从补肾活血法论治子宫内膜异位症痛经※

李家珍,伍娟娟

（1.广西中医药大学,广西 南宁 530200;2.广西中医药大学附属瑞康医院,广西 南宁 530011）

痛经分为原发性和继发性两类,其中继发性痛经由盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、子宫腺肌病等引起,常见于育龄期女性。西医主要采用口服药物和外科手术治疗子宫内膜异位症痛经,虽有一定的疗效,但长期用药易引起恶心、呕吐等不良反应,且外科手术治疗创伤性较大,临床应用具有一定的局限性[1]。中医治疗子宫内膜异位症痛经具有显著治疗优势和特色,本文主要探讨从补肾活血法论治子宫内膜异位症痛经,以期为临床诊疗该病提供参考。

1 病因病机

中医认为,子宫内膜异位症痛经归属“痛经”“癥瘕”等范畴。子宫内膜异位症痛经的病机分为正气虚弱和邪气盛实两方面,虚者为肾虚,实者为血瘀,肾虚为发病的根本病机,血瘀是导致发病的关键因素,肾虚与血瘀互为因果,相互影响,共同导致子宫内膜异位症痛经的发生[2]。

1.1 肾虚为本 子宫内膜异位症痛经发病与肾密切相关,《傅青主女科》记载:“妇人有少腹疼于行经之后者,人以为气血之虚也,谁知是肾气之涸乎。”指出肾虚是子宫内膜异位症痛经发病的根本原因。若肾精不足,精不化血,血海空虚,无以濡养胞宫,则会导致不荣则痛;若肾阳不足,寒邪内生,气血凝滞不通,则会导致不通则痛。

1.2 血瘀为标 《景岳全书》云:“瘀血留滞作癥,唯妇人有之。”表明瘀血易导致各种妇科疾病[3]。中医认为,子宫内膜异位症痛经的发生是离经之血蓄积于下焦所致,若瘀血阻滞冲任、胞脉,经血运行不畅,阻滞不通,不通则痛,则发为痛经;瘀血日久不去,积而成块,发为癥瘕;瘀血阻滞经脉,经脉失于濡养,还可导致筋脉拘挛,从而产生腰骶酸痛、性交痛等不适。由此可见,血瘀不仅是子宫内膜异位症痛经的病理基础,还是贯穿子宫内膜异位症痛经发生发展过程中的主要病机[4]。

1.3 肾虚、血瘀互为因果 五脏阴阳之本在于肾,若肾阳不足,温煦能力减弱,血脉失于温养,则会导致寒凝成瘀;若肾阴亏损,虚热内生,伤津灼血,则会导致血稠而滞成瘀;若肾气不足,推动之力减弱,则会导致血行无力成瘀。由此可见,肾阳、肾阴、肾气亏损皆可致瘀。血瘀日久,阻滞脉络,则会抑制肾阳的激发、肾阴的滋润、肾气的化生,从而进一步加重肾虚。由此可见,病久致虚,也可致瘀,虚可致瘀,瘀又会加重虚,肾虚和血瘀可相互影响,共同导致疾病的发生。

2 治疗方法

2.1 补肾固本培其元 肾虚是子宫内膜异位症痛经的根本病机,以补肾固本培元为治疗原则具有重要的意义。肾为脏腑之本,五脏六腑的生理功能离不开肾脏功能的正常运行,故治疗子宫内膜异位症痛经的前提是保障肾脏功能的正常。久病多虚,以肾虚为本,国医大师夏桂成教授认为子宫内膜异位症引起的痛经以肾虚,尤以肾阳偏虚为致病之本,以血瘀不通为致病之标,治疗方面倡导补肾调经以治本,化瘀通经以治标,这与夏亲华教授治疗子宫内膜异位症痛经的思想相差无几[5-6]。肾为水火之宅,肾正常生理功能的发挥必须以肾的阴阳协调为前提。若肾阳亏损,温煦之力减弱,胞脉气血运行不畅,可引发痛经;若肾阴不足,无以充实血海,冲任、胞宫失于滋养,亦可导致痛经。因此,临床治疗子宫内膜异位症痛经常以“阴中求阳”“阳中求阴”的原则选方用药,以求平调肾之阴阳,常用的药物有菟丝子、桑寄生、续断、肉桂、熟地黄等,使肾之阴阳充足,气血运行和畅,胞宫得以濡养,则痛经自消。

2.2 活血化瘀治其标 唐冬梅[7]研究发现从血瘀证论治子宫内膜异位症,不仅能明显改善患者的痛经症状,还能使患者的检查指标回归正常。周海燕等[8]通过Meta分析证实活血化瘀法能有效缓解子宫内膜异位症患者的痛经症状,降低复发率,提高妊娠率。瘀血是导致子宫内膜异位症痛经的关键因素,瘀血阻滞于胞中,导致女子脉络不通,不通则痛。因此,临床治疗子宫内膜异位症痛经常在补肾培元的基础上,加用活血化瘀中药,代表药有当归、丹参、川芎、延胡索等。若血瘀较重,积滞成癥瘕,则加全蝎、水蛭破血行气消癥。气为血之帅,气的功能障碍也会导致血行不利,故常在活血化瘀的基础上加香附、郁金、木香、延胡索、五灵脂等行气止痛。

