桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤浅析及临床应用※

刘欢欢,王飞,李长忠2,

（1.山东中医药大学,山东 济南 250355;2.北京大学深圳医院,广东 深圳 516473;3.山东省立医院,山东 济南 250021）

《伤寒杂病论》被后世称为方书之祖,其所载方剂为经方代表,后世医家对其所载的常用方剂应用颇多,但仍有部分方剂未被充分关注,这类方剂被称为冷僻方[1]。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤(以下简称救逆汤)正是此类方剂,此方多用于治疗心阳不足、心神浮越之烦躁症。对本方的研究,不应停留于此。笔者通过梳理古今文献,对救逆汤存在的争议问题进行考证与分析,以供同道探讨学习。

1 救逆汤来源及方义

救逆汤首见于《伤寒杂病论·辨太阳病脉证并治》第112条:“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”本条是伤寒误用火劫所致惊狂的证治。伤寒脉浮,邪气在表,本应治以辛温解表,误用火劫强行发汗,汗为心之液,汗出则心阳外泄,加之火邪内迫,心神浮动,汗大出则重伤心阳,阳虚则阴凝,水饮不化而致痰浊内生,上蒙心神则神明失守,故见惊狂、卧起不安等症。因本证属火劫致逆为病,故方名救逆汤。

本方病机为心阳重伤,痰蒙心窍,其病因可为心阳随汗出过多而外泄以致阳虚,或其人本为阳虚之体,亦或经外感寒邪而致阳虚,故伤寒误治并非其必要因素。现代应用本方时,不必拘泥于火邪误治后使用,凡病机为心阳重伤、痰蒙心窍,症见惊狂、卧起不安者均可使用[2]。

救逆汤由桂枝、炙甘草、蜀漆、生姜、大枣、龙骨、牡蛎组成,其中桂枝、炙甘草辛甘化阳,温通心阳;龙骨、牡蛎敛神魂而止惊;心阳不振若乌云蔽日,阳伤阴凝则痰浊内生,蜀漆涤痰开窍,去胸中结气,治上逆之痰;生姜、大枣甘温补中,调和营卫,亦有益子补母以助心阳之意。

2 “亡阳必惊狂”中“亡阳”的含义

“亡阳”之名首见于张仲景《伤寒杂病论》,后世医家对亡阳有不同的注解。如成无己在《注解伤寒论》中指出“伤寒脉浮,责邪在表,医以火劫发汗,汗大出者,亡其阳。汗者,心之液,亡阳则心气虚”,认为亡阳是亡心气[3]。刘渡舟在《伤寒挈要》中论述“汗出多,因亡失心阳;心阳一虚,则胸中生寒,而痰水之邪得以据之”,认为亡阳是亡心阳[4]。孟庆鸿等[5]认为救逆汤证中的“惊狂、卧起不安”,是因心主神明功能异常,当心中阳气不足、虚阳外浮、心神不归常位,导致烦躁、不寐、谵语等症。喻嘉言在《尚论篇》中指出“此以火迫劫而亡阳者,乃方寸元阳之神,被火迫劫而飞腾散乱,故惊狂、卧起不安”,认为亡阳是亡元阳[6]。钱潢在《伤寒溯源集》中指出“火迫者,或熏,或熨,或烧针,皆是也。劫者,要挟逼迫之称也。以火劫之,而强遇其汗,阳气随汗而泄,致卫阳丧亡,而真阳飞越矣”,认为亡阳是亡卫阳[7]。史海蛟等[8]亦认同亡阳是亡卫阳,卫阳不足则不能温助心阳,心阳不振则致心神失养。朱光建[9]认为此条文中的“阳”不指脉之阴阳,应是“阳经之气”,故亡阳即为“亡失阳经之气”。后世医家对亡阳的见解大体可分为3种:亡卫阳,见汗多、恶寒之桂枝附子汤证;亡肾阳,见汗多、厥逆下利、脉微沉而细之四逆汤证;亡心阳,见烦躁,甚则惊狂的桂枝甘草龙骨牡蛎汤或救逆汤证[10]。

