患者自我报告结局在胃癌患者中的应用进展

田 文,武 丹,姚皓月,高晓明

虽然近年来我国胃癌发病率和死亡率呈逐年下降趋势,但人口老龄化、基数大,其发病率与死亡率仍位于癌症发病率的第5位,死亡率的第4位[1]。胃癌早期缺乏特异性症状及体征,多数患者确诊时已处于中晚期,常伴随较差的预后及存活率,临床主要以手术、化疗及靶向治疗等延长患者的生存期[2]。疾病及治疗方式往往会使患者产生不同程度的症状及心理困扰,严重影响患者的生活质量。患者症状、心理困扰程度也因自身经历不同具有主观性,因此为准确评估其健康状况以指导临床决策及症状管理,患者自我报告结局(patient-reported outcomes,PROs)已成为研究者关注的重点。PROs是患者对其自身健康状况的报告,可较真实地反映其病情变化,识别临床工作中容易忽略的问题,加强患者在治疗过程中的决策能力,了解患者症状管理、生活质量、功能状态以及满意度等[3]。本研究对PROs在胃癌患者中的应用进展进行综述,以期为我国胃癌领域PROs的发展提供参考依据。

1 胃癌患者自我报告结局概述

胃癌PROs作为评估患者健康状况的重要工具,从患者的角度提供了有关疾病及治疗相关症状的动态变化,关注特定症状对患者功能状态及生活质量所造成的影响,与传统临床结果相比更具有优势[4]。目前胃癌PROs用于评估疾病与治疗相关症状、辅助临床症状管理、评价治疗疗效及护理干预以协助医护人员更好地进行临床决策。

2 胃癌患者自我报告结局评估工具

患者自我报告结局评估工具(Patient-Reported Outcome Measures,PROMs)作为报告PROs的主要途径,通常是由患者自行或者他人代为填写的一些问卷或量表[5]。自1990年起,不断有国外学者编制胃癌PROMs,但国内尚处于起步阶段。胃癌PROMs分为普适性与特异性,普适性PROMs不针对单一疾病、症状及治疗方式,而用于评估各种疾病个体的健康状况,允许跨人群、疾病及治疗方式等比较个体健康状况,但其会忽略胃癌患者的特异性症状[6]。常见的生活质量普适性评估量表:1)欧洲癌症研究与治疗组织癌症生活质量量表(EORTC QLQ-C30);2)癌症治疗功能评估量表(FACT-G);3)癌症患者生命质量测定量表体系共性模块(QLICP-GM)。症状普适性评估量表:1)安德森症状量表(MDASI);2)记忆症状评估量表(MSAS);3)埃德蒙顿症状评估系统(ESAS)。心理困扰普适性评估量表:1)心理困扰筛查工具(DM);2)癌症心理社会筛查量表(PSSCAN);3)癌症患者困扰量表修订版(QSC-R23)。满意度普适性评估量表:欧洲癌症研究与治疗组织“住院患者护理满意度量表32”(EORTC IN-PATSAT32)。特异性PROMs往往针对胃癌症状、治疗阶段量身定做,信效度更高,对于患者病情变化更敏感,但对于多种疾病患者往往会遗漏一些信息[7]。在临床应用中可根据研究问题,将上述两种类型量表结合使用。常见的特异性评估量表如下。

2.1 生活质量特异性评估量表

2.1.1 欧洲癌症研究与治疗组织癌症生活质量评价体系之胃癌量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer QOL Questionnaire-Stomach Cancer,EORTC QLQ-STO22)

