王灿晖治疗哮喘慢性持续期常用药对的经验总结

陈凌昊,刘玉滢,殷立平

（1.南京中医药大学,江苏 南京 210023;2.南京中医药大学第二附属医院,江苏 南京 210017）

王灿晖教授是全国著名中医温病及中医内科专家,投身中医药事业60余载,对中医理论有精辟独到的见解,临证重视辨病与辨证相结合的方式,在遵循传统配伍的基础上灵活参考现代药学理论,圆法施治,在治疗肺系疾病方面收效显著,经验颇丰。

1 哮喘慢性持续期概述

哮喘慢性持续期是哮喘急性发作期常见的转归,是评估哮喘预后的关键时期,具体表现为患者虽没有哮喘急性发作,但在相当长的时间内仍有不同频次和不同程度的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状,并伴有通气功能下降[1]。

王灿晖教授认为哮喘慢性持续期可归于中医“哮病”“喘证”“咳嗽”等范畴。哮喘发病是由外邪犯肺、引动伏痰、肺气郁闭、肺失宣肃所致。哮喘慢性持续期病因为肺脾肾虚损,宿痰内伏,表现为不同程度的咳嗽、喘息、气急、胸闷,劳累、饮食不当、气候变化、情绪波动等因素均可诱发。对于哮喘慢性持续期的治疗,王灿晖教授遵循未发当以扶正气为主、治本不离标的原则,以益气清肺、化痰祛风为治法,在临床用药过程中结合药物的传统功效和现代药理作用,两两配伍,协同增效,疗效显著,兹将王灿晖教授治疗哮喘慢性持续期的常用药对介绍如下,以窥一斑。

2 药对举隅

2.1 益气

(1)生黄芪-太子参 生黄芪,味甘,性微温,归脾、肺经,能补脾益肺,固表止汗,《药性赋》曰:“(黄芪)温分肉而实腠理,益元气而补三焦……外固表虚之盗汗。”太子参,味甘、微苦,性平,归脾、肺经,功擅补气健脾,生津润肺,《饮片新参》谓其能“补脾肺元气,止汗生津,定虚悸”。

王灿晖教授指出,哮喘慢性持续期患者虽仍以咳嗽、喘息、胸闷等肺脏虚损表现为主,但发病与脾肾密切相关,“脾为生痰之源”,脾脏虚损,水液停滞,化为痰湿,肾摄纳失常,则气无所主,肺失宣肃。多数医家认为黄芪主补肺脾之气,太子参养肺脾之阴。与人参不同,黄芪补气力道绵柔而稳健,得土之正味,在补中之余能兼顾余下四脏,《药性论》提及黄芪“内补,主虚喘,肾衰,耳聋”,可见其补益元气之效。《本草从新》言:“太子参,虽甚细如参条,短紧结实,而有芦纹,其力不下大参。”两药合用,调补肺脾肾三脏,补肺气,固肌表,健脾胃,益肾元,为治疗哮喘慢性持续期经典药对。药理研究结果显示,黄芪皂苷Ⅱ能够减少血清中炎症因子的表达,从而减轻气道炎症,减少肺组织病理损伤[2]。实验研究表明太子参参须提取物包含多糖、皂苷等活性成分,不仅可以改善体液免疫功能,还能增强小鼠抗氧化功能[3]。临床上哮喘慢性持续期患者多有肺脾肾虚损表现,凡此类气虚证候者均可使用生黄芪及太子参,常用剂量为生黄芪15～20 g,太子参20 g。

(2)菟丝子-五味子 菟丝子,味辛、甘,性平,归肝、肾、脾经,能补益肝肾,固精缩尿,《本草蒙筌》言其“气平,无毒,益气强力,补髓添精”。五味子,味酸、甘,性温,归心、肺、肾经,具收敛固涩、益气生津、补肾宁心之效,《神农本草经》将其列为上品,言其“主益气,咳逆上气,劳伤羸瘦,补不足,强阴,益男子精”。

王灿晖教授强调,宿痰内伏为哮喘发病之本,但其根源在于肾气亏虚,肾阳不足。因此,哮喘慢性持续期治疗的关键在于改善患者的肾虚体质。菟丝子主入肾经,于滋补之中,又有温运阳和之意。五味子主收耗散之气,哮病者,本虚而标实,肾气亏虚,不足以固摄一身之气,而“肺欲收,急食酸以收之”,《本草备要》言其“敛肺气而滋肾水”。此药对取自五子衍宗丸,王灿晖教授在临床运用时将两药配伍,肺肾同治,涩中寓补,以补助涩,适用于虚咳虚喘患者,常用剂量为菟丝子10～15 g,五味子6 g。

2.2 清肺 金银花-酒黄芩。金银花,味甘,性寒,归肺、心、胃经,具有清热解毒、疏散风热的作用,《本草正》言其“善于化毒,故治痈疽、肿毒、疮癣、杨梅、风湿诸毒,诚为要药”。黄芩,味苦,性寒,归肺、胆、脾、大肠、小肠经,具有清热燥湿、泻火解毒之效,《药类法象》言其“治肺中湿热,疗上热、目中赤肿、瘀肉壅盛必用之药”。

