脑卒中后便秘的研究进展

刘冉冉,宋晶园,郗玉珊

脑卒中是指多种原因导致脑血管受损,局灶性或整体性脑组织损害,引起临床症状超过24 h或致死的疾病。脑卒中是脑血管疾病的常见类型,具有极高的发病率、致残率、复发率和死亡率。全球疾病负担研究(GBD)数据显示,2019年我国脑卒中发病率达201/10万[1]。脑卒中病人发病急性期和亚急性期的常见并发症是便秘[2]。便秘是指大便次数减少,一般每周少于3次,伴排便困难、粪便干结。2017年发表的一项系统综述和荟萃分析显示,脑卒中病人急性期便秘发生率约为45%,康复期为48%[3]。脑卒中病人便秘时用力排便会引起血压及颅内压升高,易诱发心肌梗死、脑出血等心脑血管疾病,加重病情,延长住院时间,加重照护者负担,同时影响病人的康复和生活质量,给家庭带来经济负担[4-5]。临床中通常予以泻药预防及治疗脑卒中后便秘,忽略危险因素对脑卒中后便秘的影响,同时对脑卒中后便秘的早期预防重视不足。脑卒中后便秘危险因素及预防措施的研究已引起越来越多的关注,对于脑卒中后神经功能缺损、精神心理因素以及药物因素等对脑卒中后便秘影响的研究也进一步深入。本文对脑卒中后便秘的危险因素及预防措施进行综述,旨在引导临床医护人员、病人及家属从脑卒中后便秘的危险因素及预防措施着手,预防脑卒中后便秘发生。

1 脑卒中后便秘的危险因素

1.1 高龄

高龄是脑卒中后便秘的危险因素[6]。随着年龄的增长,便秘的患病率不断增加[7]。老年人牙齿和咀嚼功能退化,进食蔬菜、水果的量不足,肠道功能退化,参与排便的肌肉收缩力减弱,排便动力不足,肠液分泌减少,肠蠕动减慢,导致脑卒中后易发生便秘。研究认为,年龄大于60岁的病人更容易在脑卒中后发生便秘[8-9]。张鑫[9]的研究结果显示,60岁以上老年脑卒中病人便秘发生率约为72%,其结果远高于Yi等[10]的研究结果(30%～60%)。老年脑卒中病人还易发生与年龄相关的睡眠模式改变,导致便秘发生[11]。

1.2 神经功能缺损

神经功能缺损程度是脑卒中后便秘的主要危险因素[12]。Sun等[2]的一项回顾性队列研究结果显示,NIHSS评分越高,脑卒中后便秘的发生率越高。NIHSS是美国国立卫生研究院制定的评定脑卒中神经功能缺损程度的量表,评分越高说明神经功能缺损越严重。神经功能缺损会使神经冲动传导异常,导致消化系统平滑肌的自律性及紧张性异常,使排便功能紊乱,神经功能缺损还会使迷走神经张力降低,交感神经过度活跃,抑制肠蠕动,损害结肠运动,导致便秘[2,12]。排便是一个协调的感觉运动事件,是自主神经、肠道神经和躯体神经系统间相互作用的结果[13],其中任何环节出现问题均可能导致便秘的发生。

1.3 脑肠轴功能障碍

脑卒中后便秘最重要的原因可能是脑肠轴功能障碍。脑肠轴是连接大脑和胃肠道的双向调节系统[14]。脑卒中会导致中枢神经系统和胃肠道系统之间的轴中断,从而可能导致便秘。有研究显示,脑卒中后脑肠轴功能障碍(自上而下的信号传导中断)使肠道微生物群发生变化,可使病人便秘,但是脑卒中对肠道微生物群失调影响的确切机制尚不清楚[14]。脑卒中病人脑肠轴的改变包括周围神经系统、中枢和自主神经功能、激素和胺的变化。肠功能受肠神经系统、自主神经系统、某些激素和肠管内容物的影响。因此,受脑肠轴功能障碍的影响,病人脑卒中后多发生便秘[3]。现已有越来越多的证据表明,脑肠轴功能障碍在中枢神经系统疾病病人(包括脑卒中病人)便秘中起主要作用[3,15]。