EORTC QLQ-STO22由欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)开发,由EORTC QLQ-C30和胃癌特异性模块(吞咽困难、疼痛、反流、饮食受限、焦虑、口干、躯体形象、味觉改变、脱发)共同组成,共22个条目,主要用于评估胃癌患者的生活质量,包含胃癌相关症状、治疗副作用及情绪问题[8]。量表各条目均采用Likert 4级评分法,功能领域及总体健康状况领域得分越高说明生活质量越好,症状领域得分越高表明生活质量越差。中文版本由姜宝法等[9]于2005年进行汉化,经验证量表的信效度良好。目前该量表已被翻译为60种语言,其优点在于适用范围较广,可用于评估接受单一或联合治疗胃癌患者的生活质量,侧重于评估身体功能及症状领域。此外,Van Cutsem等[10]还将其用于比较不同治疗方式对胃癌患者生活质量的影响,以优化治疗方案及提高患者生活质量。

2.1.2 癌症治疗功能评价体系之胃癌量表(the Functional Assessment of Cancer Therapy-Gastric,FACT-Ga)

FACT-Ga由Eremenco等[11]开发,由FACT-G和胃癌特异模块(GCS)共同组成,主要评估过去1周内胃癌患者的生活质量,包含胃癌症状及治疗相关不良反应。量表各条目均采用Likert 5级评分法,总分越高表示患者生活质量越好。Zhou等[12]首次将FACT-Ga应用于新加坡华裔胃癌患者,结果显示除情感状况领域外,其他分量表的Cronbach′s α系数均>0.80,可作为衡量中国胃癌患者生活质量的工具。目前该量表已被翻译为28种语言,在检测胃癌患者预后及进展方面有显著优势,侧重于评估患者的社会及情感领域。国内尚未引进GCS模块,建议在未来开展更多的临床研究,检验其在我国胃癌患者中的适用性。

2.1.3 癌症患者生命质量测定体系之胃癌量表(Quality of Life Instruments for Cancer Patients-Stomach Cancer,QLICP-ST)

QLICP-ST由孟琼等[13]开发,由QLICP-GM与胃癌特殊模块(特异症状领域及进食不适领域,SPD)共同组成,用于评估我国胃癌患者的生命质量。量表各条目均采用Likert 5级评分法,总分越高表明患者的生命质量越好。丁哲宇等[14]对其进行修订,删除便秘、腹部不适2个条目,增加头晕乏力、反酸嗳气2个症状条目,饮食习惯改变对生活的影响2个心理条目,以及手术对患者饮食的影响1个治疗后条目。此量表采用共性模块与胃癌特殊模块结合的形式,其优势是针对我国胃癌患者所研发,文化适应性较好,但目前该量表还处于初级阶段,需要在临床研究中进一步测试与应用。

2.1.4 基于中医理论的恶性肿瘤生活质量评价体系之胃癌量表(Quality of Life Assessment System for Cancer based on Traditional Chinese Medicine-Gastric Cancer,QLASTCM-Ga)

QLASTCM-Ga由杨铮等[15]开发,由共性模块(天人相应领域、形神一体领域)与胃癌特异模块共同组成,共43个条目。量表各条目均采用Likert 5级评分法,功能领域和总体健康状况领域得分越高表示生活质量越好,症状领域得分越高表明生活质量越差。经验证QLASTCM-Ga具有较好的信效度,可用于评估接受中医药治疗的晚期胃癌患者的生活质量[16]。但该量表的临床应用较少,建议未来应结合临床实际丰富研究人群,突破样本选择偏倚的问题。

2.1.5 特异性胃癌患者自我报告结局量表(Patient-Reported Outcomes Measure for Patients with Gastric Cancer,GC-PROM)

GC-PROM由Hu等[17]开发,用于评估我国胃癌患者的生活质量。该量表包括生理、心理、社会、治疗4个领域,共38个条目。生理领域(PHD):腹部症状、全身症状、身体状态、独立性。心理领域(PSD):焦虑、抑郁、悲观主义。社会领域(SOD):社会支持、社会适应。治疗领域(THA):有效性、满意度、依从性及药物副作用。量表各条目均采用Likert 5级评分法,总分越高表明患者的生活质量越好。经验证该量表Cronbach′s α系数为0.926,具有良好的信效度[18]。与其他量表相比,GC-PROM在THA领域加入了靶向治疗及其副作用的相关信息,可用于衡量患者对靶向药物的接受程度,评估靶向药物对其生活质量的影响。但该量表开发时间较短,且未进行大样本验证,在我国的适用性及有效性还需进一步验证。

