崔云教授基于形神合一思想辨治不育症*

刘宏飞 张蔚苓 吴 骏

男性不育原因包括先天性发育异常、生精功能减退或障碍,也包括后天因素所导致损伤、生殖感染等。中医学也较早认识到先天、后天异常包括生物个体、环境、情绪等因素导致不育的现象。不育占整个不孕不育问题的50%[1],不仅给很多家庭带来困惑,同时也给患者自身带来很多的负面情绪[2]。情绪应激可以通过下丘脑垂体肾上腺轴及交感神经轴等对机体产生神经、内分泌、免疫的影响,成为不育症的重要因素[3]。全国第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、博士生导师、浙江省名中医崔云教授从“形、神”入手分层干预不育症,对于提高临床疗效有重要意义。

1 形神合一在生育过程中的体现

形与神是一对对立统一的概念,形神合一即《素问·上古天真论》中“形与神俱”的另一种表述。崔教授认为,形包括肉眼可见的脏腑、皮骨筋肉毛发、精血津液以及肉眼不可见的各类细胞、精子等微小物质,肉眼可见者为外形,不可见者为内形;而神主要指脏腑的功能活动及其引发的精神情志活动。《灵枢·本神》云:“生之来谓之精,两精相搏谓之神”。生来之精为有形之实体物质,包括父精母卵,是神生的物质基础。崔教授认为,在人周而复始的生命周期中,精卵结合即是“形与神俱”的发端,在形神对立统一的基础之上,形健而神足,神足而形全,才能完成孕育生命的过程。生育者,必阳道强健而不衰,阴类应候而不衍,阴阳交畅,精血合凝,然后“血气已和,营卫已通,五脏已成,神气舍心,魂魄毕具,乃成为人”。形为神宅,无形神无以附;神为形主,无神则形无以存。因此,崔教授非常注重形与神的问题,强调夫妻双方不仅外在形体、精卵健康,“形体不敝”,而且要内在精神健康,包括对生育有正确的认识,做到“精神不散”,才能有助于“男女媾精”成功。

基于以上形神的两方面,崔云教授认为“形神合一”思想符合现代医学“生物-心理-社会”模式。随着现代社会的发展和工作压力的增大,在不育症中临证中经常出现“神可而形不可”和“形可而神不可”这类形与神不和谐的患者,前者多见于外形不足或内形不足,其一先天性生殖器异常或无精子症,即中医学所说“五子”或“五不男”中的“天(男子先天性外生殖器或睾丸缺陷及第二性征发育不全)、犍(阴茎及睾丸后天缺损者)、变(两性畸形)”,此类非本文讨论范围;其二则由于饮食无度、缺乏锻炼等原因导致肥胖、高血压病、糖尿病等疾病,或直接患有影响生育的疾病如高泌乳素血症等等导致性功能障碍等影响交合者,即“怯(阳痿)”和“漏(早泄)”,其三则是原发或继发的弱精、少精等症,也包括一些病毒、非典型病原体的感染,甚至化工原料、放射线等影响,导致精子等物质基础的“不足”,即“妒(阴毒不良)”。而后者则是往往本来身体健康,因为某些原因发现化验单异常而怀疑自己的生育能力,或因为暂时不育而遭受家庭压力、歧视等精神因素干扰,进一步影响到生育[4]。形和神某一方面出现问题,如若不能解决,久而久之往往会陷入一种恶行循环,最终导致“形神俱不可”的状况,加重不育症或者相关疾病的发病。现代医学研究证实,肥胖[5,6]、糖尿病、高血压病[7-9],甚至是口腔疾病[10]以及不良情绪、压力或长期处于应激状态[11-13]等,均对人体内分泌激素如促黄体生成素、睾酮、泌乳素等水平以及精子细胞形态、数量、活力等[14]质量指数、DNA完整性等[15]产生负面影响,继而导致不育症的发生。

2 基于形神合一思想辨治男性不育症

崔教授认为中医学已经在《黄帝内经》时代或者更早时期认识到先天发育异常、性功能障碍是导致不育症的主要原因之一,特别是“妒”这一原因,虽然言之较为模糊,但也难能可贵。若先天内外形不足,如先天发育异常、两性畸形、基因异常、无精症等等,实为万难。其他如性功能障碍等导致的不育症,虽然治疗上有“男子在精,无非不足而然”之论,但结合临证实际,要辨其在形在神。在形者,补不足或去有余,且形有余者多,如肥胖痰湿、湿热之质患者较多,肾虚、气血不足者少;在神者,调其神,工作生活压力大,并且人们对生殖健康的重视以及可能存在的不合理的理解,造成形神的背道而驰,需要告知以败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦;或兼调其形神,法于阴阳,和于术数,饮食有节,起居有常,不妄作劳,形与神俱,达到临证治疗不育症的目的。

