小儿扁桃体切除术围术期镇痛研究进展

刘宏波，杨文怡，刘 欣，邓旭江，陈 丽，4

（1.赣南医科大学第一临床医学院；2.赣南医科大学第一附属医院麻醉手术中心；3.赣州市麻醉学重点实验室；4.赣南医科大学疼痛医学研究所，江西 赣州 341000）

扁桃体切除术是临床常见的手术之一［1］，手术对咽喉部的伤害性刺激易引发较为剧烈的术后疼痛。约有60%以上的患儿在扁桃体切除术后会经历中度以上的疼痛，且在术后1 h达到高峰，并可持续2 d甚至更长时间［2］。术后疼痛可使苏醒期躁动、术后出血、恶心呕吐等不良反应发生率增加，导致患儿术后进食障碍，使营养不良、脱水和非计划再入院的发生率增加［3］。此外，术后的持续性疼痛又易导致患儿及其家属出现恐惧、焦虑等不良心理症状，不利于患儿的身心健康［4］。因此在围术期制定安全合理的镇痛方案至关重要，但在临床实践中对小儿扁桃体切除术的疼痛管理仍不够完善。目前已应用于小儿扁桃体切除术的镇痛药物和镇痛方式主要包括阿片类药物、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、地塞米松、氯胺酮、扁桃体周围的局部浸润麻醉或表面麻醉以及补充替代疗法等。本文就目前常用于小儿扁桃体切除术的各种镇痛药物和镇痛方法进行综述，为小儿扁桃体切除术围术期镇痛提供参考。

1 扁桃体的神经支配与扁桃体切除术疼痛产生机制

扁桃体及其周围组织主要由舌咽神经所支配，此外还有三叉神经中的上颌支、咽丛等神经共同支配［5］。在组织受到损伤时，由外周伤害感受器从环境中提取信息，并传递到中枢神经系统产生疼痛生理效应。此外，由于手术造成的机械性损伤引起扁桃体周围组织水肿、炎症细胞渗出，可引起体内的一系列化学介质生成和释放（组胺、前列腺素和缓激肽等），而大量的炎症介质则导致局部痛阈降低，引起痛觉过敏，炎性介质又可导致局部组织水肿，使术后的咽部异物感和疼痛加重［6］。此外手术的持续伤害性刺激亦可导致中枢敏化，致使术后对疼痛的感觉更为敏感［7］。

2 镇痛药物

2.1 阿片类药物阿片类药物可以通过神经末梢释放乙酰胆碱、去甲肾上腺素、多巴胺及P物质等神经递质，引起膜电位超极化，阻断神经冲动传递，起到中枢镇痛作用［8］。曲马多作为一种弱阿片类药物常用于小儿扁桃体切除术的镇痛，在小儿扁桃体切除术术后单次静脉给予曲马多可以明显减轻患儿的术后疼痛且不易引起深度镇静［9］。蒋文旭等［10］通过比较在麻醉诱导时和手术结束时静脉注射不同浓度的曲马多，提示在手术结束时给予2 mg·kg-1的曲马多可能是较为合适的给药方案。静脉使用舒芬太尼也可有效降低患儿术后疼痛与躁动程度，且手术结束前15 min使用效果要优于手术结束时使用［11］。除此之外，吗啡［12］、可待因［13］等阿片类药物均可有效降低术后疼痛。而持续靶控输注30 min瑞芬太尼且浓度大于2.5 ng·mL-1时则可能导致痛觉过敏［14］，但该现象在小儿扁桃体切除术中未见报道。对于小儿而言在围术期使用阿片类药物具有较大风险，呼吸抑制是阿片类药物最严重的不良反应［15］，在接受扁桃体切除术的患儿中约18%的死亡原因和8.6%的伤害索赔（以缺氧性脑损伤为主）与阿片类药物有关［15］。

2.2 非甾体抗炎药非甾体抗炎药主要在外周发挥镇痛作用，通过抑制炎症部位前列腺素的合成，降低局部痛觉感受器对致痛物质的敏感性达到镇痛效果［16］。目前绝大多数研究支持在小儿扁桃体切除术围术期的疼痛管理中使用非甾体抗炎药，术前静脉注射10 mg·kg-1布洛芬具有显著的镇痛效果，并可减少芬太尼的用量［17］；术前静脉注射0.9 mg·kg-1酮咯酸也可降低扁桃体切除术术后患儿的疼痛程度，且镇痛效果优于纳布啡［18］。但包括布洛芬在内的大部分非甾体抗炎药具有“天花板效应”，在常规剂量无法满足患儿的镇痛需求时，往往还需要使用阿片类药物进行补救性镇痛［19］。关于非甾体抗炎药是否会增加术后出血风险目前还尚无定论，一项Mate分析表明使用布洛芬可能会增加术后出血倾向［20］，而一项涉及6 710例扁桃体切除术患儿的回顾性研究表明，布洛芬并不增加12岁以下患儿在扁桃体切除术后再次手术止血的风险［21］。