2.2 症状特异性评估量表

2.2.1 安德森症状评估量表胃肠道癌症模块(M.D Anderson Symptom Inventory-Gastrointestinal Cancer,MDASI-GI)

MDASI-GI由Wang等[19]开发,由MDASI以及胃肠道肿瘤模块(便秘、腹泻、吞咽困难、味觉改变及腹胀)共同组成,共24个条目,用于测量胃癌患者过去24 h症状严重程度及其对功能的影响。核心症状条目根据过去24 h内症状是否存在及其严重程度进行评分。症状干扰条目根据过去24 h内该症状对患者生活方面造成的干扰程度进行评分,得分越高表示患者的症状及症状干扰程度越严重。中文版本MDASI-GI由Chen等汉化,经验证其在评估消化道肿瘤患者的症状负担方面具有良好的信效度[19]。MDASI-GI聚焦评估患者症状严重程度,监测患者症状的动态变化,评估干预措施的有效性,还可用于流行病学中评估患病率。但对症状评估领域应用有限,还需将其应用于不同治疗阶段的胃癌患者,进一步评估其适用性。

2.2.2 胃切除术后综合征评定量表(Postgastrectomy Syndrome Assessment Scale-45,PGSAS-45)

PGSAS-45由Nakada等[20]开发,用于评估接受胃切除术后患者的症状、生活状况以及生活质量。该量表由PGSAS特定量表、8条简明健康量表(SF-8)和胃肠道症状评定量表(GSRs)组成,分为3个领域。1)症状领域:由PGSAS特定量表中的10个条目与GSRs中的15个条目组成。2)生活状态领域:全由PGSAS特定量表组成。3)生活质量领域:由SF-8中的8个条目和PGSAS特定量表中的3个条目组成。整个量表共45个条目。PGSAS-45是针对胃切除术后患者开发的量表,可横向比较接受不同胃切除术患者的症状、生活状况及生活质量,对术后倾倒综合征的发生情况、症状强度、数量以及影响因素也较为关注。但尚未在一些手术联合放化疗、靶向及免疫治疗等样本中得到验证,因此针对胃癌患者的适用性还需进一步考究。

2.2.3 胃食管术后症状量表(the Esophagus and Stomach Surgery Symptom Scale,ES4)

ES4由Honda等[21]开发,用于评估胃癌及食管癌术后患者的症状及严重程度。该量表包括4个领域,具体为颈胸症状领域(CTS)、腹部过敏症状领域(AHS)、腹胀症状领域(ADS)、全身症状领域(DIS),共23个条目。在对各条目进行评分时,首先要询问患者是否存在该症状,如果不存在,则得分为0分;选择“存在”的患者以Likert 4级评分法来描述症状的严重性,“可忽略不计”计为1分,“轻度”计为2分,“中度”计为3分,“严重”计为4分。量表每个领域的Cronbach′s α系数均>0.743,具有良好的信效度[21]。ES4可用于一些缓解胃肠道手术术后症状、评估微创手术疗效及保留组织功能的干预性研究。但该量表尚未被汉化,在国内胃癌研究中尚未见报告。

