从病机发展角度阐述国医大师张琪诊治慢性肾小球肾炎的思想

肖志康,吕波,王铁良

（黑龙江省中医药科学院,黑龙江 哈尔滨 150000）

慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis,CGN)是由多种原因引起的、由多种病理类型组成的、原发于肾小球的一类疾病。该病病程长,呈缓慢进展;尿常规检查显示有不同程度的蛋白尿和血尿;大多数患者出现程度不等的高血压和肾功能损害;后期出现贫血、视网膜病变、颗粒性固缩肾和尿毒症;可因呼吸道感染等原因诱发急性发作,出现类似急性肾炎的表现,部分患者可有自动缓解期。研究表明,在引起终末期肾衰的各种病因中,慢性肾炎占64.1%,居于首位[1]。本病属于中医“风水”“肾风”“水肿”范畴,亦可归属“虚劳”“腰痛”等范畴[1]。

张琪教授以精湛的医术和高尚的医德在医疗、科研等方面取得了丰硕的成果,先后被载入《世界知识分子名人录》《世界男人名人录》和《21世纪中国名人词典》,并取得“享受国务院政府特殊津贴专家”“中华中医药学会成就奖”和“中国医师协会医师奖”等荣誉,在2009年荣获“国医大师”称号。张琪教授将CGN 的病机主要分为两个方面,一为脏腑功能失调,二为水湿、湿热、瘀血等病理因素的影响。其按病机将CGN 划分为两大类证型,第1类为虚证,包括脾肾气虚证、脾肾阳虚证、清阳不升证、气阴不足证、肝肾阴虚证、肺气失宣证等;第2类为实证,包括三焦水热证、中焦湿热证、气郁水滞证、下焦湿热证、下焦瘀热证等。临床上,CGN 证型的划分并不清晰,多是虚实共见,张琪教授对于实证和虚证的划分依据在于此证型是以虚为主还是以实为主。刘宝厚[2]认为在CGN 病变的任何阶段都有血瘀的存在,47.95%及以上的肾小球疾病存在湿热之邪,不存在绝对的实证与虚证。本文从病机发展角度出发,阐述国医大师张琪诊治CGN 的思想。

1 脏腑功能失调

1.1 脾肾两虚贯穿CGN 始终 张琪教授认为,在CGN 的发病过程中脾肾两脏常相互影响,若脾先病,则气血乏源,后天不充,日久及肾,若肾先病,则火不暖土,脾失温煦,极少出现单一脏腑虚衰症状。刘光珍教授也认为,脾肾亏虚贯穿蛋白尿形成的始终[3]。

CGN 初期常表现为脾肾气虚,在气虚基础上,病情一般朝向两个方向发展,若气损及阳,则变生脾肾阳虚证;若气不摄精,长期精气下流,则变生气阴两虚证。除此之外,脾肾阳虚可向气阴两虚演化。另外,隐匿性肾小球疾病、慢性肾炎急性发作等,在肉眼血尿控制之后也多呈现气阴不足之象,因此气阴不足常发生于慢性肾脏病的中后期。亦存在CGN 发病之初,即有以肾阴不足为主证者,此类患者多是IgA 肾病患者,以血尿为突出表现[4]。从水肿角度来看CGN 的病程演变,初期水肿不明显,多为脾肾气虚;中期水肿明显,多为脾肾阳虚;后期水肿消退,多为气阴两虚。田子鹤等[5]通过数据挖掘发现,CGN 常见3类虚证,即气阴两虚证、脾肾气虚证和脾肾阳虚证,以上3种证型出现的频率分别为19.63%、19.36% 和12.80%,而在CGN 代偿期中此3 种证型出现的频率分别为12.30%、24.88%和14.03%,符合张琪教授对CGN病机发展的认识。

在脾肾气虚阶段,张琪教授常用脾肾双补方[6]。在脾肾阳虚阶段,用药时需辨明脾阳虚甚还是肾阳虚甚。若倦怠明显,蛋白尿明显程度重于水肿,纳差、便溏等脾胃症状突出则为脾阳虚甚,可用升阳益胃汤治疗[7]。本方重用风药如羌活、防风、独活、柴胡,脾阳虚甚常见于水肿消退后,常伴有湿热,故常加入黄连。若腰酸明显,水肿明显程度重于蛋白尿,则为肾阳虚甚,此时还需辨明是虚重于实,还是实重于虚,若虚重于实则用济生肾气丸,若实重于虚则用真武汤合参麦饮[8]。关于真武汤与济生肾气丸的主治区别,可从药物组成中略见一二,如真武汤中生姜用至3两,重点为水,而济生肾气丸以地黄汤为主,重点为虚。在气阴两虚阶段,要辨明脾阴虚甚还是肾阴虚甚。若脾阴虚甚,症见恶心呕吐、便秘、饥不欲食,则用加味甘露饮。若肾阴虚甚,则需辨明是否合并其他脏腑虚证,仅肾脏虚则用参芪地黄汤[9];肾失固摄明显,以蛋白尿为突出表现,则用山药固下汤;心肾不交,兼见心悸、失眠,则用清心莲子饮[10];肝肾阴虚,肝阳上亢,以血压高为突出表现,则用育阴潜阳汤。