2.1 亡肾阳 中医学中提到的亡阳,当先认为是亡肾阳,《素问·六节藏象论》对肾有明确的叙述:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”《灵枢·决气》云:“两神相搏,合而成形,常先身生,是谓精。”可见,肾精由先天而生,再由后天水谷精微充养而成。肾精化气,肾气分为肾阳和肾阴。肾阳又称为元阳、真阳,是人体阳气的根本,对机体各个脏腑起着推动、温煦的作用。肾为先天之本,发汗太过,损伤肾阳,致阳虚水逆,出现面色苍白、脉微欲绝、四肢厥冷、冷汗淋漓、下利清谷等症状,谓之亡阳、脱阳[11]。

2.2 亡心阳 《素问·灵兰秘典论》指出:“心者,君主之官,神明出焉。”《灵枢·本神》云:“任物者谓之心。”《素问·宣明五气》曰:“五脏所藏,心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志。”以上论述都表明神志、精神思维与心的功能密切相关。心被病所伤,而神志不清或精神失常,称之为邪闭心窍;心主神明,主不明则见惊狂、卧起不安等症[12]。张仲景关于脏腑理论的论述多遵从《黄帝内经》,因此,笔者认为救逆汤证所论亡阳应是亡心阳,而非亡肾阳。

3 救逆汤方类探析

历代医家对救逆汤的认识主要分为2种:一是从桂枝汤化裁的角度来分析救逆汤的用药思路,二是从桂枝甘草汤化裁的角度来探讨其配伍思路。现从古今医家著作及文献研究等方面进行具体分析。

3.1 源自桂枝汤化裁 桂枝汤被称作仲景群方之冠,亦是汗法的代表方,其主要用于外感风寒表虚证,病位在太阳,以解肌散寒、调节营卫为主。

名医成无己在《注解伤寒论》中言:“与桂枝汤,解未尽表邪,去芍药,以芍药益阴,非亡阳所宜也;火邪错逆,加蜀漆之辛以散之;加龙骨、牡蛎涩以固之……涩可去脱,龙骨、牡蛎之属是也。”邪气在表,依然可用桂枝汤,但桂枝汤不能尽祛其邪,火邪伤阳,无阳则阴独,芍药养阴致使阴气更盛,所以去芍药,蜀漆味之辛可发散邪气,龙骨、牡蛎固摄阳气。可以看出,成无己认为救逆汤由桂枝汤加减化裁而来,是桂枝汤的一个类方。

清·喻嘉言在《尚论篇》中论述:“桂枝汤,阳药也,然必去芍药之阴重,始得疾趋以达阳位,既达阳位矣,其神惊狂者,漫难安定,更加蜀漆为之主统,则神可赖之以攸宁矣。缘蜀漆之性最急,丹溪谓其能飞补是也,更加龙骨、牡蛎有形之骨属,为之舟楫,以载神而反其宅,亦于重以镇法,涩以固脱之外,行其妙用。”喻嘉言认为,桂枝汤既可调节营卫,又可调阴阳。桂枝助阳,芍药益阴,要达到补阳的效果必须去芍药,再加蜀漆发散邪气、涤痰开窍,令神魂安宁,更将有形之品龙骨、牡蛎作为舟楫以载神而敛魂,固摄阳气。喻嘉言的表述虽与成无己略有差异,但仍可看出,其亦持救逆汤是桂枝汤类方的观点。

3.2 源自桂枝甘草汤化裁 《伤寒杂病论》第64 条云:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”伤寒发汗,本为正治,但若过汗则致变证,即仲景所谓“坏证”,桂枝甘草汤证即是误汗伤阳之心阳虚证[13]。

清·尤在泾在《伤寒贯珠集》中指出:“被火者,动其神则惊狂,起卧不安,故当用龙、牡,其去芍药者,盖欲以甘草急复心阳,而不须酸味更益营气也,与发汗后,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,用桂枝甘草汤同义。”尤在泾认为,救逆汤与桂枝甘草汤均是治疗发汗过多而致心阳受损之证,但救逆汤证相较于桂枝甘草汤证而言心阳虚损更重,而出现心神浮越之惊狂证。两者病机相同,治法也当相同,故同属一类方剂[14]。