2.1 养形

2.1.1 控制体质量养外形对于“神可而形不可”的患者,一般主要以调养形体为主,但崔教授强调此处的“养”应理解为“和”或者“通”之意,不可简单的理解为“补养”,而且临证中的“形不可”多为“有余”状态,常表现为湿热证,或湿热中阻或湿热下注,常因多食膏粱辛辣厚味、滥服补药或他医投其所好,滥用强肾之剂。患者可见形体肥胖,易头颈汗出,时感乏力头晕,纳可,口黏口苦,大便黏滞,舌红苔白腻或黄腻,脉弦。可表现为一种或多种代谢性疾病,或有阳痿、早泄等性功能障碍。崔教授临证常予湿热中阻者葛根芩连汤;口苦便秘或大便黏滞不畅者,予大柴胡汤;肝经湿热明显,会阴部潮湿者,龙胆泻肝汤等加减;对于脾虚而湿盛者,多以参苓白术散加减。

但临证对于确有肾阴虚或者肾阳虚患者,应当别论,患者多见消瘦、纳差、便溏、虚热或畏寒、盗汗或自汗,同房时阳痿早泄,甚至自觉精薄腰冷,临事不坚,交接无力,或流而不射,或梦遗频频,或小便淋涩等等,舌脉当与证相对。肾阴虚者知柏地黄丸加减,梦遗频繁者三才封髓丹加减,可重用熟地黄、山萸肉等,稍佐阳药;肾阳虚者金匮肾气丸、五子衍宗丸等加减,甚者加血肉有情之品;阴头寒冷者,桂枝龙骨牡蛎汤加减。其他亦常用圣愈汤、补中益气汤等等。但总观临证中,虚者仅占十之一二,因此辨证需详细为宜,切勿投患者之喜好而处方。补益方中常用川芎、当归行气解郁,黄芩、连翘清热,五味子、菟丝子、红景天、大枣补益精气,枸骨叶、女贞子、墨旱莲滋阴清虚热。不管对于虚证或者实证的患者,崔教授均主张多运动,已证明科学合理的运动、包括导引以及各种方式的减重都是提高精子质量的有效措施之一[16,17],而对于阳痿、早泄患者则可常做提肛纳气等运动。

2.1.2 趋利避害保内形精子及其质量是孕育生命过程中的重要一环,精子的异常形态如精子头部变形,尾部断裂、双尾、卷曲等等都会影响胚胎的发育[18]。临证治疗男性不育症,崔教授十分注意患者工作生活环境,规避环境中的毒害对精子的影响,畸形的精子,可能和无症状生殖系统感染、微量元素缺乏等有关。现代意义上的声光电、高温、酒精、油漆化工、辐射、棉酚等均可以属于毒类,同时也注意病毒、非典型病原体感染对于生育的影响。对于前者需要积极的去避免,对于后者应积极治疗并注意避免传染。治疗上,一方面要避免外来感染,另一方面通过调理体质,增强免疫力,必要时中西医结合药物治疗。对于弱精、少精者,看其虚实调处,不可见其“弱、少”而乱投补阳药物,仍需在辨证论治的基础之上加减运用,气虚、阴虚、阳虚者伴见痰湿内阻者,本虚标实者,多先治其标,缓补其本,或标本同治;如有痰湿或湿热之邪明显者,往往先祛实邪,邪去大半,再补其虚。对于非典型病原体感染,于辨证基础之上多用豨莶草、徐长卿、土茯苓等;同时也避免使用影响精子活力的中药,如雷公藤、蚤休、地龙等。

2.2 治神对于“形可而神不可”者,主要要减轻其精神压力,做好解释工作。《灵枢·本脏》 所说:“志意者,所以御精神,收魂魄,适寒温,和喜怒者也……志意和,则精神专直,魂魄不散,悔怒不起,五脏不受邪矣”。如七情过极,原因或来源于家庭,或来源于医院。一方面对于检查报告的不理解,心理负担过重,一方面对于不明原因不育的焦虑,四处求医,精神上长期受到不良的刺激,或长期忧郁不乐,都足以引起内脏功能气机紊乱,气血不和,阴阳失调,以致影响到生育功能。

