超声引导下经皮肾穿刺微造瘘在腹腔镜肾切除术治疗巨大肾积水中的应用

刘林伟，邹毓华，邹晓峰，袁源湖，肖日海，伍耿青，张国玺

（赣南医科大学第一附属医院泌尿外科，江西 赣州 341000）

巨大肾积水多因长期的慢性泌尿系统梗阻、先天性肾盂输尿管连接部狭窄、继发性输尿管闭锁、先天性泌尿系畸形等肾后性梗阻引起，临床症状较隐蔽，容易被患者忽视而导致患肾功能丧失，多数患者需行肾切除术［1-2］。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜肾切除术已成为治疗无功能积水肾的“金标准”［3］。但腹腔镜肾切除术由于存在手术空间狭小等原因，巨大肾积水行肾切除术仍存在较大难度和挑战，需要探寻新的方法及技巧。本研究于腹腔镜肾切除术前行超声引导下经皮肾穿刺微造瘘术，便于客观判断患肾功能，并显著降低手术难度和减少手术并发症。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析49例因巨大肾积水在赣南医科大学第一附属医院泌尿外科行腹腔镜肾切除术患者的临床资料，男27例，女22例；中位年龄54（23～72）岁；中位体质量指数23.2（16.9～31.0） kg·m-2；左肾26例，右肾23例。其中输尿管结石致巨大肾积水23例，肾盂结石致巨大肾积水8例，输尿管结石致巨大肾积水并积脓2例，肾盂结石致巨大肾积水并积脓2例，开放手术后输尿管中上段闭锁致巨大肾积水3例，输尿管镜或经皮肾镜术后继发巨大肾积水8例，输尿管镜或经皮肾镜术后继发巨大肾积水并积脓1例，肾盂输尿管连接部梗阻引起巨大肾积水2例；合并高血压6例，合并糖尿病4例，同时合并高血压和糖尿病2例；其中行经阴道自然腔道内镜手术肾切除术（Transvaginal natural orifice transluminalndoscopic surgery nephrectomy， TV-NOTES-N）6例、耻骨上辅助单孔腹腔镜肾切除术（Suprapubic-assisted laparoendoscopic single site surgery nephrectomy， SA-LESS-N）37例和后腹腔镜肾切除术6例。

所有患者术前均行泌尿系超声、静脉尿路造影（Intravenous urography， IVU）、泌尿系CT等检查明确诊断为巨大肾积水。术前常规行超声引导下经皮肾穿刺微造瘘术，连续观察造瘘管引流量，造瘘后1周行引流液尿比重、尿pH值、尿液生化、细菌培养+药敏等检查。引流液合并感染时，抗感染治疗1周。复查CT测量患肾实质厚度，采用发射单光子计算机断层扫描（Single-photon emission computed tomography， SPECT）检测肾小球滤过率（Glomerular filtration rate， GFR）。术前综合参考以下指标：①肾造瘘引流量＜200 mL；②尿比重＜1.010；③尿pH≥7.3；④患肾GFR≤10 mL·min-1；⑤静脉尿路造影示患肾不显影；⑥穿刺引流后复查CT示：积水肾至少50%部位其厚度≤5 mm；⑦24 h尿肌酐、电解质低于正常值；⑧患肾积脓；⑨对侧肾功能正常或代偿良好。判定患肾无功能或患肾积脓后行腹腔镜肾切除术。

1.2 手术方法

1.2.1 超声引导下经皮肾穿刺微造瘘术患者俯卧位，腰部垫高，穿刺点选在患侧第12肋缘下，腋后线与肩胛下角线之间，超声探查肾脏积水情况并确定穿刺目标肾盏，选择最佳穿刺路径。常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润，取一次性使用中心静脉导管包（规格型号：CF-ABC 7Fr双腔，长度20 cm），在超声监测下沿穿刺引导线将接有注射器的Y型穿刺针（18 Ga）插入目标盏，抽取肾盂内液体确认穿刺成功，置入导丝退出穿刺针，尖刀片紧贴导丝刺破皮肤约0.5 cm，沿导丝使用筋膜扩张器（8 Fr）扩张，在导丝的引导下将中心静脉导管全部置入肾盂或目标肾盏内，保持导管双腔通畅，缝合皮肤固定导管，用5 m L无菌注射器将中心静脉导管和引流袋连接。

