滑。上方去白术,改为麸炒白术30 g,苍术15 g,加炒山药30 g。5剂。

5月15日三诊:病情无明显变化,每昼夜最多排便15次,凌晨以后加重,倦怠乏力,尿量甚少,舌暗红,苔薄黄腻,脉弦滑。改乌梅丸、参苓白术散合四神丸化裁。具体处方如下:党参10 g,麸炒白术30 g,茯苓30 g,陈皮10 g,麸炒山药30 g,炒鸡内金20 g,煨肉蔻6 g,乌梅10 g,麸炒薏苡仁30 g,盐车前子30 g,五味子10 g,防风10 g,羌活6 g,独活10 g,葛根15 g,益智仁15 g,黄连10 g,川芎10 g,麸炒苍术10 g,木蝴蝶3 g,芦根30 g,盐补骨脂10 g。3剂,水煎服,日1剂。

5月19日四诊:药后显效,尿量增多,白天腹泻3～5次,水样便,便量大减,凌晨水样便明显减少,3～5次,便下较前量少。5月15日方去川芎,加五倍子10 g,诃子肉6 g,炮姜6 g,香附10 g。具体处方如下:党参10 g,麸炒白术30 g,茯苓30 g,陈皮10 g,炒山药30 g,炒鸡内金20 g,煨肉蔻6 g,乌梅10 g,麸炒薏苡仁30 g, 盐车前子30 g,五味子10 g,防风10 g,羌活6 g,独活10 g,葛根15 g,益智仁15 g,黄连10 g,芦根30 g,麸炒苍术10 g,木蝴蝶3 g,盐补骨脂10 g,五倍子10 g,诃子肉6 g, 炮姜6 g,香附10 g。5剂,水煎服,日1剂。

5月23日五诊:腹泻缓解,大便溏薄,每昼夜3～5次,量甚少,精神转佳,尿量正常。舌暗红,苔薄白腻,脉弦滑。5月19日方去香附,改诃子肉10 g,麸炒苍术15 g,炮姜10 g。具体处方如下:党参10 g,麸炒白术30 g,茯苓30 g,陈皮10 g,麸炒山药30 g,炒鸡内金20 g,煨肉蔻6 g,乌梅10 g,麸炒薏苡仁30 g,盐车前子30 g,五味子10 g,防风10 g,羌活6 g,独活10 g,葛根15 g,益智仁15 g,黄连10 g,芦根30 g,木蝴蝶3 g,麸炒苍术15 g,盐补骨脂10 g,炮姜10 g,五倍子10 g,诃子肉10 g。5剂,水煎服,日1剂。

5月28日,药后泻止,患者大便成形,每日1次,效不更方,上方5剂巩固,至今腹泻未作。

按语:《24个专业105个病种中医诊疗方案 (试行)》[1]写到糖尿病性腹泻的证型主要有肝脾不和证、脾胃虚弱证、脾肾阳虚证, 以健脾和胃、温肾健脾、抑肝扶脾为主要治则, 方选痛泻要方加减、参苓白术散加减、四神丸加减。

本案为腹泻重症,初诊二诊治以疏肝健脾、清热燥湿、温补肾阳等常法不效,详思病情,“谨守病机,各司其属”,数法并施后切中病机,重症腹泻,一药而愈。

2 医案诊疗思路

2.1 升阳止泻《素问·经脉别论》云: “饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”。若脾失健运,水谷精微不能正常布散,湿邪为胜,则困遏脾土,最终发为泄泻。《医宗必读》中有“无湿不成泻”之说。 《素问·阴阳应象大论》云: “清阳出上窍,浊阴出下窍; 清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢,浊阴归六腑”。《张氏医通》[2]云:“今受寒湿之邪,若从淡渗,非暮年所宜。行年五十以上,降气多而升气少,得淡渗之剂,是降之又降,阳气愈弱,精神愈短矣。合用风药,以羌、独、升、柴、甘、防同煎,所谓湿寒之生,以风平之。又曰:下者举之,是因曲而为之直也,若不达升降之理而一概施治,安得愈乎”。

