系统针刀疗法治疗腰椎间盘突出症临床经验*

杨正权 陈 勇 聂莲莲 张 洁 高艳红 胡志俊

腰椎间盘突出症是纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成以腰腿痛为主要表现的疾病,腰椎间盘突出症的发病是多因素共同作用的结果,其中椎间盘退行性变是最根本的因素,而腰椎周围的软组织长时间累积性创伤与劳损是椎间盘变性的主要原因,也是椎间盘突出的诱因[1],其他如突然的负重或闪腰等暴力性损伤,环境性损伤如受寒与受湿,手术性损伤,妊娠、生产等均是其诱发与加重的因素[2]。随着社会发展,该病的发生率逐渐趋向于年轻化,笔者在临床工作中发现,腰椎间盘突出症所产生的各种症状对人们的工作和生活质量影响重大。

针刀治疗腰椎间盘突出症疗效显著,其机制是通过解除机械压迫、抑制炎症因子释放、调节自身免疫、镇痛、改善局部微循环、调节脊柱环境和人体电生理[3]等,以此达到治疗效果。笔者在上海中医药大学附属龙华医院胡志俊教授经筋、筋骨系统理论[4]指导下,结合自身近20年的针刀临床经验,形成了上海金山“系统针刀疗法”治疗腰椎间盘突出症的特色诊疗方法,总结如下。

1 认识针刀疗法

机体除骨组织外,其他所有组织均属软组织范畴,在遭受不同形式的伤害,包括积累性损伤、暴力性损伤、手术性损伤、环境性损伤等,都会在体内形成瘢痕、粘连、挛缩、堵塞等,而这些病理原因是导致人体动态平衡失调的重要因素,也是慢性软组织损伤疾病的根本病因。朱汉章教授在20世纪70年代开创了针刀疗法,并曾给“针刀”下过这样的定义:“凡是以针的理念刺入身体,在人身上又能充分发挥刀的作用的任何医学器具,就称之为针刀”[5]。针刀中的针之所以能发挥较好的作用是因为规格和施术特点,针刀的针体较粗,所以患者产生的感应也更强,这种感应即为中医针刺中的得气,而得气是针刺产生治疗效果的关键与标志,同时针刀操作手法与中医针刺相对应,纵行运针有疏通经脉的作用,横行运针有活血通脉的效应。针刀中的刀能够在体内实现切开、剥离等手术刀效果,通过剥离粘连、松解挛缩、疏通堵塞、刮除瘢痕等方法消除慢性软组织损伤的四大病理因素,恢复软组织动态平衡,重建正常的力学平衡,以此达到治疗效果[6]。同时,针刀还具有针和刀的协同作用,在对某些经穴进行治疗时,由于穴位与筋结点的重合,针和刀既发挥了针灸疏通经络、行气活血的整体效应,又发挥了手术刀切割剥离、松解粘连的局部效应,两者相辅相成,互为所用。针与刀相互依赖,不可分割,这就是针刀疗法的特色所在[7]。

2 常规针刀疗法

常规针刀疗法以压痛点为治疗部位。文业成[8]使用飞针刀松解术对第三腰椎横突综合征患者进行治疗,疗效确切。杨越[9]通过对椎间关节韧带、横突间韧带的松解,达到治疗效果。王宇[10]使用针刀治疗的方法,选取患椎的间隙、患椎的棘突旁1.5～2 cm部位和患椎的上棘、下棘的间点以及椎旁的压痛点作为治疗点位进行治疗,总有效率达到97.14%。吴绪平等[11]设计了“回”字形针刀松解术,松解包括腰3到腰5棘上、棘间韧带;左右腰3到腰5腰椎横突,经腰椎横突根部腰3到腰4、腰4到腰5、腰5到骶1椎管外口的松解,胸腰筋膜的松解,髂腰韧带的松解,在骶正中嵴上和两侧骶骨后面骶棘肌起点的松解,以及腰4到腰5、腰5到骶1棘突间隙两侧经黄韧带松解左右椎管内口。叶青华等[12]对椎间盘双侧夹脊椎等病变部位进行标记,采用针刀松解椎间关节韧带和横突间关节韧带进行治疗,显著改善患者症状。综上分析可得,针刀治疗腰椎间盘突出症,通过对损伤部位的关键点进行重点治疗,临床疗效显著。