1.2.2 腹腔镜下无功能肾切除术TV-NOTES-N：全身麻醉。截石位，患侧垫高约60 °，建立气腹后分别于左右脐缘内侧置入5 mm和10 mm Trocar，在腹腔镜监视下自阴道后穹窿置入5 mm Trocar，并由此置入远端可弯曲（四方向）腹腔镜（Olympus，Japan），脐缘两侧Trocar置入相应的操作器械，充分游离患肾后完整切除，具体手术方法见参考文献［4］，经脐或阴道切口留置引流管。

SA-LESS-N：全身麻醉。取健侧70°卧位，建立气腹后分别于左右脐缘内侧置入5 mm和10 mm Trocar，在腹腔镜监视下自耻骨联合患侧阴毛覆盖处置入10 mm Trocar，由此置入腹腔镜，脐缘两侧Trocar置入相应的操作器械，具体手术方法见参考文献［5］，经脐或耻骨上切口留置引流管。

后腹腔镜肾切除术：全身麻醉。健侧卧位，升高腰桥，于腋后线第12肋缘下斜行切开皮肤约2 cm，血管钳钝性分离肌层和腰背筋膜，伸入手指将腹膜向腹侧推开分离腹膜后腔，置入自制扩张球囊，充气500～700 mL，维持3～5 min，在手指引导下于腋前线肋缘下及腋中线髂嵴上分别穿刺置入10 mm或5 mm Trocar，10 mm Trocar，腋后线第12肋缘下置入10 mm或5 mm Trocar，具体手术方法见参考文献［6］。

根据不同术式和具体情况，于术前或术中拔除中心静脉导管，并检查其完整性。

TV-NOTES-N、SA-LESS-N和后腹腔镜肾切除术标本取出时，将标本置入自制标本袋中，标本袋分别经扩大的经阴道后穹窿切口、耻骨上切口、腋后线切口拉出体外。非感染无功能肾亦可将组织剪入标本袋中，剪碎后逐条取出，无需扩大切口。

1.3 观察指标观察患者经皮肾穿刺微造瘘术引流量、围手术期并发症情况，肾切除术手术时间、术中失血量、有无输血及更改手术方式、术后24 h视觉模拟疼痛评分、引流管拔除时间及术后住院时间、围手术期并发症等情况。

2 结果

49例超声引导下经皮肾穿刺微造瘘术均顺利完成，其中12例穿刺肾上盏，30例穿刺肾中盏，7例穿刺肾下盏，均一次性留置中心静脉导管成功，引流通畅。肉眼观其中33例穿刺引流液清亮，10例穿刺引流液浑浊伴絮状物，5例穿刺引流液为脓性液体，1例穿刺引流液为暗黑色液体。穿刺后24 h内引流出肾积液1 800～2 500 mL，穿刺引流第3 d后中位引流量56（20～150） mL。引流1周后，中位GFR为9.42（7.03～18.77） mL·min-1。中位引流液pH值7.3（6.5～8.5），中位引流液比重1.012（1.003～1.034），中位肾实质厚度为5（2~10） mm。其中5例引流液细菌培养阳性：4例为大肠埃希菌，1例为粪肠球菌。2例穿刺术后出现发热，予以抗感染治疗后体温正常。所有患者均未发生穿刺通道出血、肾脏出血、其他副损伤等穿刺相关并发症。

所有肾切除术均顺利完成，未中转开放手术，未增加工作通道。中位手术时间120（75～138） min，术中中位估计失血量90（60～210） m L。均未输血，术中无损伤肠管、实质性脏器和大血管等并发症。术后24 h中位视觉模拟疼痛评分2（1～3）分，术后第1 d下床活动，术后第3～4 d拔除引流管，术后第7～8 d切口拆线，中位术后住院时间5（4～8）d。3例术后出现低热，予以抗感染治疗后体温正常。所有患者术后恢复顺利，切口愈合良好。术后复查肾功能与术前无显著变化。所有标本病理检查与术前诊断相符合。所有患者术后均获随访，中位随访时间9（8～12）月，均恢复良好。