此类患者就诊时往往陪同人员较多,神情恍惚或闷闷不乐,甚至当场情志失控,对于医生的问诊往往家属代诉或本人又常常答非所问,或一直强调某件事情或某个检查结果,崔教授认为此类患者病程较短者,肝气郁结程度较轻,无化热化火表现,伴随症状不明显,一般做好解释工作,予心理疏导加用疏肝解郁药物,处方上以疏肝解郁为主,小柴胡汤、四逆散、柴胡疏肝散、越鞠丸,或柴胡厚朴汤等,大多数效果良好。而对于病程较久的患者,如有前列腺炎、精索静脉曲张患者,四处求治无果,尿频尿急或腹股沟处症状反增,又担心其引起性功能障碍,心理压力日重,最终反出现阳痿等导致不育症等。临证常见焦虑急躁,肝气郁结,继而出现郁而化热,日久则闷闷不乐,精神恍惚,心神不宁,甚至出现躯体形式障碍等症,伴随症状常有纳差、口干口苦、寐差、舌红苔薄脉弦等,崔教授认为肝郁化热化火、瘀血阻络是不育症的另一个重要关键所在,临证常用处方即为仲景之四逆散等加减,同时要注意分清病位虚实,往往以黄芩、连翘等以清热;苍术、川芎、当归等辛温,仿越鞠丸之意行气开郁;化热伤阴者加麦冬、生地黄、五味子、石斛等;湿热在下者加秦皮、黄柏、薏苡仁等;血瘀者则加丹参、鸡血藤等;焦虑抑郁明显者,必要时可给予西药抗焦虑或抗抑郁治疗。

2.3 形神共养形和神在男性不育症中往往扮演一对互相促进的角色,临证中“形不可且神不可”的患者亦较为多见,此类患者病程较长,往往从小疾开始逐渐成为大病,多思善虑,反复检查,特别喜欢结合网络自我诊断,结果陷入一种形和神的相互对立的恶性循环中,身体上不适感引起对自身健康的怀疑,各项检查未见异常反而导致对医院医生的不信任,思虑和疑惑加重,寝食不安,继而再加重躯体上的不适感,如此往复循环逐渐加重。崔教授认为此类患者往往形体消瘦,双目无神,善太息,夜寐不安,或喉中异物感明显,或有脐下悸动感,舌像不一而足。对于形神俱病者,往往需要治神与养形同步,但认为治神为先,要使患者在对疾病有正确的认识,再树立其战胜疾病的信心,正如《素问·宝命全形论》中说:“一曰治神,二曰知养身……形弊血尽而工不立者何……神不使也……精神不治,故病不可愈”。对于四处求医者,也要建立医患之间的信任感,而解郁的重要方法之一即做好心理辅导,树立正确观点观念,处方时则随证治之,常用如桂枝龙骨牡蛎汤加五味子、仙鹤草、茯苓、党参、百合、远志、焦栀子、合欢皮、珍珠母等。药后患者自觉有效者复诊往往颇有喜色,崔教授仍告诫之心态仍要平和,病久非短期能除,不可急于求成。

2.4 医案举隅张某,男,36岁,婚后2年未育。性生活正常,形体偏胖,口气重、口苦口干,纳可,寐可,大便黏滞不畅,小便正常,舌红苔黄腻脉弦滑。精液常规检查示“弱精”。予大柴胡汤加鬼箭羽、泽泻、川萆薢、五味子。处方:枳实10 g,姜半夏10 g,柴胡10 g,生白芍15 g,干姜6 g,黄芩15 g,大黄(后下)10 g,鬼箭羽15 g,泽泻10 g,萆薢15 g,五味子10 g。7剂。并嘱其多运动,控制饮食,思想上不要受“弱精”的影响。大柴胡汤多适用于壮实型体质,其方证总体表现为性格急躁、口干口苦、胁肋胀痛、腹胀便秘。此类患者多喜肥甘厚味,或有代谢综合症病史。此类患者正气不虚,平素生活习惯不良导致体内湿浊、湿热蕴结,气机不畅,或致阳事不举,或精液疏泄不利等等。大柴胡汤开郁泻火、逐湿降浊,能导湿热痰浊邪随大便而出,从而达到气机调畅。二诊时自诉服药后口苦等症皆减轻,大便溏薄,每天如厕2～3次,排便通畅,自觉周身轻松,精神转好,无乏力等不适,舌红苔白转薄脉弦。仍以大柴胡汤加减,前后服药1个月余,大便逐渐成形,舌苔变薄,再以归芍六味加黄芩、大枣续进。后复查精液常规示“未见明显异常”。仍嘱其注意作息、减重,中药可间断服用。后添一子。

3 小结

目前随着社会的发展,肥胖、糖尿病、高血压病、高尿酸血症等疾病的年轻化以及社会、工作、家庭环境等压力之下个体处于长期应激状态下,“形神俱疲”,均可以导致不育症的发生,且两者可以相互影响。对此病以及相关影响因素需要有正确的认识,积极治疗疾病状态或改善亚健康状态,有利于各种压力的缓解,同时情绪心理压力的减轻也有助于疾病的控制,最终能提高受孕的几率,有助于不育症的治疗。因此重视形神合一,从形神入手,通过养形治神,形神同治,阻断形神不适的互为影响,为提高不育症治疗效果提供临证思路。