儿童隐睾的诊治进展研究

张秀琼，孙艳平，彭 威，刘海金

（1.赣南医科大学第一临床医学院；2.赣南医科大学第一附属医院小儿外科，江西 赣州 341000）

隐睾是男性婴幼儿常见的泌尿生殖系统畸形，是小儿外科中一种常见的先天性畸形［1-2］，指睾丸未遵循从腰部腹膜后下降至阴囊的过程，表现为患侧阴囊内睾丸缺失［3］。其发病率在足月儿中约为1%～3%，在早产儿中约为1.1%～45.3%，其中，约20%为不可触及隐睾，主要为腹腔内睾丸［4］。大部分隐睾睾丸可于3个月大时自发下降至阴囊，如果睾丸在6个月龄后仍不下降，此后下降的概率很小，且隐睾是各种疾病如不育、睾丸扭转、腹股沟疝、心理功能障碍甚至睾丸生殖细胞肿瘤等的高危因素［5］，尤其是高位隐睾，其不孕及癌变风险呈倍数增长，需要积极进行医疗干预评估。近年来各种治疗方式层出不穷，腹腔镜技术治疗高位隐睾已成为共识，但手术方式众多，疗效参差不齐，如何通过选用一种合适的方式来提高治疗效果和安全性，并降低并发症的风险是临床医师面临的问题。本文针对隐睾的发病机制、主要手术的优缺点及治疗隐睾的作用及今后可能的发展趋势进行综述。

1 隐睾的发病机制

隐睾症的发病机制尚不清楚，可能与基因、内分泌及机械牵引等因素密不可分。徐慧仪［1］认为β-NGF基因低表达对睾丸的下降起阻碍作用；ELAMO H P等［6］研究显示，Leydig细胞发育异常可导致雄激素和胰岛素样3（Insulin like hormone 3，INSL3）减少，诱导腹股沟区域固定睾丸的长韧带增厚作用减弱，从而影响睾丸下降。内分泌干扰物（Endocrine disrupting chemicals，ED）是一种损害内分泌系统的外源性物质，DESALEGN A A等［7］在挪威进行了一项前瞻性队列研究，招募了2 606对母婴，最终纳入了1 326对母婴，对母乳中27种潜在ED的进行测量，并作为围产期暴露因素与隐睾风险进行了分析，结果发现，围产期接触多氯联苯（PCB）-74、PCB-114、PCB-194和β-六氯环己烷（β-HCH）与先天性隐睾症风险增加有关。ION R C等［8］评估了男孩隐睾症的发病因素，结果显示，母亲吸烟使隐睾风险提升1.18倍，因为香烟烟雾中除了含有其他有毒物质外，还含有诱变和致癌物质，这可能导致胚胎发育的不同阶段（卵泡发育、类固醇生成、胚胎运输、子宫内膜容受性、血管生成）、子宫环境（子宫血流和肌层）和染色体排列发生改变，造成患儿隐睾。此外，在睾丸从腹膜后下降至阴囊的过程中，若睾丸引带未能发挥正确的牵引作用甚至将睾丸牵引至异常位置，也会形成隐睾［1］。其他，如高龄产妇、隐睾家族史、早产、出生体重过低或胎龄过小、臀位分娩、邻苯二甲酸酯和杀虫剂等物质都是导致隐睾的危险因素［9-10］。

2 隐睾的诊断

目前，儿童隐睾症的诊断主要依靠体格检查及辅助检查。检查时应将各睾丸经腹股沟内环推至阴囊仔细检查；建议在站立和仰卧姿势及多个位置重复检查。为避免患儿睾丸反射造成误报，检查前应对检查者的手进行暖手处理。超声检查是一种无电离辐射的非侵入性检查，在隐睾评估中发挥重要作用。TASIAN G E等［2］研究了隐睾影像学诊断的实用性、适应证和有效性，发现超声诊断隐睾的敏感性和特异性分别为45%和78%。但目前，尚无放射学检查可以100%准确地得出隐睾患儿睾丸是否存在［11］。虽然影像学诊断在大多数隐睾患儿的常规评估中作用有限，但超声检查有助于识别性发育障碍或尿道下裂并发隐睾患儿可能存在的米勒管结构。2020年，YOU J H等［12］报道了一项关于通过三维超声成像测量超声活动和睾丸萎缩指数（Testicular atrophy index，TAI）在隐睾术前和术后评估中的临床价值研究。结果表明，TAI可以客观反映隐睾手术后睾丸体积的恢复情况，超声活动度的评价有助于该病的临床治疗，因此超声对隐睾诊断和治疗是有必要的。其他如MRI因电离辐射、费用昂贵等缺点应用较少。