2.3 补肾活血法的现代药理学研究 研究证实补肾活血方药能明显改善肾虚血瘀型子宫内膜异位症患者炎症因子及应激指标水平,减少致痛物质及炎症因子的释放,调节性激素水平,增强抗炎止痛效果[9-11]。

3 病案举隅

患者,女,40岁,2021年9月12日初诊。主诉:经行腹痛10 年余。患者10 余年前无明显诱因出现痛经,以月经第1～3 d较为明显,痛连腰骶,腹部喜按,疼痛得温稍有缓解。月经周期27～30 d,经期5～7 d,月经量偏少,经色暗红,血块较多,末次月经时间为2021年8月19日。患者平素手足不温,怕冷,腰膝酸软,偶有腰部冷痛,乏力,食欲欠佳,心烦失眠,多梦易醒,夜尿多,每晚1～2次,舌质暗红,苔薄白,脉沉细涩。体格检查未见异常。妇科专科检查:外阴发育未见异常,阴道通畅,分泌物量中等,色白,无异味,宫颈柱状上皮轻度异位,子宫后位,有轻度压痛,双附件未见异常。子宫双附件彩超示:子宫前位,子宫内膜厚约8 mm,宫内实质性占位病变。患者既往体健,无过敏史。西医诊断:子宫内膜异位症,痛经。中医诊断:痛经,肾虚血瘀证。治则:补肾助阳,益气化瘀。处方:杜仲15 g,白术9 g,川芎10 g,淫羊藿15 g,桂枝9 g,百合10 g,肉苁蓉片15 g,炙甘草6 g,肉桂6 g,干益母草10 g,合欢皮10 g,山药9 g,牛膝15 g,当归10 g。7剂,每日1剂,早晚分服。

2021年9月20日二诊:患者于2021年9月19日月经来潮,月经量较前稍有增多,经色偏黯,痛经,得温稍有缓解,血块较前减少,腰膝酸软、乏力较前缓解,睡眠质量较前改善,食欲尚可。舌质暗红,苔薄白,脉沉。治则:补肾活血化瘀。处方:川芎、黄芪、干益母草、丹参各15 g,淫羊藿、牛膝、当归各12 g,合欢皮、百合各9 g,甘草片6 g。7剂,煎服法同前。

2021年9月26日三诊:患者服药后腰膝酸软、睡眠质量较前明显改善,食欲较佳,夜尿每晚1次,舌淡红,苔薄白,脉沉。继续补肾滋阴调经,在二诊方基础上去干益母草、牛膝、丹参、淫羊藿、川芎,加枸杞子、女贞子、菟丝子各15 g,黄芪12 g,当归15 g,党参片、山药各10 g。7剂,煎服法同前。随后3个月在此基础上进行治疗,定期随访至2021 年12 月,患者经量正常,经色鲜红,无血块,患者痛经症状已基本控制。

按语:患者痛经10余年,病程长,病久迁延不愈,日久肾精渐亏,无以充养胞宫,瘀血阻滞,则见痛经、腰膝酸软;肾阳不足,温煦能力减弱,则见腰部冷痛、夜尿多;肾气亏虚,无力推动血行,气血运行不畅,则见经色暗红、血块较多。在治疗方面,根据月经阶段的不同,用药各有差异。经前期,肾精亏损,肾阳不足,瘀血内结,治宜补肾助阳益气以化瘀,用药多以淫羊藿、肉苁蓉、杜仲、肉桂等补阳药为主,以活血化瘀药为辅;行经期,经血阻滞胞宫,运行不畅,则以川芎、益母草、丹参、黄芪等活血化瘀调经药为主,促使瘀血排出,经血运行顺畅,则痛经缓解;经后期经血已去,血海空虚,多以菟丝子、女贞子等滋补肾阴药为主,以巩固正气。长期服药易损伤脾胃,故可加党参、白术、山药等补脾之药以固护脾胃。

4 小结

子宫内膜异位症痛经属于妇科常见病,多发于育龄期女性,近年来该病的发病率不断升高,严重影响患者的生活质量。本病的发生、发展与肾虚血瘀密切相关。肾为先天之本、元气之根,为五脏阴阳之本,肾气、肾精充足,阴阳调和,胞宫、胞脉得以濡养、温煦,气血运行通畅,则可避免痛经的发生,故治疗应以补肾培元固本为原则。《血证论》记载:“若无瘀血,则经自流通,安行无恙。”指出瘀血是导致子宫内膜异位症痛经的关键。瘀,积血也,乃血行失常、血脉不通所致,治疗应以活血化瘀为法,使经血运行通畅,则痛自消。

综上所述,子宫内膜异位症痛经的病机既有肾虚,又有血瘀,虚实夹杂,共同致病,贯穿疾病发病发展的始终。因此,治疗该病应虚实兼顾,治以补肾固本为主,兼以活血化瘀。补肾活血法作为治疗子宫内膜异位症痛经的基本方法,可有效改善患者的不适症状,缩短痛经时间,提高患者的生活质量,值得临床借鉴。