危重患者正气亏虚,无力抗邪,导致邪气暴盛,气机逆乱而发病。正气亏虚是危重病发病的内在基础,人体正气虚损后,外邪乘虚而入,导致机体脏腑气血阴阳失调,出现气滞血瘀、痰湿结聚、热毒内蕴等表现。脾胃气机升降失常是危重症胃肠功能障碍发生发展的根本病机[3]。疾病无论外感内伤,无不由阴阳反作、升降逆乱所致,而其中,脾胃位居中土,乃升清降浊之枢纽,脾之升清与胃之降浊在治疗糖尿病性腹泻中起着重要作用[4]。

“下者举之”,使清阳上升,挽回中气下陷之势。以风药升清,则阳气升腾,脾气来复,泄泻亦可愈。泄泻凡湿病脾虚者,为“湿寒之胜,当助风以平之”,治宜“下者举之,得阳气升腾而愈矣”,遂立升阳法治疗五更泄。丁光迪先生认为慢性肠炎的病机特点为湿邪困脾,脾胃阳虚下陷,本虚标实,虚实夹杂,治疗主张风药除湿,注重益气升阳,擅长用升阳除湿汤,升阳除湿汤源于李东垣羌活胜湿汤及《脾胃论》补中益气汤相合而成[5]。三诊方中加防风10 g,羌活6 g,独活10 g。药后显效。足见脾主升清在糖尿病性腹泻中的重要作用。

2.2 健脾止泻《素问·经脉别论》云:“虚则腹满肠鸣,飧泄食不化”。《景岳全书·泄泻》[6]云:“泄泻之本,无不由于脾胃。盖胃为水谷之海,而脾主运化,使脾健胃和,则水谷腐熟,而化气化血以行营卫,若饮食失节,起居不时,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃致合污下降,而泻痢作矣。脾强者,滞去即愈,此强者之宜清宜利,可逐可攻也;脾弱者,因虚所以易泻,因泻所以愈虚,盖关门不固则气随泻去,气去则阳衰,阳衰则寒从中生,固不必外受风寒而始谓之寒也”。《张氏医通》[2]曰:“戴复庵云:泻水而腹不痛者,湿也,升阳除湿或胃苓汤。饮食入胃,辄后便完谷者,气虚也,香砂六君子或枳实理中汤”。

《医碥》[7]云:“泄泻之症,水谷或化或不化,腹痛或不痛,并无努责,亦无脓血及里急后重,惟觉困倦耳,故与痢疾异。饮食入胃下小肠,得气运行则清浊以分,水渗膀胱,谷趋大肠,二便调矣,何泄之有?若气不运化,水谷不分,归并大肠一路,则泻矣。而气之所以不运,则六淫、七情种种之邪,皆得而滞之……或因于寒。盖寒则气凝,无以运行水谷,故泄也。寒气攻刺,腹中绵绵作痛,肠鸣,暴下无声,水谷不化,所下清冷,如鸭屎之溏,大便如水,中有少粪也。小便白,脉沉迟,身冷。脉细,心虚。皮寒,肺虚。气少,肝虚。前后泄利,肾虚。饮食不人,脾虚。为五虚,难治,用参术补剂早救之”。

国医大师张灿玾认为:慢性泄泻当责脾肾。张灿玾先生以参苓白术散加减治疗脾虚泄泻,屡用屡效。其谓:凡泄泻者,虽由脾虚而致,然其消化之功必有所损,肠胃中常有留滞之物,故可加鸡内金,既有消导之力,又具收涩之用[8]。若有滑泄甚者,可加炒乌梅、煨肉豆蔻、煨草果以固涩,甚则可加罂粟壳以禁固之。脾肾阳虚者可酌加附子、干姜等温肾阳之药。三诊方中合以参苓白术散,药中病机而获显效。