3 讨论

肾积水是泌尿外科常见病之一，一般继发于输尿管梗阻，如先天性肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管结石、先天性泌尿系畸形等。长期的慢性梗阻可导致巨大肾积水，多数患者临床症状隐蔽，未能及时发现巨大肾积水导致患肾功能严重受损。若合并感染、糖尿病等情况时，则可能引起肾积脓，甚至导致尿源性脓毒血症，危及生命，需要积极处理。

目前，国内外专家对巨大肾积水的界定尚无统一标准。一般认为巨大肾积水包括：成人积水量超过1 L的尿液或大于1.6%的总体质量［2，7］，儿童超过24 h尿量［8］，患肾占据整个患侧腹腔，达到或越过腹中线［9］。临床上多采用IVU、肾脏CT、泌尿系超声等检查判定肾功能受损程度。一般认为肾实质厚度＜5 mm，患肾GFR＜10 mL·min-1，肾功能基本不能恢复［10］。以肾实质厚度来评估肾功能虽有一定的临床价值，但由于积水肾脏不同部位肾实质厚度的不均一性，不同年龄肾脏代偿及修复潜力不一，因此，肾实质厚度不能完全代表残存的肾单位，无法客观地评估患肾功能。另外，肾实质厚度与24 h肾穿刺引流量之间无明显相关性，说明单一采用肾实质厚度评估肾功能有其局限性［11］。研究发现，重度积水的肾脏在解除梗阻后肾实质厚度和肾功能可进一步改善，尤其是小儿肾脏代偿能力强，因此对小儿重度肾积水、IVU不显影者，需要通过肾穿刺引流改善肾实质厚度、患侧肾尿量、尿比重、尿pH值等，并通过SPECT了解患肾功能，综合判断选择手术方式［12］。99mTc-DTPA肾动态显像和双血浆法是测定GFR的常用检查方法，可以直接观察积水肾脏的形态，定量分析肾功能［13］。但由于巨大肾积水肾影明显增大、形态不规则、位置改变、肾脏深度不准确、肾脏的实际边界欠清晰等导致勾画肾脏ROI时不可避免过大或过小，造成一定误差，导致高估或低估患肾GFR［14］。因此仅凭肾实质厚度＜5 mm、分肾GFR＜10 mL·min-1作为巨大积水肾行肾切除术的指征尚有待商榷。

本研究术前行经皮肾穿刺微造瘘后综合分析肾造瘘引流量、引流液比重、引流量pH、患肾GFR、静脉尿路造影、穿刺引流后复查CT、24 h尿肌酐和电解质、患肾有无积脓等指标，更能客观地判断患肾功能。术前超声引导下的中心静脉导管经皮肾穿刺微造瘘具有操作难度小、一次穿刺成功率高、并发症少等优点［15］，同时一次性中心静脉导管包材料容易获得、价格便宜，且导管材质柔软不易引起副损伤，对于脓肾患者引流欠通畅时也可进行低压冲洗，可稀释和排出脓液。因此，术前超声引导下的中心静脉导管经皮肾穿刺微造瘘术是进一步评估肾功能和控制感染简单、有效、经济和安全的方法。

巨大肾积水行腹腔镜手术入路可选择经腹腔或后腹腔入路，但由于存在手术空间狭小等原因，巨大积水肾行腹腔镜肾切除术仍存在较大难度和挑战，良好的手术操作空间是手术成功的基础。巨大的积水肾常占据整个患侧腹腔，达到或越过腹中线［9］，或积水长径超过5个脊柱长度，在建立腹腔镜操作通道的过程中可能发生气腹针或穿刺套管穿透肾脏，引起大出血，影响手术视野，巨大积水肾破裂导致尿液或脓液污染腹腔等［16］，甚至在扩张后腹膜间隙时导致肾脏破裂而继发出血并影响手术视野及操作。另外，肾蒂血管的处理是腹腔镜肾切除术的重点和难点，由于操作空间小、血管受压等因素导致巨大积水肾行腹腔镜切除术过程中肾蒂血管难以暴露。

