调神动气针法治疗持续性姿势-知觉性头晕体会

赵新妍 王怀玉 纪 元 丁玉龙△

持续性姿势-知觉性头晕(PPPD)是国际疾病分类第11次修订(ICD-11)中新定义的一种常见功能性前庭障碍,主要特征包括持续3个月以上的头晕、不稳及非旋转性眩晕[1],通常由前庭疾病、心理疾病及药物的不良反应所触发,在直立、运动或视觉刺激时加重[2,3]。此外,PPPD患者还会出现继发性功能障碍,包括步态改变、焦虑、回避行为,以及心率增加和出汗等自主神经紊乱的现象[4,5]。一部分PPPD患者对标准药物治疗无效,并产生一系列不良反应,包括恶心、呕吐、身体疲劳等[6,7]。因此,前庭康复治疗、认知行为治疗等替代性和补充性治疗策略,已被探索作为 PPPD 症状治疗药物的替代或补充[6-8]。

笔者在临床实践中发现,一部分没有从常规治疗中获益的PPPD患者,使用“调神动气针法”后获得明显的症状改善,现将经验总结如下。

1 中医学对PPPD的认识

PPPD患者表现出明显的持续性头晕和情志障碍,二者在历代医籍中记载颇多。《灵枢·口问》云:“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”,《直指方》曰:“瘀滞不行,皆能眩晕”,体现了脑和眩晕的密切关系。郁证也为历代医家重视,《素问·六元正纪大论》最早论述了五气之郁,如:“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之”;《丹溪心法》言:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉,故人生诸病,多生于郁”,认为郁的发生乃气血不和,首倡“六郁”之说,认为调畅情志对治疗各种疾病具有重要的意义。

从症状学的角度看,PPPD可归属于中医学“眩晕”和“郁证”的合病,PPPD患者髓海空虚,清窍失养而发为眩晕,肝脾不和,脏腑气血阴阳失调而发为郁证,中医药疗法均有较好疗效。针刺疗法作为一种典型的非药物干预疗法,在治疗脑病和情志病方面占据着重要地位,同时,治“神”又是针刺起效的关键,《素问·宝命全形论》载:“凡刺之真,必先治神”,故针刺疗法在治疗PPPD时有其独特的优势。

2 调神动气针法治疗PPPD思路

2.1 调神针法《灵枢·本神》言:“凡刺之法,先必本于神”,针灸调神一直被历代医家所重视,《素问·移精变气论》谓:“得神者昌,失神者亡”,同时,无论何种针法,都强调了得气“如鱼吞钩饵之浮沉”这一环节的重要性,“刺之要,气至而有效”,“气至”是针刺取效的前提,盖因“得气为神应,神应而有效”[9],经典论述中无一不是说明“调神”在针灸中的重要性。《素问·脉要精微论》云:“头者,精明之府,五脏六腑之精气皆上注于头目而为之精”,《素问·灵兰秘典论》曰:“心者,君主之官也,神明出焉”,故调神针法是在“脑为元神之府”“心主神明”理论的基础上生成的针法,通过调元神、调心神共同完成调神作用。

《针灸大成》云:“病变在脑,首取督脉”,督脉作为奇经八脉,总督一身阳气,循行入脑,是与脑直接联系的经脉之一,针刺督脉,可通髓达脑,宁心安神。《会元针灸学》中认为,百会为督脉之要穴,为百脉朝会之处,通行一身之气,针刺百会有行气通络、醒脑开窍之效。此外《灵枢·海论》载:“脑为髓之海,其输上在于其盖”,而百会为“在顶之巅”,说明针刺百会可调理髓海、定眩止晕;印堂同归属督脉,刺之可起清神止晕之效。二者相配,可通督调神、醒脑开窍。

心主血脉,可调理心气;心包为心的护卫,可促进气血的运行。《灵枢·平人绝谷》言:“血脉和利,精神乃居”,通过“心主血脉”的功能实现对“神”的保护作用。内关为手厥阴心包经络穴,除了保护心气还可通调三焦之气,作为八脉交会穴通阴维脉,针刺内关有助于平衡阴阳,使“神”有所养,达到调神解郁的效果。《针灸甲乙经》记载:“心澹澹而善惊恐,内关主之”,可见针刺内关可调节PPPD所致不良情绪,缓解患者焦虑和抑郁的状态。

2.2 动气针法动气针法,又称为运动针法,是指在常规针灸疗法的基础上,配合患者主动运动的一种特色针刺疗法,与常规针刺相比,其刺激量更大,可促进“气至病所”,加速患者恢复经络通畅、气血调和的状态[10]。运动针法分为2种,第1种是指在医者实施针刺治疗的同时,嘱患者对患病部位进行主动运动,配合医者治疗的针法;第2种是指在取针之前,患者在医者的指引下进行主动运动,改善局部症状后再取针的针法。

动气针法使医者针刺与患者主动运动有效结合,有利于积极引导患者由被动治疗变为主动配合,使体内气血得调,发挥针刺调和阴阳、通经达络之功;针体刺入穴位,行提插捻转等手法,加强循经感传,同时或稍后配合活动关节,可诱发局部经气感应,使2种刺激交融互通,协同互助,加速气至病所,以获佳效[11]。笔者在临床实践中发现,对于某些难治性情志类疾病,运动针法疗效显著,值得推广。