3 系统针刀疗法

3.1 理论基础何谓系统?系统是由相互作用、相互依赖的若干组成部分结合而成的,具有特定功能的有机整体,而这个有机整体又从属于更大系统。胡志俊等[4]指出,经筋、筋骨系统是脊椎动静力平衡的基石,其决定了人体脊柱的稳定性,由于维持脊柱动力平衡的“经筋系统”是保持脊柱姿势、曲度的必需条件,所以动力平衡中,“经筋系统”相对来说更为重要。笔者将这套系统疗法中的7次作为系统的组成部分,而系统就建立在“经筋、筋骨系统”的基础上。目前很多学者将扳机点定义为在骨骼肌纤维中可触及的紧张性条索上高度局限和易激惹的点[13],通过分析文献,现代医学中的“扳机点”与经筋系统中的“筋结点”意义相近;而筋结点在系统针刀疗法中占据了非常重要的地位,在治疗中以筋结点作为导向,充分利用中医整体观念辨证论治,在检查患者时应积极寻找筋结点,注重引起慢性软组织炎的因素,尤其需注意臀大肌、臀中肌、阔筋膜张肌、骶髂关节处、腰椎横突尖及关节突、骶正中嵴、骶外侧嵴、骶中间嵴等肌肉、韧带及其他软组织的损伤,除了对局部的病变进行重点治疗外,还需要观察对侧及远侧肌肉、韧带及其他软组织的损伤,及时作出相应调整。病变软组织的对侧及远侧也会因为时间变化从而出现代偿性的改变或病变, 所以对侧必要时也需调整性治疗,从而达到恢复动静力平衡的效果。

3.2 治疗部位与中医穴位的关联针刀疗法在治疗中有2个过程,即针的刺入以及刀的松解、切割、剥离,在实际操作中,会比较注重松解、切割、剥离这一过程,但往往会忽略针刺的作用。笔者在对腰椎间盘突出症患者进行治疗时发现,当针刀刺入某些部位时会有明显的不同于刺入其他筋结点的酸胀感,笔者通过总结分析,发现系统针刀疗法中某些与穴位重合的治疗点大部分属足太阳膀胱经或与之关系密切,通过分析文献可得,足太阳膀胱经所经部位筋肉分布最广,同时多血少气,少气则易卫外不固,气病及血,血病及气,气滞血瘀,血瘀碍气,经脉所经之处,疼痛随之而来,腰腿痛就包括其中,故通过对足太阳膀胱经中穴位的刺激可以达到明确的治疗效果[14]。

3.3 在以痛为腧的基础上进行整体针刀治疗笔者在实际临床操作中发现,大部分患者的损伤范围很广,很多时候无法正确描述疼痛部位,这对于缺乏经验的治疗者在治疗方案的选择和制定上会产生很大的困难,在痛点的把握上缺乏系统性的概念,导致很多时候单纯地哪痛治哪,结果往往出现病情反复发作,迁延不愈的情况。笔者通过近20年的针刀临床经验总结,充分利用中医整体观念,制定出一套适用性广泛的系统针刀疗法。系统针刀疗法具体如下。

3.3.1 体位摆放患者仰卧位,双腿伸直于治疗床面上。

3.3.2 体表定位根据解剖部位定位和以痛为腧定位,主要定位点有以下7个治疗选点方案:双侧髋外侧上部、中部、下部等;双侧骶髂关节内侧、中部、外侧等;双侧腰上部、中部、下部等;双侧腰部近脊柱上部、中部、下部等;双侧骶尾上部、中部、下部等;双侧臀部内侧、中部、外侧等;双侧腰背部近脊柱旁上部、中部、下部等。