2.3 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚是小儿扁桃体切除术围术期中常用的镇痛药物，其作用机制与非甾体抗炎药相似，但不具有抗炎作用。目前有多项研究证实了对乙酰氨基酚可以降低扁桃体切除术后患儿的疼痛程度并减少阿片类药物的用量［22-23］。对乙酰氨基酚也可与布洛芬联合使用，当二者联合使用时其术后镇痛满意度与阿片类药物氢可酮无明显差异［24］，且不增加不良事件（急性疼痛、脱水、需再次手术治疗的术后出血）的发生率［25］。此外，对乙酰氨基酚经口服用药所达到的血药浓度峰值与静脉注射相近，产生的镇痛效果相似，且更易被患儿所接受［22］。但对乙酰氨基酚的不良反应不容忽视，KIMIAEI ASADI H等［26］研究发现在手术结束前15 min对患儿使用15 mg·kg-1乙酰氨基酚后患儿术后恶心的发生率为22.5%，呕吐的发生率为12.2%；DIERCKS G R等［27］研究发现在术后9 d内每6 h使用一次乙酰氨基酚后约1.2%的患儿需要再手术止血。虽然没有明确证据表明对乙酰氨基酚会增加扁桃体切除术后患儿术后出血的发生率，但在临床运用中仍需保持警惕。

2.4 地塞米松地塞米松作为一种较为常用的类固醇类药物，其在小儿扁桃体切除术的围术期管理中具有独特的优势，术前静脉注射0.5 mg·kg-1地塞米松可以减轻术后早期的疼痛并降低术后恶心呕吐的发生率［28］，有利于缩短患儿的康复周期，减少患儿住院时间，提高患儿及其家属满意度，并最终降低医疗保健成本。美国耳鼻喉科学会头颈外科基金会在小儿扁桃体切除术的指南中也明确指出，建议围术期常规使用地塞米松［29］。此外，地塞米松可以作为局麻药物（如利多卡因、罗哌卡因、布比卡因等）的佐剂从而增强局麻药物的作用强度并降低其全身不良反应的发生率［30］。地塞米松并不增加小儿扁桃体切除术术后出血风险，甚至与非甾体抗炎药联合使用也不会增加其出血风险［31］，但对于类固醇类药物其他的不良反应如血糖升高、情绪不安等的发生率目前尚无研究。

2.5 氯胺酮氯胺酮通过抑制兴奋性神经递质（乙酰胆碱、L-谷氨酸）及N-甲基-D-天门冬酸受体，阻滞脊髓至网状结构的上行传导，并对中枢神经和脊髓中的阿片受体有亲和力，从而产生麻醉、镇痛作用［32］。氯胺酮适用于儿童的各类短小手术，并可通过不同途径给药。在小儿扁桃体切除术中静脉输注低剂量氯胺酮（0.25 mg·kg-1）就可以获得令人满意的镇痛效果［26］；经鼻给予1.5 mg·kg-1氯胺酮较静脉注射10 mg·kg-1对乙酰氨基酚而言可以获得更好的术后镇痛效果，且与1.5 μg·kg-1芬太尼鼻内给药的效果相似［33］；术前雾化吸入1 mg·kg-1氯胺酮与静脉注射0.5 mg·kg-1氯胺酮在术后8 h内的镇痛效果无明显差异［34］。氯胺酮也可与其他药物联合运用于小儿扁桃体切除术的围术期中，氯胺酮联合罗哌卡因局部应用可增强罗哌卡因的镇痛效果［35］；氯胺酮联合右美托咪定经鼻给药的镇静效果要优于单独使用右美托咪定［36］；氯胺酮联合咪达唑仑可以更有效地降低扁桃体切除术患儿苏醒期躁动的发生率，且血流动力学更为稳定，并无苏醒延迟［37］。且目前尚未有研究报道在小儿扁桃体切除术中使用氯胺酮会导致分离麻醉、成瘾、呼吸抑制、眼内压增高等不良反应。

2.6 右美托咪定右美托咪定作为一种α2受体激动剂具有镇静、镇痛的作用。ADLER A C等［38］研究发现在小儿扁桃体切除术中，右美托咪定用量每增 加0.1 μg·kg-1，围 术 期 口 服 吗 啡 总 量 将 减 少0.021 mg·kg-1，但并未说明该效应是否具有封顶效应，且对术前患有严重睡眠呼吸暂停的患儿而言右美托咪定不具有明显的镇痛作用。术前经颊黏膜给予2 μg·kg-1右美托咪定具有一定的术后镇痛作用，但仅限于术后30 min内，而术前使用右美托咪定滴鼻并不能降低患儿术后疼痛程度，甚至增加了需要额外镇痛的患儿比例［39］。然而RUDIKOFF A G等［40］研究发现术前静脉给予1.0 μg·kg-1右美托咪定联合10~15 mg对乙酰氨基酚可以在术后不使用任何阿片类药物的情况下起到令人满意的镇痛效果。此外，右美托咪定的镇静效果十分显著，无论是静脉注射、经颊黏膜给药或经鼻给药，右美托咪定均可降低患儿苏醒期躁动发生率［41］。不过右美托咪定对儿童血流动力学具有一定的影响，右美托咪定可导致患儿低血压发生率和血氧饱和度下降发生率明显增高［42］。

