逆流挽舟法论治溃疡性结肠炎

刘 莹 邱丽娟

溃疡性结肠炎(UC)是一种累及结直肠黏膜和黏膜下层的慢性非特异性炎症,临床上根据炎症程度不同及其累计部位的不同,主要表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛等。UC病情轻重悬殊,多反复发作或长期迁延而成慢性病变[1]。UC病因主要考虑遗传、免疫、感染、环境等因素所致,但目前仍未明确,故被WHO列为难治性疾病之一。近年来,中国UC的发病率和患病率逐年增多,已成为临床常见疾病之一[2]。目前UC常用的西医治法主要是服用氨基水杨酸类、糖皮质激素等药物控制炎症,亦可通过塞药、灌肠、针灸等外治法以缓解临床症状,对于保守治疗效果欠佳或出现大出血、穿孔等危急情况或高度怀疑甚至明确为癌变情况的患者可以考虑手术外科治疗。但目前的西医治疗仍存在一些不足,如不良反应偏多、费用偏高、易产生药物依赖等,故现代医学推崇根据UC不同的分期、分级,以中西医结合的方式综合治疗[3]。通过临床观察,这种中西医结合的治疗对改善UC症状有明显的效果,可有效促进黏膜愈合、抗炎、调节免疫等,提高患者的生活水平[2]。

中医并无UC的对应病症,目前主要是根据UC的临床症状,将其归于中医“久痢、肠澼、泄泻、休息痢”等范畴。UC的中医辨证论治对缓解病情、改善症状有独特之处,其中清代喻嘉言首创的“逆流挽舟”法,“治经千人,成效历历可纪”,但现代临床使用较少,故笔者对“逆流挽舟”法的起源思想及其作用机制作一论述,以期为临床医师提供更多UC中医辨证论治思路。

1 逆流挽舟治疗UC的依据

1.1 中医对UC的认识《素问》中记载:“食饮不节,起居不时者,阴受之…阴受之则入五脏…入五脏则瞋满闭塞,下为飧泄,久为肠澼”。《圣济总录·泄痢门》曰:“论曰肠中宿挟痼滞,每遇饮食不节,停饮不消。即乍瘥乍发,故取名为休息痢,治疗当加之以治饮消削陈寒痼滞之剂则愈”。充分指出了饮食不当可造成急性腹泻,病久则为慢性腹泻,为UC的研究奠定了基础。《难经·五十七难》曰:“大瘕泄者,里急后重,数至圊而不能便”。《难经辨疑》指出:“大瘕泄,即肠澼也”,也就是后世所说的痢疾,明确了痢疾“泄泻、里急后重”等临床特点。东汉末年张仲景根据临床经验将其统称为“下利”,其创立的有效方剂白头翁汤至今仍有明显效果。至晋代葛洪在《肘后备急方》中第一次将这类病症称为“痢”。而宋代严用和首先提出痢疾病名,创立的木香槟榔丸、香连丸更是沿用至今。金代刘完素在总结前人和自身经验后提出了“行血则便脓自愈,调气则后重自除”的治痢原则。随着众多医家的不断创新与临床观察,痢疾的诊疗方案趋于完善,这些都为今后UC的辨证论治提供理论依据,为快速准确缓解患者临床症状提供思路。

1.2 中医对UC病因病机的认识中医认为,UC病位在大肠,可涉及脾、肝、肺、肾等诸脏,其基本病机为湿热蕴肠,气滞络瘀,而饮食不调是主要发病诱因[1]。UC总属本虚标实证,初期一般以邪实为主,主要由于外感湿热之邪,或食饮不节,或肝郁气滞,均可导致脾胃不和,局部湿热内蕴,气血不畅,滞伤肠络,清浊不分,故可见腹痛、里急后重、下痢赤白脓血便等症状,日久可损伤脾胃,脾虚下陷,肾虚不固,而兼见脾虚湿困、脾肾阳虚等症状,如腰膝酸软、形寒肢冷、腹痛喜按等。

1.3 逆流挽舟溯源东汉医圣张仲景在《伤寒论》中最早提出了“逆流挽舟”的思想,“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之”,此条文指出外感风寒,邪束肌表,内破阳明,而致大肠传导失常所致下利,此病虽涉及太阳、阳明两经,但仍应治病求本,以治疗太阳外感风寒为先,使外邪自散而下利症状缓解[4]。其后金元四大家之一张从正基于《黄帝内经》中所述:“春伤于风,夏生飧泄”。认为“此以风为根,风非汗不出”,因而“飧泄不止,日夜无度,完谷不化,发汗可也”,阐释了汗法治疗夏生飧泄的机制[5]。至清代喻嘉言正式提出了“逆流挽舟”法:“失于表者,外邪但从里出,不死不休,故虽百日之远,仍用逆流挽舟之法,引其邪而出之于外,则死证可活,危证可安”。针对患者感受外邪后,邪气由表入内,继而内陷于下形成的下痢,通过引邪上行使之转出于表,使“卫外之阳领邪气同还于表而身有汗,使腹中安静,而起病自愈也”,并强调了“下痢必从汗,先解其外,后调其内”[6]。同时,他还强调了治痢的“三罪”:①凡治痢不分标本先后,概用苦寒者,医之罪也;②凡治痢,不审病情虚实,徒执常法自恃颛门,医之罪也;③凡治痢不分所受湿热多寡,辄投合症丸药误入者,医之罪也。自此“逆流挽舟”法作为治疗UC的常用方法,得到广泛认可。