2.3 调神动气针法以形神共调PPPD是功能性前庭疾病,鉴于该病有多种躯体、心理症状,也可以将其视作一种心身疾病,包含了形与神,物质与功能的内涵。《黄帝内经》的“形神一体”观也说明了形体与精神二者密不可分,生理上辨证统一,病理上相互影响。《灵枢·九针十二原》曰:“粗守形,上守神”,更是强调了神的主导作用。随着医学模式由传统的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变,心身医学得到空前重视,形神共调的思路对预防医学及中医治未病具有深远意义和巨大作用[12]。

3 医案举隅

患者,女,60岁。2022年7月7日初诊。主诉:头晕6个月余。现病史:2021年12月3日患者左侧颌面部带状疱疹,伴头晕、头痛,恢复后留有头晕症状,于2022年1月14日就诊于同仁医院,诊断为前庭神经炎,予口服维生素B1、醋酸泼尼松片、迈之灵,肌注腺苷钴胺、输液(银杏叶提取物)等治疗,并辅助高压氧治疗20次,持续2个月,患者述头晕未见好转,自觉症状加重,随后转诊于天坛医院和电力医院,治疗方案基本同前,2个月后症状无明显改善, 2022年5月20日于宣武医院就诊,诊断为持续性姿势-知觉性头晕(PPPD),进行平衡功能训练及口服抗焦虑药物,治疗近2个月,期间间断服用中药,患者自诉头晕程度偶有减轻,但仍头晕明显,为求进一步治疗,于笔者院内针灸科就诊。刻下症:患者头晕头沉,行走及站立不稳,劳累后加重,走路时易向左侧偏斜,伴心悸、轻度焦虑,舌质黯淡,苔白微腻,脉沉、弱。西医诊断:PPPD;中医诊断:眩晕(髓海空虚)。治则:调理髓海。治疗方案:取穴:百会、印堂,太阳、风池、内关、悬钟。针刺方法:患者坐位,穴处常规消毒,使用0.30 mm×40 mm毫针,百会:斜刺到帽状腱膜下1～1.2寸,印堂:提捏皮肤向下平刺0.3～0.5寸到骨膜位置,两穴以患者有重压针感为度;太阳:斜刺进针1～1.2寸,以患者有重胀针感为度;风池:将毫针向鼻尖方向斜刺约1寸,捻转针尾,使患者局部有酸胀感且针感向头顶、颞部扩散为度;嘱患者深呼吸,放松前臂肌群,内关:直刺进针约1寸,患者局部有酸胀感且串至中指为度;悬钟:直刺1～1.5寸,强捻针,患者局部有酸胀感为度(可扩散至足背)。百会、印堂、双侧太阳加电针,疏密波(2 Hz/50 Hz),以患者能耐受为度。20 min后取出悬钟、内关处毫针,嘱患者保留头部毫针的同时在家属陪伴下进行前庭功能训练30 min,内容包括凝视功能训练、动态平衡训练,并依据患者情况调整难易程度。共治疗3周,第1周周一到周五每日1次,后2周每周治疗3次。治疗1次后,患者诉头晕和行走不稳略有减轻,心悸、焦虑状况明显改善;治疗 1周后,头晕和行走不稳等症状明显减轻,头微有昏沉,走路无左倾,可正常生活及工作;治疗3周后,患者诉头晕及行走不稳等症状基本消失,生活复常;3个月后随访,未复发,仅晨起偶有轻微头晕。

按语:本案使用调神动气针法结合康复训练治疗PPPD,以通督调神、醒脑开窍为总则,临床疗效显著。除主穴百会、印堂、内关,风池属于足少阳胆经,与足太阳、阳跷脉交会,足少阳走寻头侧,足太阳入巅顶,阳跷脉入络脑,可见针刺风池可促进头部血液平衡,起到调畅气血、清头开窍之效;太阳穴属于经外奇穴,刺之可起安神、止眩之效;悬钟为八会穴之髓会,汇聚人体之髓气,而“脑为髓之海”,可见针刺悬钟可起益髓通脑之效,且临床中悬钟常被用于治疗头晕、耳鸣等疾病,疗效显著[13];电针通过交替出现的疏密波电流刺激局部,可使肌肉节律性舒张、收缩,加强血液循环[14]。研究表明,电针能改进神经细胞突触效能以及前庭蜗神经通路传导,恢复前庭蜗器官功能,改善眩晕症状[15];患者在留置头针时,进行前庭康复训练,通经络调气血,改善局部微循环系统[16],起到“以动为用”的治疗效果。

此外医者还应关注患者真实感受,建立患者对于疾病的正确认识,提高患者的依从性,增进临床疗效。

4 结语

PPPD是一种功能性前庭疾病,也是一种具有躯体、心理障碍的心身疾病,病程较长,由于患者呈现出多种诱因和共病,药物治疗效果不佳,故需要个体化综合治疗以改善症状、提高患者的生活质量。目前,较为提倡地用于PPPD治疗的方法有前庭康复治疗(VRT)、认知行为治疗(CBT)以及药物治疗(SSRIs/SNRIs)。相比于药物治疗,前2种疗法的推荐等级更高,但VRT和CBT强调个性化治疗,强调被动治疗和自我治疗相结合,需要特别注重患者的配合程度及自律性,某种程度上,这也成为运用VRT和CBT的局限性。

对于一些常规治疗无效的难治性PPPD患者,可在VRT和CBT常规治疗的基础上,行调神动气针法以形神共调,电针百会、印堂,通督调神、醒脑开窍止晕;针刺内关平衡阴阳,使神有所养,调神解郁;调神针法治疗后,患者保留头部毫针的同时行前庭功能训练,通调全身气血,促进形神恢复。对于病程较长的难治性PPPD,取得了很好的治疗效果。