大多数学者建议术中将肾实质最薄处切开，吸引器吸净肾内液体，可明显缩小积水肾体积，降低肾脏张力，便于手术操作和游离肾蒂［17］。李健等［18］采用自制吸引针应用于腹腔镜积水肾切除术中取得了一定的效果。这些操作虽然有助于缩小积水肾体积，但归根结底破坏了肾脏的完整性，戳孔容易引起肾实质出血且术中难以一次性吸净肾内积水，积水的外渗导致肾周组织结构紊乱，严重影响手术视野、解剖层次和超声刀的切割效率。若合并积水感染、肾积脓时，容易导致腹腔及腹膜后感染。同时腹腔镜下一次性吸除大量肾积水，容易引起腹腔内压力骤降，增加心肺功能不全患者的手术风险［10］。

本研究术前行经皮肾穿刺微造瘘术，腹腔镜术前充分引流1周，脓肾患者同时抗感染治疗。在经腹腔入路的TV-NOTES-N或SA-LESS-N时，为避免游离过程中可能残余积液的外溢，部分病例于术中游离肾脏背侧时寻及中心静脉导管，用Hem-o-lok将中心静脉导管与周边菲薄的肾实质夹闭，保持肾脏的完整性，一定程度上避免了腹腔感染的发生。对于腹腔镜肾切除术初学者，术中为更好地寻找肾脏，亦可先保留造瘘管，必要时术中注入生理盐水以便观察。对于后腹腔入路，因在建立后腹腔空间过程中往往会导致中心静脉导管脱出于肾周，因此术区消毒前可拔除造瘘管，因术前已充分引流，也能显著降低感染风险。积水肾充分引流后肾盂肾盏塌陷，表面张力低，术中能更好地使用抓钳暴露视野，术区游离创面明显减少，出血少，视野清。术前行穿刺微造瘘若发现脓肾，需充分引流并抗感染治疗。既往有开放肾脏或输尿管手术史患者，术前应充分评估手术难度。本研究3例既往开放手术史及5例脓肾患者术前穿刺引流、充分抗感染后实施SA-LESS-N时采用肾周筋膜外整块肾切除技术，取得了满意效果。因此，无论经腹腔或后腹腔入路，术前充分引流，能使术者在术中获得满意的操作空间及清晰的手术视野，以便快捷地游离肾脏及处理肾蒂。

本研究术前超声引导下经皮肾穿刺微造瘘应用于腹腔镜下巨大积水肾切除术，疗效满意，笔者将初步经验和优势总结如下：①术前需严格把握切肾或保肾的指征，综合分析、评估引流后肾实质的厚度、GFR、引流量、引流液性状、引流液pH值、引流液比重等因素，科学地制定临床治疗方案。②对于肾周无粘连的肾脏，尽量紧贴肾脏表面游离；对于肾周粘连严重的肾脏，采用肾周筋膜外整块肾切除技术，以减少术中出血，并避免副损伤。③肾脏切除后，腹腔镜下将标本置入标本袋中，标本袋经扩大的切口拉出体外，亦可将组织剪伸入标本袋中，剪碎后取出，无需扩大切口，达到很好的美容效果。④术中需要尽量游离至梗阻部位，将扩张输尿管切除，以防术后输尿管再次形成局限性脓肿。⑤在熟练腹腔镜技术的前提下，充分引流后的巨大积水肾切除术，TV-NOTES-N或SA-LESS-N可作为首选手术方式。⑥术后肾窝需要充分引流，防止创面渗出引流不畅、积聚而导致感染。

综上所述，巨大肾积水患者于腹腔镜肾切除术前采用超声引导下经皮肾穿刺微造瘘术，不但能客观、准确地评价患肾功能，而且能降低手术难度，缩短手术时间，减少手术并发症，值得临床推广应用。