2.3 温阳止泻《景岳全书·泄泻》[6]云:“盖肾为胃关,开窍于二阴,所以二便之开闭皆肾脏之所主,今肾中阳气不气不足,则命门火衰,而阴寒独盛,故于子丑五更之后,当阳气未复、阴气盛极之时,即令人洞泄不止也”。《张氏医通》[2]云:“清气在下,则生飧泄”,下焦虚寒,火不生土,则中气不治而为飧泄食不化也……五更泻,是肾虚失其闭藏之职也。经曰:肾司开阖,肾开窍于二阴。可见肾不但治小便,而且大便之开阖,皆肾操权也。今肾既衰,则命门之火熄而水独治,故令人水泻不止。其泻每在五更,天将明时,必洞泄二三次,以肾旺于亥子五更之时,故特甚也……况命门之火旺,则能生土,而脾亦强矣”。《张氏医通》[2]又云:“经云:散者收之是也。一曰燥脾,土德无暂,水邪不滥,故泻皆成于土湿,湿皆本于脾虚,仓廪得职,水谷善分,虚而不培,湿淫转甚。经云:虚者补之是也。一曰温肾,肾主二便,封藏之本,虽属水,而真阳寓焉。少火生气,火为土母,此火一衰,何以运行三焦,熟腐水谷乎?故肾虚者必挟寒,脾虚者必补母”。

患者耄耋之年,命门火衰,火不生土,虽有补气健脾止泻之药,但不能奏效,当兼温肾阳,故加制附片温补肾阳、炮姜温中祛寒。譬如锅中水寒,于锅底加柴,则锅中自然水暖。有肾中命火之温煦,脾阳自然健运。本案患者多年便秘咽痛,常自服清热解毒利咽之剂方能保持大便通畅,故治疗之初未敢加用炮姜等品,待四诊加炮姜6 g,药后腹泻缓解,足证“有故无陨亦无陨也”。

《本草经疏》云:“补骨脂,能暖水脏,阴中生阳,壮火益土之要药也。其主五劳七伤,盖缘劳伤之病,多起于脾肾两虚,以其能暖水脏、补火以生土,则肾中真阳之气得补而上升,则能腐熟水谷、蒸糟粕而化精微,脾气散精上归于肺,以荣养乎五脏,故主五脏之劳,七情之伤所生病”[9]。

2.4 寒温并用黄煌教授认为:乌梅丸是寒热并用、攻补兼施、融酸甘苦辛四味为一体的综合方剂。本方证的寒热错杂表现为既有手足厥冷、畏寒、冷汗出、大便溏泻等寒证表现,同时又有心中烦躁、目赤、口苦、小便黄等热证表现。本方在治疗腹痛、呕吐、下利等消化系统症状以外的疾病时,此种寒热错杂往往作为判断是否使用乌梅丸的重要依据。另外,临床使用本方时,病情缓者可用丸剂,病情急剧者多作汤剂。每于夜半或凌晨即足厥阴肝经的主令之时发作,而乌梅丸为治疗厥阴病的主方之一。此案患者为八旬老翁,平素急躁易怒,凌晨腹泻如注,病情甚为凶险,有乌梅丸证指征[10]。

本案附片、炮姜应用值得思考:因虑其平素咽喉不利、咽干,恐致咽痛,初诊用附子不效,四诊时用炮姜时仅用6 g,腹泻大减而未致咽喉不利,五诊时遂放胆用至10 g,一药而愈。

2.5 利小便以实大便《伤寒论》记载:“伤寒服汤药,下利不止……复不止者,当利其小便”“无湿不成泻”,治疗以燥湿健脾、芳香化湿、淡渗利湿三类药物为主。燥湿健脾、芳香化湿在于恢复脾运,促进大小肠道吸收,出入正常;淡渗利湿在于使水液下行归肾,患者泄泻水多,小便艰涩,这是湿胜而气化不行,故方中予车前子、茯苓“利小便以实大便”。