3.3.3 麻醉方式局部常规碘伏消毒后,0.5%利多卡因局部退出式浸润麻醉,每个治疗点注药2 ml。

3.3.4 刀具选择使用“汉章针刀”HZ系列I型4号针刀(直径1.0 mm)。

3.3.5 操作方法按照体格检查中病变组织处结节状、条索状、僵硬感等(即筋结点)定位,严格按照四步进针规程,右手持针快速刺破皮肤然后缓慢推进,当患者出现明显酸胀感时稍作留针,刀口线与重要神经、血管、肌肉走向平行,为避免骨膜反应,达到骨面后退出1 mm后操作,对粘连、条索、瘢痕硬结等病灶组织,进行纵向疏通,横向剥离,接着退出至筋膜层做减张、减压,以针下原有的艰涩感消失或减少即可,过程中观察患者面色、神态,注意刺激量不宜过大,以免引起晕针等反应。出针后无菌纱布覆盖,压迫止血5 min,无出血后换用干净的无菌纱布包扎。

3.3.6 疗程每次治疗选择约10个松解点,每周治疗1次,常规7次为1个疗程,治疗2个月后复诊。

3.3.7 术后注意事项嘱患者当天不可过度劳动,不可冲澡,3 d内刀口处保持清洁,勿沾水。

4 医案举隅

患者,女性,58岁。于2022年5月27日初诊。主诉:腰腿臀部酸痛1年余,加剧1个月。现病史:患者1年前因劳累出现腰腿臀部酸痛,伴双下肢放射痛,前屈困难,弯腰时疼痛加剧明显,坐位时腰部酸胀不能忍受,长久站立后腰部有酸痛、下沉无力感。发病后自行贴膏药、针灸等治疗,效果不佳,后病情反复发作。1个月前在劳作后出现腰腿臀部酸痛加剧,疼痛放射至双下肢,至今不缓解故来诊。刻下症见:腰腿臀部压痛,活动稍有受限,弯腰困难;可见臀部肌肉稍有萎缩,可触及条索、硬结,双侧腰部肌肉僵硬隆起,左侧更甚。纳可,夜眠可,二便无殊。舌质紫暗,脉涩。查体:腰椎生理曲度存在,活动稍受限,腰部、臀部肌肉紧张,左侧更甚。L2～L5棘突间、椎旁均有不同程度压痛,L3处更甚,无明显叩击痛,直腿抬高试验(+),4字征(+)。辅助检查:2022年2月26日腰椎MRI平扫:所见椎体曲度存在,诸椎体及椎小关节骨质轻度增生改变,椎间隙无明显狭窄;T2WI椎间盘信号减低,L3～L4、L4～L5、L5～S1椎间盘膨隆,压迫硬膜囊,侧隐窝狭窄;所见脊髓及马尾信号未见明显异常。血管成像未见明显异常。2022年5月8日血糖:5.1 mmol/L;血常规、凝血功能、心电图均正常范围内。中医诊断:腰痹(气滞血瘀证)。西医诊断:腰椎间盘突出症。

治疗经过:结合患者当前症状及体征,按照系统针刀疗法制定治疗方案,第1个疗程共计7次,每周1次,治疗点选择为第1次:双侧髋外侧;第2次:双侧骶髂关节;第3次:双侧腰部;第4次:双侧腰部近脊柱旁;第5次:双侧骶尾部;第6次:双侧臀部;第7次:双侧腰背部近脊柱旁。7次治疗选点每次均为左右对称5个治疗点,酌情增减。严格按照四步进针规程,右手持针快速刺破皮肤然后缓慢推进,当患者出现明显酸胀感时稍作留针,刀口线与重要神经、血管、肌肉走向平行,为避免骨膜反应,达到骨面后退出1 mm后操作,对粘连、条索、瘢痕硬结等病灶组织,进行纵向疏通,横向剥离,接着退出至筋膜层做减张、减压,以针下原有的艰涩感消失或减少即可,每针调整强度根据病情控制避免过度;过程中观察患者面色、神态,注意刺激量不宜过大,以免引起晕针等反应。出针后无菌纱布覆盖,压迫止血5 min,无出血后换用无菌纱布包扎。嘱患者当天不可过度劳动,不可冲澡,3 d内刀口处保持清洁,勿沾水。治疗后2个月、6个月随访未复发。