3 患者报告结局在胃癌患者中的应用

3.1 用于症状评估以辅助临床症状管理

PROs可作为识别胃癌患者疾病及治疗相关症状、药物不良反应等信息的指标,监测患者在治疗期间症状的动态变化,帮助临床医护人员制定针对性干预措施,提供以控制症状和改善生活质量为目标的支持性照护。Xu等[22]使用MDASI-GI纵向比较胃癌患者术后出院时及术后1个月短期胃肠道症状(PGISs)的发生率及影响因素,结果发现患者术后腹胀的发生率最高,其次是疼痛、吞咽困难、腹泻和呕吐,且PGISs的发生及发展受手术类型、麻醉药物、炎症反应及睡眠障碍的影响。Wei等[23]使用MDASI-GI了解胃癌患者化疗期间的症状群及每个症状群的前哨症状,比较不同疾病特征患者症状群的组成、动态变化及前哨症状的差异,以提高症状管理效率,减轻患者的症状负担。此外,随着新型治疗方式的出现,探讨与靶向及免疫治疗相关不良反应对癌症患者的影响也成为近年来国内外学者高度关注的热点之一。研究发现,晚期胃癌患者的免疫相关性毒副反应(irAEs)的发生率为16%～22%,其中50%以上的患者因irAEs出现减药或停药[24]。由此可见,未来研究者可将PROs用于新型治疗方式,验证已有胃癌PROMs是否仍保持较好的适用性,以积累临床照护经验,改善患者的生存结局。

3.2 作为治疗疗效及护理干预的评价指标

PROs可作为评估治疗疗效及护理干预准确性的指标,避免医护人员的主观判断,最大限度减少治疗并发症、维持胃功能及生活质量。Nunobe等[25-26]将PGSAS-45作为结局指标,比较全胃切除术及远端胃切除术术后患者的症状、生活状况以及生活质量,结果发现远端胃切除术后患者的营养状况及生活质量均优于全胃切除术后患者。Lee等[27]将EORTC QLQ-C30作为结局指标,探究定期有氧运动与胃癌患者治疗期间抑郁情绪及生活质量之间的关联,结果发现每周保持150 min,连续6个月的有氧运动(快走、爬山等)可以改善胃癌患者的抑郁情绪,提高其生活质量。由此可见,PROs作为医护人员报告结果的重要补充,提供了一个选择、评价治疗方案及护理干预的重要指标,帮助医护人员在胃癌患者治疗过程中做出决策,并保证治疗安全,实现有效的临床管理。

3.3 建立和实施电子化患者报告结局的症状管理平台

随着PROs逐渐趋向电子化,电子化患者报告结局(ePRO)作为以电子信息化平台为载体的PROs数据收集工具,通过电子化验证的量表来获取患者报告结局,极大地提高了数据收集的效率及准确性[28]。以往研究证实将ePRO用于监测接受化疗、靶向及免疫治疗患者的症状变化,可实现远程症状管理,提高患者生活质量,减少再入院率[29]。Tang等[30]建立了门诊ePRO症状管理平台,通过微信平台收集院外胃癌患者的症状,监测其症状变化轨迹,在症状恶化时提醒患者前往医院就诊,同时医护人员还可通过观察后台数据及时捕捉到患者的症状变化,以确定更灵活的症状随访时间及症状/药物管理方案。由此可见,ePRO症状管理平台的建立可填补目前国内患者症状管理的不足,实现远程症状监测、预警,帮助医护人员进行症状管理。

4 小结

目前,PROs在胃癌患者照护领域中的作用日益凸显,综合国内外研究现状,胃癌PROs研究主要有以下特点:1)生活质量及症状负担方面研究较多,而患者满意度、依从性等研究较少。2)将PROs用于免疫治疗及靶向治疗等新型治疗方式的疗效评价及药物不良反应研究应得到重视。3)大部分PROMs仍然是由国外学者开发,国内学者汉化,但由于患者对疾病的感知体验方式受文化及社会背景影响,个别汉化版量表的文化适应性应进一步验证。此外,由于各种PROMs的侧重内容、评估对象、评估时间等有所不同,如果只是简单地套用或者叠加,不利于形成准确、科学的管理策略,因此应建立统一的PROMs遴选及应用标准。4)未来研究者可建立ePRO管理平台,通过患者精准管理平台实现以患者为中心的全程疾病管理模式。