王灿晖教授指出,哮喘临床多为阳热表现,且伏痰日久,易趋化热,故清肺之法当贯穿哮喘治疗始终。金银花,质轻上浮,性寒而润,被誉为“清热解毒第一花”,在《神农本草经》中被列为上品,甘润清凉而不伤正。黄芩苦寒,能解诸多热毒,《本草蒙筌》言:“枯飘者名宿芩,入手太阴,上膈酒炒为宜”,酒黄芩借酒力上行,主入肺经。两药合用,协同清肺,泻上焦伏火。药理研究结果显示,金银花乙醇提取物能降低哮喘模型小鼠炎症因子水平,同时能使小鼠支气管肺泡灌洗液中的嗜酸性粒细胞趋化因子水平显著下降至接近正常水平[4]。黄芩提取物黄芩苷作为一种苦味受体激动剂,可激活苦味信号传导系统,促进呼吸道炎性细胞凋亡,减轻肺部炎症和损伤,缓解哮喘发作[5]。临床上凡见哮喘慢性持续期患者复感风热之邪或热郁于肺,均可使用金银花-酒黄芩,常用剂量为金银花10～15 g,酒黄芩10 g。

2.3 化痰

(1)枇杷叶-款冬花 枇杷叶,味苦,性微寒,归肺、胃经,能够清肺止咳,降逆止呕。《滇南本草》言其“止咳嗽,消痰定喘,能断痰丝,化顽痰,散吼喘,止气促”。款冬花,味辛、微苦,性温,归肺经,长于润肺下气,止咳化痰,《本草蒙筌》用之以“润肺泻火邪,下气定喘促”。

王灿晖教授认为,治肺宜润,“肺为娇脏,喜润而恶燥”,同时哮喘慢性持续期患者表虚而易受风邪侵袭,风为阳邪,易化热化燥。枇杷叶与款冬花同为凉润之品,擅清肺润肺,《本草纲目》记载枇杷叶“和胃降气,清热解暑毒”,同时兼具降气之效,能够顺应肺脏宣发肃降的特性。款冬花化痰止咳,润而不寒,药性平和,顺应肺脏多种特性。叶广亿等[6]研究发现枇杷叶水提物能够延长咳嗽潜伏期和引喘潜伏期,从而发挥镇咳和平喘作用,同时其通过酚红实验验证枇杷叶具有祛痰的功效。款冬花有效成分总倍半萜能够阻断促炎因子信号向胞内的传递,减少炎症细胞的过度激活,从而抑制炎症因子分泌,使哮喘炎症进一步缓解[7]。哮喘慢性持续期或咳或喘者,均可酌情加用,常用剂量为枇杷叶10 g,款冬花10 g。

(2)鱼腥草-金荞麦 鱼腥草,味辛,性微寒,归肺经,具有清热解毒、消痈排脓的作用,《滇南本草》言其“治肺痈咳嗽带脓血,痰有腥臭”。金荞麦,味微辛、涩,性凉,归肺经,功专清热解毒,排脓祛瘀,《本草拾遗》称其“主痈疽恶疮毒肿”。

王灿晖教授指出,除了肺脾肾三脏虚损,痰邪上犯也是哮喘发病机制之一,若调护不当,常可复发,如《诸病源候论》言:“肺病令人上气,兼胸膈痰满,气机壅滞,喘息不调,致咽喉有声,如水鸡之鸣也。”故化痰为治疗哮喘慢性持续期另一重要的原则。鱼腥草与金荞麦均为治肺痈要药,擅清热排痰,两药相须为用,协同增效。药理研究结果显示,鲜鱼腥草挥发油能降低炎症介质释放,减轻气道慢性炎症,能抑制白细胞三烯D4,推测其可能通过缓解呼吸道平滑肌痉挛,降低毛细血管通透性,减少呼吸道黏液分泌和抑制呼吸道平滑肌增殖等作用,从而降低气道高反应性[8]。动物实验研究表明,金荞麦能发挥镇咳、祛痰作用[9]。临床上见咳喘兼痰热未清者,可予适当加减,常用剂量为鱼腥草20 g,金荞麦20～25 g。

2.4 祛风 炙地龙-蝉蜕。地龙,味咸,性寒,归肝、脾、膀胱经,长于清热定惊,平喘,《本草纲目》谓之“上食槁壤,下饮黄泉,故其性寒而下行。性寒故能解诸热疾,下行故能利小便”。蝉蜕,味甘,性寒,归肺、肝经,具有疏散风热、利咽开音之功效,《本草备要》言其“蝉乃土木余气所化,饮风露而不食。其气清虚而味甘寒,故除风热”。