按语:本案患者腰腿臀部疼痛反复发作1年余,未予以重视,查体时发现腰腿臀部广泛压痛,结合患者的腰椎MRI检查报告,评估患者病情较重。该患者通过7次系统化的针刀治疗,最终达到治疗目的,依次分析7次治疗情况如下,第1次治疗:该患者长期劳动,阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌等积累性损伤,导致阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌肌腱膜及附近软组织等粘连,疤痕,挛缩,而笔者在治疗过程中也发现患者双侧均有多处条索状结节。同时,在这次治疗的部位中,与中医穴位中的居髎穴重合,该穴位属足少阳胆经,针刀对该穴位的刺激可治腰痛、腿痛。第2次治疗:腰骶三角区,前屈等同于坐位,可引起腰痛、大腿、小腿后侧疼痛等L5、S1节段椎间盘症状,故治疗该部位后,可明显改善无法前屈的症状。在这次治疗中,靠近关元俞,该穴属足太阳膀胱经。针刺关元俞可调膀胱经脉气血,达到“通则不痛”的效果,对治疗腰椎间盘突出症有很大的帮助。第3、4次治疗:腰椎是人体承重的重要结构,特别是第3腰椎,它是腰部5个椎体中的中心和腰椎前凸生理曲度的中心,成为腰部活动杠杆的支点,承受力量大。针刀松解腰椎横突尖周围软组织的粘连、瘢痕、挛缩,可以促进局部血液循环和新陈代谢以恢复腰段弓弦力学解剖系统的力平衡。第3、4次治疗部位与华佗夹脊穴非常接近,华佗夹脊穴位于督脉与足太阳膀胱经之间,它在治疗腰椎间盘突出症中应用非常广泛。第5次治疗:骶中间棘是背部直立的重要止点,对调节整个颈背腰骶具有重要作用,此次治疗中的部位与中医的八髎位置重合,《针经摘英集·治病直刺诀》记载:“凡腰痛刺之不已者,刺八髎穴而愈”,故治疗该部位后病情又有好转。第6次治疗:长时间站立、久坐的患者由于肌肉处于紧张状态,局部血液循环障碍,很容易引起臀大肌劳损。从中医角度,该部位治疗点与环跳重叠,环跳属足少阳胆经的经穴,近髋关节,环跳与足三阳经密切相关,针刺环跳能疏通气血,达到“通则不痛”的目的。第7次治疗:很多的慢性疼痛和肌肉损伤问题都是由于异常的张力所产生,所以第7次治疗点T10～T12肋椎关节、关节突等可改善患者腰背部疼痛。值得特别注意的是,针刀操作不当存在一定安全隐患,因此在操作过程中,一定要遵守无菌原则,严格按照四步进针规程进行操作。

5 讨论

腰椎间盘突出症在中医上证属“痹证、腰痛”,痹即痹阻不通,而中医认为,不通则痛。系统针刀疗法治疗腰椎间盘突出症通过针法的刺激以及刀的松解、切割、剥离,两位一体疏通病变区域的粘连阻滞,从点到面,从局部到整体对疾病进行治疗,注重针与刀的有机结合才是其发挥最大作用的关键所在。在整个治疗过程中,要积极树立中医整体观念,注重辨证论治,对患者进行检查时,应具有中西医结合的思维方式,通过现代医学解剖特点,仔细触诊患者的条索、硬结点,以经筋、筋骨系统理论为指导,寻找指下病变的筋结点,以此为基准,设计治疗方案。

需注意的是,笔者所述的系统疗法中提到的部位及治疗疗程为大部分重症患者的基础方案,但每个人都有自身的疾病特点,故在制定治疗方案时更应注重个性化,比如对于轻症者,应酌情减少治疗部位及次数,在把握尺度的同时应时刻贯彻中医整体观念,对于对侧、远侧等部位进行对称微调,以此达到标本兼治的目的,减少复发率。笔者在近20年的针刀临床工作中,运用系统针刀疗法取得了明显疗效,在将来的临床实践中将进一步升华完善系统针刀疗法,以此来更好地帮助广大深受腰椎间盘突出症折磨的患者解除病痛。