3 隐睾的危害

生理状态下，阴囊温度较体温低2~4 ℃，以保持睾丸生殖细胞的最佳功能［13］，但隐睾患儿睾丸靠近腹股沟甚至腹腔，睾丸所处的环境温度明显升高，生殖细胞发生退行性变化，细精管直径减小，从而引发生殖细胞凋亡［14］，生精细胞减少、精子生成困难，进而引起不育。此外，反复高温刺激，睾丸生殖细胞萎缩、坏死，使睾丸癌变的风险增高数十倍。睾丸失去阴囊容纳、固定，极容易因患儿体位变换、外部撞击等发生睾丸扭转甚至睾丸坏死，进一步损害睾丸的功能。此外，患侧阴囊空虚造成的阴囊外形异常，一定程度上影响患儿心理健康，甚至引发患儿自卑心理。因此，早期治疗可以尽量避免长期高温所致不育及癌变、维持睾丸生理功能，还能防止体位改变致扭转及外伤、降低阴囊外形异常对患儿心理发育的不良影响［15］。但关于治疗时机，国内外专家持不同意见，欧洲泌尿协会等认为6个月后睾丸还未下降至阴囊，其自行下降的可能性极小，为减少不育及恶性变，应在6~18个月进行治疗，但程银涛等［16］认为2岁前为最佳治疗时间。KOLLIN C等［17］对72例在9个月大时接受手术治疗的隐睾患儿和83例在3岁时接受手术治疗的患儿进行了随机对照研究，结果发现，与3岁时接受手术治疗的患儿，9个月大时接受手术治疗的患儿显示出对睾丸生长的显著益处。

4 隐睾的治疗

目前临床上隐睾的治疗方式各异，如经腹股沟切口的开放手术，其手术创伤性大，术区感染、瘢痕愈合等严重影响患儿的生活质量；同时，广泛切开周围组织，极易损伤输精管、精索血管及睾丸血管等，导致术后粘连、睾丸萎缩率高［18］；激素治疗最早开始于欧洲，常用的有人绒毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotropin, HCG）或促性腺激素释放激素［GNRH或LH释放激素（LHRH）］，确切机制尚不清楚，可能涉及对精索和/或提睾肌的影响，但HCG治疗可导致生殖细胞凋亡、阴茎生长、频繁勃起、行为问题和注射部位疼痛、GNRH/LHRH疗法也会伤害生殖细胞并抑制其数量，且激素治疗睾丸下降的成功率低，欧洲泌尿外科指南明确指出不推荐使用［16］。

近年来，随着微创技术的发展，腹腔镜下睾丸固定因其安全性高、疗效可靠而被广泛应用于国内外。

4.1 腹腔镜一期下降固定术腹腔镜一期睾丸下降固定术由CORTESI N等［19］提出，并于1976年首次应用于临床，患儿于全麻后探查腹腔，明确输精管、精索及睾丸发育情况，切开内环口，分离输精管、睾丸血管，牵拉睾丸至阴囊底部，间断缝合固定。该手术具有诊断及治疗上的优势，顺应腹腔镜时代潮流，其切口感染、腹腔粘连、腹股沟斜疝等并发症发生率低，SAKA R等［20］通过对比腹腔镜辅助经阴囊睾丸固定术（LATO）与传统腹股沟睾丸固定术2种治疗方式得出，LATO对于隐睾治疗是更安全有效的。但适用范围有限，更适用于睾丸位置较低患儿，且分离创面大，有可能损伤血管。