2.7 其他药物术前静脉注射孟鲁司特可以降低小儿扁桃体切除术后的疼痛评分，减少术后阿片类药物用量，改善小儿扁桃体切除术术后患儿的睡眠障碍，且并无明显不良反应［43］。术前使用加巴喷丁也可降低术后疼痛程度，其效果与对乙酰氨基酚栓剂无明显差异，但无法满足术后长期的镇痛需求［44］。而关于硫酸镁的使用，一项Mate分析表明小儿扁桃体切除术围术期使用硫酸镁无法降低患儿术后的疼痛程度，但可以降低苏醒期躁动和喉痉挛的发生率［45］。大剂量塞来昔布可用于需要术后长时间镇痛的患儿，并可减少阿片类药物的用量［46］。但由于近十年对这些药物在小儿扁桃体切除术中运用的相关研究较少，特别是其不良反应的研究，因此对于这些药物的应用需保持警惕。

3 镇痛方式

利用局麻药物如利多卡因、罗哌卡因、布比卡因等进行浸润麻醉可以取得良好的术中、术后镇痛效果，且各有优劣势［47］，利多卡因浸润麻醉在小儿扁桃体切除术后4 h内镇痛效果要优于罗哌卡因和布比卡因，但无法满足术后长时间的镇痛需求，而罗哌卡因和布比卡因虽起效慢但在术后1 d内均可获得持续稳定的镇痛效果［47］。然而单独使用一种局麻药物进行局部浸润麻醉有时无法满足小儿扁桃体切除术术后镇痛需求，但在局麻药物中加入佐剂如地塞米松可以增强局麻药物的作用强度并降低不良反应的发生率［30］。与局部浸润麻醉相同，表面麻醉也具有一定的镇痛效果，OPPERMAN J B等［48］研究表明使用利多卡因进行表面麻醉可以明显降低术后患儿的疼痛程度，布比卡因同样具有类似的作用。表面麻醉操作更为简便，局麻药物的全身不良反应发生率更低，但目前对表面麻醉在小儿扁桃体切除术中应用的研究较为有限，且与浸润麻醉相比表面麻醉镇痛效果有效程度和稳定性还需进一步研究。

4 补充替代疗法和护理

目前已有许多补充及替代疗法运用在临床上，例如针灸、蜂蜜疗法、局部冰敷等。针灸操作简单，效果明确，且无明显不良反应，一项Mate分析表明针灸可以有效缓解小儿扁桃体切除术术后疼痛，但持续时间有限，此外还能降低术后患儿恶心呕吐的发生率，且并无明显不良反应［49］；蜂蜜运用于伤口护理已有较长的历史，蜂蜜可以改善扁桃体切除术患儿的术后疼痛，但对扁桃体窝的愈合并无改善作用［50］；局部冰敷可以降低局部炎症反应从而达到减少疼痛的效果，SYLVESTER D C等［51］研究表明在小儿扁桃体切除术后局部运用冰棍可以降低患儿术后1 h内的疼痛程度。这些方法的运用需要一定的条件和患儿的配合，因其不良反应较少可与其他镇痛方案联合使用从而达到更好的镇痛效果。此外，因为儿童特殊的生理、心理特征和社会属性，所以对患儿的护理及其家属的宣教应该被我们所重视，LI X等［52］通过对将接受扁桃体切除术的患儿进行术前情景适应训练和儿童友好护理，提高了患儿的合作度，降低了患儿及其家属的焦虑程度，术中血流动力学也更为平稳，且对术后患儿采取主动护理策略可以显著降低患儿术后3 h内的疼痛程度，并缩短恢复正常饮食的时间［53］。

5 总结与展望

针对小儿扁桃体切除术的围术期镇痛目标是在减少阿片类药物使用的同时达到令人满意的镇痛效果。对乙酰氨基酚联合其他非甾体抗炎药的镇痛方案可以获得不错的镇痛效果，但有时仍需要紧急使用阿片类药物进行补救，且对术后出血的风险尚无定论。氯胺酮和右美托咪定等具有镇静、镇痛的药物可以降低术后疼痛程度并减少苏醒期躁动的发生，可根据患儿的临床实际情况酌情与其他镇痛方式联合使用。其他镇痛方法可作为一种辅助镇痛手段。此外，临床医生与护理人员应当关注患儿及其家属的心理状态，选择合适的护理方案，加强与患儿及其家属之间的沟通。总之目前没有完美的镇痛方案，把握患儿的个体化差异，联合采用多种不同镇痛方法将会是未来小儿扁桃体切除术围术期镇痛的趋势，但仍需医务工作者进行更多的临床研究。