1.2 肺气失宣多与风邪有关 肺为水之上源,主宣发肃降,参与水液调节,所以在水肿的发展中肺气失宣亦是重要原因,同时肺合皮毛,风邪从皮毛而入,故肺气失宣多与风邪相关,表现为IgA 肾病或CGN 急性发作。足少阴肾经入肺中,循喉咙。风性开泄,风邪从皮毛而入,可循经下犯肾,上犯喉咙,发为血尿、蛋白尿、咽痛,其病理机制可能为机体受到抗原刺激后,先形成抗体继而形成免疫复合物并沉积在肾脏,补体系统受到激活后导致机体损伤,引发肾炎[11]。

在治疗方面,张琪教授用药思路如下。CGN 急性发作仅有肺气失宣证,多症见面目水肿,甚则周身水肿,咽喉肿痛,咳嗽气喘,恶寒发热,常用加味越婢加术汤。若肺气失宣伴见肾阳衰微,症见周身水肿、上半身肿甚、畏寒肢冷、小便不利、周身酸楚,常见于肾病综合征,用桂甘姜枣麻辛附子汤[12];若CGN 迁延不愈,或滥用激素致使寒热夹杂,上热下寒,即肺热、脾气虚、肾阳虚,常用瓜蒌瞿麦汤[13]。从病程角度来看,CGN 急性发作多为加味越婢加术汤证,病程稍长则多为桂甘姜枣麻辛附子汤证,若迁延不愈则多是瓜蒌瞿麦汤证。

2 水湿、湿热、瘀血病理因素影响

2.1 水湿 水湿与阳虚是双向促进关系,脾肾阳虚不能化气利水则生水湿,而水湿伤人阳气,阳气伤则不能通调水道,如下焦水道瘀塞,上焦水湿泛滥必为水灾,泛溢肌肤则水肿,困遏清阳则头晕沉、四肢沉重。

在CGN 疾病中,水湿多热化为湿热之邪。单纯水湿之邪致病,即水湿停聚三焦,多表现为腹水,伴脾虚不运、气滞水蓄,症见腹部胀满、神疲乏力、周身水肿、小便不利,张琪教授常用茯苓导水汤[14]。本方在健脾行气利水的基础上加入海藻、牡蛎、二丑(牵牛子)专攻大腹水肿。若水气同病,肝盛乘脾,则可见重度腹水、胸胁胀痛、胃脘胀痛、四肢肿胀,此时以气滞为突出表现,张琪教授常用木香流气饮[15]。本方证较茯苓导水汤证的脾虚更甚,在加入大队行气药的同时加入丁香、肉桂、草果等温补脾阳之药。水湿亦可寒化为寒湿致病,若寒湿停聚于中焦,同样表现为腹水、腹胀等脾虚之象,但以寒象为突出表现,症见腰腹俱凉、面苍形寒、呕吐清涎,张琪教授常用寒胀中满分消汤[16]。本方证脾阳虚甚,已非丁香、肉桂、草果之属所及,故选用川乌、吴茱萸、荜澄茄、干姜、草豆蔻、益智辛温散寒,同时加入升麻、柴胡升清阳。此外,若水湿证伴有肾阳虚,亦会出现寒象,若此时仅表现为畏寒肢冷等轻微寒象,只需在茯苓导水汤基础上加入附子、肉桂即可,注意与寒胀中满分消汤证的区别。

2.2 湿热 湿热多由水湿热化而来,在CGN 发展过程中发挥根本的作用,其缠绵难愈的性质是由湿热所决定的。以湿热证为突出表现时多提示病程处于失代偿期,田子鹤等[5]通过数据挖掘发现湿热内蕴证在CGN 中占6.09%,而在失代偿期占9.89%,与张琪教授经验一致。肾病中湿热的本质是微炎症,症状上多表现为恶心呕吐、尿黄、胸脘痞闷、水肿、舌苔黄腻,检验学上多有明显的血尿、蛋白尿[17]。

湿热之邪致病,若为实证多以水肿为突出表现。湿热具有蒙上流下之性,易弥漫三焦,可见重度水肿、大腹水肿,伴见口干口渴、气喘、尿赤、便秘,张琪教授常用疏凿饮子[8]。除弥漫三焦外,湿热还可单留于中焦或下焦。湿热留于中焦,症见顽固性水肿、腹水明显、口苦口干、呕恶不食,张琪教授常用中满分消饮,亦可选用茯苓导水汤合黄芩、黄连、姜半夏、厚朴[4]。中满分消饮与茯苓导水汤加减原理相同,皆是辛开苦降与健脾行气利水相结合。湿热留于下焦,症见腹胀、腰以下肿甚、阴囊肿大、舌苔白腻或黄腻、脉沉实有力,多见于邪盛正气不虚者,张琪教授常用牡蛎泽泻饮[13]。