4.2 腹腔镜分期手术

4.2.1 FOW LER-STEPHENS（F-S手术）高位隐睾患儿因精索发育短，弹性差，睾丸下降后容易出现睾丸萎缩等并发症，分期手术无疑是最合适的选择［21-22］。FOWLER-STEPHENS（F-S手术），Ⅰ期离断精索血管，6个月之后行Ⅱ期手术，即睾丸下降固定术，原理是精索内动脉、输精管动脉、提睾肌动脉共同为睾丸供血，且睾丸动脉与精索血管间存在广泛侧支，能担负起给睾丸正常血供的作用，离断睾丸动脉后，依靠侧支循环供应睾丸生长，手术成功率有所提升［22］，但术后仍有睾丸缺血坏死、不育等问题，且腹内高温刺激睾丸癌变，如何能最大限度地降低睾丸的不利影响一直是临床需要解决的难题［23］。

4.2.2 SHEHATA手术TOREK F［24］首次描述了牵引的想法，试图通过将睾丸固定在大腿筋膜上来拉长睾丸血管，3~6个月后松解睾丸，并将睾丸固定于阴囊；同年CABOT H等［25］发现其不能避免睾丸萎缩 的 高 发 生 率，基 于 此，SHEHATA S等［26］和ELSHERBENY M等［27］报道了新型分期牵引的研究结果，称该技术是治疗大多数高位隐睾病例的安全且成功的方法，即Ⅰ期将睾丸固定于对侧髂前上棘上方1~2 cm处的腹壁前壁，悬挂于距腹壁前1 cm处，通过肠蠕动的重量和腹壁呼吸牵引实现睾丸血管的逐渐伸长，3个月后行Ⅱ期睾丸下降固定术，并通过随机对照试验证实了牵引在处理腹腔内睾丸方面的安全性和有效性。进行手术治疗时，患儿取仰卧位，全身麻醉后，常规消毒皮肤，铺无菌巾，于脐部上缘作一长约0.5 cm小切口，形成气腹，压力为9 mmHg，退出气腹针后以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，置入腹腔镜，探查睾丸位置、精索及血管，分别在与脐切口平行的左右腹直肌外缘各置入操作钳，超声刀游离部分精索，保护输精管，测量睾丸大小及确认睾丸至对侧内环口张力大，将睾丸以高分子PROLENE线固定至对侧髂前上方腹壁，确认精索、睾丸无扭转后，缝合各TROCAR孔。3月后经同切口松解睾丸，可见精索血管长度较前明显增长，睾丸血供良好，切开阴囊底部皮肤，经腹股沟管牵引睾丸至阴囊底，确认睾丸无扭转后固定睾丸于阴囊肉膜囊，退出器械，缝合各TROCAR孔［28-30］。相对于历史牵引技术，此术式最明显优势在于保留了睾丸的主要血液供应，通过小肠在伸展的睾丸血管上的重量及呼吸时腹壁肌肉的运动增加这种牵引力和伸展力对睾丸血管是一种渐进、温和的牵引，对于腹腔内睾丸（内环2 cm以内）是一种可行的技术，且减少了睾丸缺血坏死及萎缩的可能［31］，但距离内环4 cm以上的睾丸不宜采用，仍需继续研究其他手术方式［7］。

除此之外，对于腹内隐睾的治疗，尚有微血管自体移植术，将睾丸动、静脉在腹部高处分开，与腹壁下动、静脉吻合。然而，该技术除了耗时外，它还需要特殊的仪器和极丰富的专业知识，操作困难，因此目前应用有限［8，22］。期望随着显微技术的发展，微血管睾丸自体移植能成为复杂性高腹内睾丸较好的治疗方法之一。

5 总结与展望

综上所述，隐睾症是小儿泌尿外科常见的先天性畸形。目前，手术治疗是治疗儿童隐睾的首选，具体选择哪种手术方式仍存在争议，腹腔镜下睾丸下降固定术创伤小、安全性高，恢复快，在临床已经取得显著进展，是隐睾治疗的常用方式。SHEHATA术式保留了精索血管，大大降低睾丸萎缩率及并发症发生率，对于维持生育能力和促进睾丸肿块的监测至关重要，是安全、成功和可行的方法。该技术在国内外已开展数例，经临床随访暂未发现睾丸萎缩病例，术后肠粘连、切口感染等并发症也暂未发现，具有良好的可行性及安全性，相信随着医疗水平的进步，该技术有望成为隐睾治疗的一线方法。