黄元御在《伤寒悬解》中论述:“汗多亡阳,君火飞腾,神魂失归,是以惊生。浊气上逆,化生败浊,迷塞心宫,是以狂作。桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤,桂枝、甘草疏木而培中,大枣补脾而降逆,蜀漆吐腐瘀而疗狂,龙骨、牡蛎敛神魂而止惊也。”发汗过多,心神浮越,心阳重伤,神魂失守,又因阳虚不能化浊,痰气因生,上蒙心窍,以致惊狂。桂枝、甘草辛甘以化阳,补心神不足;甘草补中焦而益气;蜀漆涤痰开窍,祛胸中结气,以疗惊狂;龙骨、牡蛎敛神魂而止惊。黄元御的论述虽与尤在泾有所不同,但皆以桂枝甘草汤直补心阳为论点论述[15]。

3.3 笔者观点 自古以来,各医家对救逆汤从属问题颇具争议。综合以上2种论述,笔者较为赞同救逆汤为桂枝甘草汤类方的见解。从《伤寒杂病论》第64、118条及前文所述的第112条的论述均以心阳虚为病机进行论述,阐述了发汗伤阳、烧针劫汗及火迫亡阳3种不同程度耗伤心阳的情况[16]。桂枝甘草汤为心阳虚之祖方,主症为心悸、欲得按;桂枝甘草龙骨牡蛎汤(在桂枝甘草汤的基础上加龙骨、牡蛎)镇惊安神,所治之证较桂枝甘草汤之心阳虚损更重,兼有心神浮越,可见烦躁、心悸。救逆汤证较前两者心阳损伤更重甚至亡阳,心神伤致惊狂、卧起不安。三方在病机和病情发展方面联系更加紧密,故笔者认为将救逆汤归为桂枝甘草汤类方更为妥当。

4 名医验案

4.1 神乱 刘渡舟医案[17]。患者,男,28岁。因精神受刺激而发病,睡眠欠佳,心胸烦闷,或胆怯惊怕,或悲泣欲哭,并有三幻(幻听、幻视、幻觉)症状,舌苔白腻而厚,脉弦滑。辨为肝气郁结、痰浊内阻、上扰心宫。方以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤加减,处方:蜀漆4 g(以常山代替),黄连、大黄、生姜、郁金各9 g,桂枝、石菖蒲各6 g,龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)各12 g,竹茹、胆南星各10 g。服药2剂后,大便作泻,心胸自觉舒畅,上方去大黄,又服3剂,吐出痰涎盈碗。从此,病情好转,后用涤痰汤与温胆汤交替服用而痊愈。

按语:患者因精神受到刺激,郁极化火,出现烦躁、失眠的症状,乃火郁伤及心气致心神不足,心神失养,甚至出现心阳虚、心神浮越、神志错乱症状。阳气虚则上焦失宣,阴液凝滞,故出现胸闷、痰浊凝滞的症状,加之脉弦滑,故辨为痰浊内阻且内伤心神,因此用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤温通心阳、涤痰开窍、重镇安神,加竹沥、黄连、大黄、胆南星助其清热涤痰开窍。患者服药后大便通畅,心胸顿觉舒畅,症状减轻。二诊时去大黄,避免大黄损伤正气。服药3剂后,吐出大量痰涎,此后病情好转。

4.2 不寐 刘含堂医案[18]。患者,女,56岁。患者因操持家务,劳心过度,1个月前出现夜不能寐、烦躁,曾服镇静安眠类西药,初服有效,后效果不佳。现症见:每晚睡眠仅2～3 h,甚者彻夜不寐,偶发心悸,畏寒怕冷。舌淡、苔白稍腻,左寸脉虚。辨为心阳不足、虚阳浮越、神不守舍的不寐证。治当温通心阳,潜镇敛神。方以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤加减,处方:桂枝10 g,炙甘草、生姜各6 g,牡蛎(先煎)、龙骨(先煎)各15 g,大枣6 枚,茯苓、炒酸枣仁、五味子各30 g。5剂,水煎服。二诊:患者能安睡,烦躁消失,继服上药6剂以巩固疗效。