2 逆流挽舟治疗UC的机制

2.1 太阳与阳明合病者 必自下利 葛根汤主之此条文出自《伤寒论》中太阳病辨证的论述,若太阳与阳明两经同时发病,正气抵御外邪导致胃肠失于顾护,升降传导失司,可出现外感等太阳经表证及腹痛、下利等阳明经症状。张仲景选用葛根汤治疗,其中葛根解肌散邪,生津通络;麻黄、桂枝疏散风寒,发汗解表;生姜、大枣调和脾胃,鼓舞脾胃生发之气,既疏散太阳表邪,又调畅阳明胃家气机,可见逆流挽舟思想雏形,为后代确定治疗痢疾大法开创了先河。

2.2 先解其外 后调其内喻嘉言认为,痢疾是由于夏秋炎暑季节,湿热相火外感所致,故治痢必先解其外,后调其内[6],该病总属本虚标实,故在治疗时应以急则指标为则,“首用辛凉以解其表,次用苦寒以清其里,一二剂愈矣”。同时,喻昌在《寓意草》中有言:“虚弱之体,必用人参三、五、七分,入表药中少助元气,以为祛邪之主,使邪气得药,一涌而出,全非补养虚弱之意也”。故选用人参败毒散作为治疗下痢兼有表证的代表方剂。喻嘉言创立的“逆流挽舟”法,仿佛在激流逆水中,以挽舟上行助内陷之邪上行,使之从转处于表,正如其在《寓意草》中强调:“盖其内陷之邪,欲提之转从表出,不以急流挽舟之法施之,其趋下之势何所底哉”[7]!

2.3 手足阳明为标 少阳相火为本喻嘉言在《医门法律·津三条》中指出“下痢以脾胃论,大肠为标,胃为本;以经脉论,手足阳明为标,少阳相火为本”。少阳为病,多属半表半里,外邪侵袭人体后破表而未达里,引起少阳胆火升降失司,清气向下而发为痢,浊气上逆而出现腹满胀,故可见与UC临床表现类似的腹痛腹泻、里急后重、肛门灼热等症状。故对于下痢的治疗,主要以和解少阳,调理肠胃为主。

3 临床运用

3.1 历代医家使用经验《邵氏医案》载:“苔微白,脘闷,大便忽泻,脉细左弦,寒热交作,呛咳,肢楚,胃钝,小溲乍赤宜活人败毒散加减治之”[8]。余长荣主张初期不急于止涩,基于肺与大肠相表里的原则,通过鼓邪外出,不使传里的方法,治疗初期兼有表证的下痢者也常用“逆流挽舟”法[9]。费德升等[10]认为,湿热蕴结,可致中焦脾胃受损,升降失司,加之湿邪黏滞,二者相互影响,缠绵难愈,正气渐虚,亦可用“逆流挽舟”之法扶正祛邪。朱良春先生首创“仙桔汤”,其中秦艽能助桔梗升降气机,也体现了“逆流挽舟”的作用,与人参败毒散中的羌活有异曲同工之妙[11]。沈忠圭先生提出的“三宜三忌”中也认为:“宜先治表后治里”[12]。占新辉等[13]总结前辈运用经验,指出“逆流挽舟”法对邪在表或在里或在半表半里者,均有明显的疗效。

针对下痢兼有表证的UC患者,采用“逆流挽舟”法可有效缓解症状,主要是因为在初期即将邪气逆转向上,防止邪气进一步下陷成痢,使之从肌表去除,故可有效缓解疾病的进一步进展,促进疾病的愈合。

3.2 现代医家实验研究近几年使用“逆流挽舟”法的临床观察数量较少。陈岚等[14,15]通过实验研究表明:人参败毒散干预治疗UC模型大鼠,可显著改善其结肠组织炎症程度,促进胃肠蠕动,并在此基础上猜想:人参败毒散可通过促进胃肠功能恢复,增加JAM蛋白表达,以维持结构稳定性,降低肠黏膜的通透性,对肠黏膜机械屏障形成保护,可能是改善肠黏膜屏障的作用机制之一。

4 小结

“逆流挽舟”法治疗UC有其独到之处,在长期的临床运用中逐渐完善,可以学习、吸取前辈的经验,但在临床运用中仍需在辨证论治的基础上综合考虑,尤其注意以下几点:①夏秋两季,痢疾必须带有明显的暑湿、暑温卫气证,如见发热、鼻塞、流黄涕、咽痛、头痛、脉浮等,方可应用该法治疗。②应用解表法,不可过于发汗。因汗出过多,伤津耗阳严重,不利于痢疾的治疗。前人亦有对痢疾的治疗禁发汗的说法。③痢疾有卫分证,需根据外邪的不同确定清暑化湿或祛除暑温。④痢疾严重,体温高,甚至出表现阴液大亏的脱水现象,不可再用辛凉或辛温的解表法治疗[16]。现代对“逆流挽舟”法的研究较少,对于其代表方的运用资料也较少,故笔者认为,今后在准确的辨证论治基础上,可以加强对此法的研究,以期为临床治疗UC提供更多更科学的循证依据。