湿热之邪致病,若为虚证多以血尿、蛋白尿为突出表现,本质为湿热熏灼下焦日久演化而成。临床辨证时需分清是湿重于热还是热重于湿,若是湿重于热,则症见无水肿或轻微水肿、持续血尿、蛋白尿、腰痛、尿黄赤或尿混浊、口干咽痛,张琪教授常用利湿解毒饮。本方选用大队淡渗利湿之品诸如土茯苓、萆薢、白花蛇舌草、萹蓄、竹叶、薏苡仁、滑石、通草防止苦寒药伤脾。若是热重于湿,则症见尿血鲜红或尿黄赤、尿有泡沫、尿道灼热或疼痛、腰痛,张琪教授常用加味八正散[18]。本方主要选用清热解毒之品诸如蒲公英、紫花地丁清解热毒。若是湿热伤及气阴,表现为心肾不交,可用清心莲子饮。若是在水肿消退后,脾胃虚弱,湿热留恋,可用升阳益胃汤。若是湿热致肾脏封藏失司,肾气不固明显,症见遗精遗尿,可用山药固下汤。

2.3 瘀血 瘀血贯穿CGN 病程始终,本质上是血液的高凝状态,故无论在CGN 哪个阶段都可应用活血化瘀药。CGN 初期,瘀血不甚,可于脾肾双补方中加入丹参、当归、益母草等。在以瘀血为突出表现的失代偿期,因久病入络,同时血不利则为水,以及瘀血阻络致使精气不能畅流而外溢,瘀血加重水肿、蛋白尿及血尿,症见顽固性水肿、面色晦暗、腰部刺痛等,则用坤芍利水汤。若是瘀热结滞下焦,症见尿血色紫或酱油色,或镜下血尿,排尿涩痛不畅,小腹胀痛,可用桃黄止血汤,即桃核承气汤去芒硝加白茅根、侧柏叶、小蓟;若瘀热耗伤肾阴,表现为血尿日久,则用加味理血汤。

3 讨论

张琪教授是肾病大家,治疗肾病的方剂不计其数,分别从不同角度来归纳整理这些方剂会有不同的感悟,对于后学学习张琪教授的学术思想大有裨益。从症状角度出发,张琪教授优先考虑水肿,其次是血尿、蛋白尿、乏力、腰酸及高血压。若患者有水肿症状,先从水肿角度考虑,如有热象的重度水肿伴腹水,多考虑用疏凿饮子;慢性顽固性水肿伴腹水,多考虑用中满分消饮;腹水伴脾虚,多考虑用茯苓导水汤;腹水伴严重寒象,多考虑用寒胀中满分消汤;急性发作的水肿,多考虑用加味越婢汤;上半身肿甚,多考虑用桂甘姜枣麻辛附子汤;下半身肿甚伴阴囊肿大,多考虑用牡蛎泽泻饮;慢性水肿伴上热下寒证,多考虑用瓜蒌瞿麦汤;水肿久病入络,多考虑坤芍利水汤;在坤芍利水汤证的基础上伴有肾阳虚则考虑用真武汤。无水肿或轻微水肿,则要从蛋白尿的角度考虑。若蛋白尿伴轻微脾肾两虚症状,多考虑用脾肾双补方或参芪地黄汤;蛋白尿伴乏力及心悸、失眠,多考虑用清心莲子饮;水肿消退后见大量蛋白尿并伴见纳差,多考虑用升阳益胃汤;蛋白尿伴见饥不欲食、恶心呕吐,多考虑用加味甘露饮;蛋白尿伴见肾阳虚,多考虑用金匮肾气丸;蛋白尿伴见下焦湿热,多考虑用利湿解毒饮;蛋白尿伴遗精,多考虑用山药固下汤。血尿明显程度大于蛋白尿,则要从血尿的角度出发。实证血尿,多考虑用加味八正散;血尿日久伴咽痛咽痒日久,多考虑用当归拈痛汤;血尿色紫伴小腹胀、便秘,多考虑用桃核承气汤;血尿伴肾阴虚,多考虑用知柏地黄汤;血尿伴脾肾两虚,多考虑用参芪地黄汤。若水肿、血尿、蛋白尿症状均不严重,唯独高血压症状明显,此时多考虑用育阴潜阳汤。

不论从哪个角度认识张琪教授的学术思想,要牢记病机依然是立方开药的金标准,例如利湿解毒饮证伴见气虚时常与清心莲子饮证相混淆,两证均有口干、乏力、下焦湿热的表现,但利湿解毒饮中有大队淡渗利湿之品故常用于下焦湿热明显者,而清心莲子饮中有石莲子、黄芩等清心热之品故常用于心系症状明显者。临证时医家万不能生搬硬套,而要识明病机、判断病情轻重,才能将张琪教授的学术思想灵活运用。