按语:本例患者是因劳累过度所致的心脾两虚证。心气耗损则出现心悸。心主神明,心气不足,心神失养,则虚阳浮越,心神不能守舍,继而出现不寐。中焦气虚则外不能守,故而出现畏寒的症状。治当温通心阳,温养中焦。处以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤加减,方中桂枝、甘草辛甘化阳,温通心阳,甘草又可温补中焦;牡蛎、龙骨潜敛浮阳,重镇安神;蜀漆辛温,为避免其耗散阳气,故遵陈修园的用法,以茯苓易蜀漆,养心健脾,利湿化痰;生姜、大枣健脾益胃;五味子、酸枣仁收敛心气,养心安神。全方偏补,以达扶正祛邪的目的。

4.3 狂证 邢锡波医案[19]。患者,男,58岁。患伤寒证11 d,虽经发汗3次,但发热恶寒不解,身体困顿不支,不思饮食,夜不能寐,口干舌燥,脉浮软。此系过汗损伤津液,而表不解,阳气已伤。此时应以扶阳育阴为法,辅以宣邪外达之剂,助正以祛邪。医者不知,认为阴虚而邪不透,予以辛温补阳散邪法治之。患者服药后心中烦躁,惊狂不安,辗转床头,起卧叫喊。余诊其脉,细数而浮,按之无力,舌质绛而少津,此乃平素阳气不足,病后因汗不如法,经过多次发汗,津液先伤,阳气耗损。当津气两败之际,病邪仍胶结不解,不经误治,已感困顿不堪,而医者治以温燥辛散之品,竭阴助热,不但外邪不解,且辛温燥热之药助热毒内迫,故见惊狂不安。若不速为挽救,则一阵大汗,将变为虚脱之证。遂予桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。因患者汗出不禁,为防大汗淋漓造成虚脱,故处方时未去芍药。处方:桂枝5 g,牡蛎(先煎)、龙骨(先煎)、茯神各15 g,蜀漆6 g,芍药12 g,生姜3 g,大枣15枚,甘草片10 g。嘱患者连煎2剂,隔4 h服1次。服药后,患者逐渐安静,略能入睡,惊狂之象不再发作。然胃呆仍不能食,遂以此方加养胃育阴之品,连服4剂,症状好转,食欲渐展,连服20余剂,始恢复正常[16]。

按语:患者本为伤寒表证,因汗不得法,强迫其汗,汗多而亡阳,阴液劫夺,致身体衰弱,呈垂危之势,而其火劫之热毒,仍随经内迫,致精神失常,而成惊狂不安之状。处方用桂枝以解太阳未尽之邪,同时扶心脏垂危之阳,佐甘草以养心气;龙骨、牡蛎镇静安神,亦为涩脱之药,可以止汗固脱;蜀漆辛温,其性升发,能透阳气于上,且散邪既速,破气亦轻,借以攻坚,亦不必虑其损伤元气。惊狂不安多发于过汗损阳伤阴之后,再受热邪之侵袭而发生,亦有体素阴虚,内蕴郁热,再经火劫,或辛热药之刺激,造成惊狂不安。这种惊狂不安的症状,不论由何原因所造成,都属于病势较为严重的情况。

5 小结

《伤寒杂病论》第112条是伤寒误用火劫所致惊狂的证治。此条文中的亡阳并非亡肾阳,而是亡心阳。古今医学对桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤化裁于桂枝汤或桂枝甘草汤各有主张,笔者从条文、病情演变、组方上分析,认为桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤应为桂枝甘草汤类方,而非桂枝汤类方。救逆汤药简力专,治疗心阳不足、心神受损的病证(如惊狂、失眠、心律失常等)临床疗效显著,但关于本方的临床运用及理论研究相对较少,希望将来临床医师对此方能有更深入、更系统的研究。