王灿晖教授认为,哮喘慢性持续期患者体虚而伏痰未清,外风时而袭肺,引内风,聚痰饮,《证治汇补》记载“内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰”,内有风邪与肝关系密切,故在补益肺脾肾的同时,适当兼顾肝气升散的特性,使补中有散。虫类药物是中医药学宝库的重要组成部分,因其具有辛散走窜、搜风通络等特点,常被用于治疗慢性病证。地龙性寒下行,利尿泻肺平喘,蝉蜕质轻,其气上浮,又为土木余气所化,能散肝经风热。两药合用,平肝疏肝,祛风化痰平喘,能有效防止哮喘再发。药理研究结果显示,地龙有显著的舒张支气管作用,并能对抗组胺及毛果芸香碱引起的支气管收缩,地龙提取液能有效抑制哮喘小鼠气道炎症,阻碍气道重塑发生[10-11]。蝉蜕水提物具有明显的镇咳、祛痰作用,同时推测其平喘作用机制可能是通过抑制过敏介质的释放来发挥效应[12]。临床上凡见气急而喘、痰多色黄,无论处于发作期还是缓解期,均可使用,常用剂量为炙地龙10 g,蝉蜕10 g。

3 验案举隅

患者,女,39岁,2022年6月20日初诊。主诉:咳嗽气喘间歇发作2年余。患者2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、胸闷、气喘,伴有喉间哮鸣音,于外院诊断为支气管哮喘,经特布他林扩张支气管,甲泼尼龙抗炎平喘,配合化痰、抗感染等治疗好转后出院,其间规律使用孟鲁司特钠片和糖皮质吸入制剂,2年来咳嗽气喘间歇发作。刻诊:咳嗽,咳痰,痰少色黄,质黏,偶有胸闷气喘,夜间无憋醒,咽痒,怕热,平素易感冒,舌质红,苔薄黄腻,脉弦细。既往体健。查胸部X 线片:双肺纹理增多。西医诊断:支气管哮喘慢性持续期。中医诊断:哮病(缓解期),证属表虚内热。治则:益气清肺定喘。方药组成:太子参20 g,五味子6 g,鱼腥草20 g,金荞麦20 g,矮地茶20 g,枇杷叶10 g,款冬花10 g,炙百部10 g,炙地龙10 g,蝉蜕10 g,酒黄芩10 g,木蝴蝶6 g。14剂,水煎,每日1剂,早晚分服。

2022年7月5日二诊:患者服药后咳嗽、气喘等症较前明显好转,咳痰量少质黏,痰液黄白相间,平素汗多,易感冒,倦怠乏力,舌质红,苔薄黄腻,脉弦细,在初诊方基础上稍做调整。方药组成:生黄芪15 g,太子参20 g,五味子6 g,麦冬10 g,荆芥10 g,防风10 g,炙地龙10 g,蝉蜕10 g,金银花15 g,酒黄芩10 g,款冬花10 g,生百部10 g,金荞麦20 g。21剂,煎服法同前。门诊随访3个月,患者经服药后,咳嗽、咳痰、气喘等症不显,哮喘控制良好,效不更方,守方继进,另嘱患者清淡饮食,忌鱼虾,避风寒,慎起居,畅情志。

按语:哮喘反复发作,日久则正虚与邪实互为因果,相互为病,虚中有实,实中夹虚,痰邪内阻,郁而生热,热邪炼液成痰,痰热胶着,且哮喘患者容易合并肺部感染,或因上呼吸道反复感染而致哮喘反复。本案患者系体虚易感,哮病反复发作,日久可由实转虚,肺虚则腠理不实,表邪乘虚而入,脾虚则积湿生痰,上贮于肺,中焦枢机不利,气机升降失常则气喘,且又值夏日,外邪入里,湿困久蕴化热,郁热征象明显,故治疗时以生黄芪、太子参补脾益肺,五味子、防风固护肌表,鱼腥草、金荞麦、枇杷叶、款冬花清肺润肺,化痰平喘,酒黄芩、金银花肃清郁热,同时慢性持续期内咳嗽气喘间歇发作,有哮喘发作之征,故以炙地龙、蝉蜕平肝疏肝,祛风化痰利咽。诸药合用,标本兼治。

4 小结

哮喘慢性持续期,虚实夹杂,虚多实少。王灿晖教授治疗哮喘慢性持续期,首重肺脾,兼顾肝肾。“五脏皆令人咳,非独肺也”,肺脏娇嫩,易受侵袭,余脏不安,肺气亦难顺畅。王灿晖教授指出,以上6组药对遵循益气清肺、化痰祛风治疗原则,不仅能够顺应肺脏特性,还能健脾、益肾、柔肝,为调畅肺气奠定基础,在补益正气的基础上辅以化痰祛风,标本同治,提高哮喘控制水平。笔者有幸跟随王灿晖教授学习,根据其临床治病用药特点,将其药对分类梳理,但临证还需系统辨证论治,由于各证表现及患者体质不同,强调一人一方,不可拘泥于药对模板,还需整体审查,对证遣方用药,加减化裁。