2.6 涩肠止泻《张氏医通》[2]云:“经云:寒者温之是也。一曰固涩,注泄日久,幽门道滑,虽投温补,未克奏攻,须行涩剂,则变化不愆,揆度合节,所谓滑者涩之是也。以上九治,治泻之大法,至于先后缓急之权,岂能豫设,须临证之顷,圆机灵变耳”。

高血糖使抑制胃肠动力激素如生长抑素、血管活性肠肽分泌减少,而促胃肠动力激素如CCK、胃动素水平升高,故易发生腹泻。故涩肠止泻之品必不可少。

肉豆蔻。《本草经疏》云:“肉豆蔻辛味能散能消,温气能和中通畅。其气芬芳,香气先入脾,脾主消化,温和而辛香,故开胃,胃喜暖故也。故为理脾开胃,消宿食,止泄泻之要药”。

诃子。诃子涩肠止泻,敛肺止咳,降火利咽。用于久泻久痢,便血脱肛,肺虚喘咳,久嗽不止,咽痛音哑[7]。前人曾谓诃子:“苦能泄气,真气太虚者宜少用之”。现代临床观察,诃子确有降低消化能力的不良作用,故脾气虚,表现消化不良者宜少用[10]。

五倍子。五倍子涩肠止泻,治疗久痢久泻之症,常与五味子、白术、补骨脂、丁香等配合同用。

腹泻之用涩剂,需详病机,兼实火、湿热之邪者慎不可用,以防闭门留寇。正如《张氏医通》[2]所云:“盖热泄则肠垢黄赤,寒泄则鹜溏清冷,此病机之最显著者,可以明辨”。又如肉豆蔻,《本草经疏》又云:“大肠素有火热及中暑热泄暴注,肠风下血,胃火齿痛及湿热积滞方盛,滞下初起,皆不宜服”。诃子,《本草经疏》又云:“故咳嗽因于肺有实热,泄泻因于湿热所致,气喘因于火逆冲上,带下因于虚热而不因于虚寒;及肠澼初发,湿热正盛;小便不禁因于肾家虚火,法并忌之”[10]。

2.7 病重药轻难速效“病轻药亦轻,病重药亦重,病轻药重,反伤正气;病重药轻,贻误时机”。本案四诊时加五倍子10 g,诃子6 g,炮姜6 g即明显取效;五诊改为诃子10 g,炮姜10 g则一药而愈,亦充分说明虽药已中的,但“病重药轻”之理。

3 小结

《黄帝内经》云:“谨守病机,各司其属”。仲圣云:“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。此皆告诫后学随机应变,有是病必用是药。《神农本草经》云:“欲疗病,先察其源,先候病机”。该患者罹患糖尿病20余年,多年急躁咽干便秘,舌暗红,苔白腻或黄腻,脉弦滑,常自行口服三黄片、黄连上清片、牛黄解毒丸等药而便秘仍不得解,自今年春节在衡水市中医医院常规住院调理,虽在院期间偶有腹泻,一天即止,未引起重视,出院后便秘缓解。现根据病情变化分析,实则为病情进展:因糖尿病性胃肠病可表现为“便秘与腹泻交替”,该患者表面上的便秘缓解,实为病情正向便秘腹泻交替方向进展,而中医辨证亦由肝火、二阳结热向脾肾阳虚转化,正是体现了消渴中医动态辨证的阴虚——气阴两虚——阴阳两虚的进展特点,临床应引起重视。该例初诊二诊未认识到患者因“年高、病久”,病机已由多年“肝火、二阳结热”转为“脾肾阳虚”证候为主,忽视动态辨证,投药不效,转合以补火生土涩肠止泻法后病情迅速向愈。