1.4 精神心理因素

脑卒中后抑郁等精神心理问题可影响胃肠道功能,诱发便秘。脑卒中病人中,老年人较多,多面临空巢、独居、共病等问题。据报道,脑卒中后1个月内情感障碍发生率为20%,3个月内情感障碍发病率为21%[16],约有33.5%的病人存在抑郁、适应障碍和焦虑等心理问题[17]。王科园等[18]的报道中提到,70%～80%的脑卒中后抑郁病人存在便秘等胃肠道症状。研究显示,抑郁、焦虑等精神心理因素会通过脑肠轴影响老年脑卒中病人胃肠道的感觉、运动、分泌功能,通过抑制副交感神经,兴奋迷走神经,使直肠感觉阈值升高,不易产生排便反射,诱发便秘[19-21]。

1.5 药物因素

应用抗高血压药、脱水药、抗抑郁药可诱发脑卒中后便秘[6,19]。抗高血压药如钙离子拮抗剂可使肠壁松弛,抑制或减弱胃肠蠕动,从而引起或加重便秘[12]。临床脑卒中病人以减轻脑水肿、降低颅内压为主要治疗原则之一,然而大量使用脱水降颅压药物会使肠道内水分被过度吸收并随尿液排出,使大便干结[19]。服用抗抑郁药物会使病人有胃肠道反应,如食欲缺乏、恶心等。病人进食量减少,胃肠蠕动减慢,诱发便秘。

1.6 饮食因素

不合理饮食及进食方式是脑卒中后便秘的危险因素。胡盛寿等[22]指出,不合理的饮食结构会导致便秘的发生和发展。王海英[23]认为,进食的食物量、种类、进食方式影响胃肠动力,可引起便秘。脑卒中病人伴有不同程度的吞咽障碍,为防止营养不良和吸入性肺炎的发生,常予以留置鼻胃管,导致进食方式改变。孔曲等[24]报道,长期鼻饲病人的便秘发生率为44%。鼻饲物质种类单一且较精细,缺乏粗纤维,对直肠机械刺激减弱,加之进食量的减少会导致大便量减少,不易诱发排便反射[25]。

1.7 偏瘫及排便环境和排便习惯的改变

偏瘫及排便环境和排便习惯的改变可引起脑卒中后便秘发生。部分脑卒中病人因意识障碍或肢体活动障碍而需卧床,这部分病人无法正常自主活动,照顾者康复意识薄弱,缺少被动运动意识,病人会出现胃肠蠕动减慢、腹肌和膈肌松弛的症状,不利于粪便排出。再者病人床上排便时的腹内压力不足,床上排便不适应,排便环境改变,感觉隐私被暴露,抑制排便反射,也会诱发便秘。如若大便未及时排出,水分会被再次吸收,大便会更加干结,导致脑卒中后便秘发生[15]。有些病人不好意思让家属帮助自己,故意减少排便次数,导致原有排便习惯改变。

2 脑卒中后便秘的预防措施

Su等[26]的调查结果显示,首次发生脑卒中后4周内55%的病人出现新发便秘,是一种常见并发症。其中,脑卒中后6 d新发便秘的风险最高,约为14%。其研究结果还表明,对脑卒中后新发便秘,早期干预或预防应在脑卒中后的2周内开始,能够预防新发便秘的发展。

2.1 腹部按摩

腹部按摩干预能够加速胃肠蠕动,预防脑卒中后便秘的发生。Fekri等[27]采用腹部“I LOV U”按摩,每日2次,每次15 min,证实腹部按摩可改善老年脑卒中病人的便秘和腹胀。李洪艳等[28]在脑卒中便秘病人中应用新型肠道按摩仪按摩腹部,每次按摩10～15 min,每日2次,一般在饭后1 h或者沿用病人病前习惯的排便时间,结果显示病人首次排便时间提前,排便时肛门疼痛程度减轻,排便舒适度增加,再次便秘的发生率降低。廖月娜等[29]研究显示,由右下腹开始沿结肠走向从右至左环行按摩腹部,每日2次,每次5 min以促进排便,可预防便秘发生。腹部按摩干预是预防便秘简单易行、安全有效、经济、无副作用的措施。定时腹部按摩可促进病人养成定时排便的习惯,有便意就排便,避免憋便,缩短排便时间。

2.2 心理护理

及时、有效的心理护理可缓解脑卒中引起的精神心理问题,预防脑卒中后便秘发生[30]。医务人员应注意病人脑卒中后的心理变化情况,多与病人沟通交流,找出其主要的心理问题,给予针对性的心理护理,消除病人对疾病的恐惧、焦虑、抑郁,使其积极乐观对待治疗。告知病人便秘对机体的危害,提高病人配合预防便秘措施的依从性。指导病人自我调节,如采用情绪转移法、腹式呼吸等,以缓解日常焦虑情绪,预防脑卒中后便秘发生[31]。

2.3 调整饮食结构

制定合理的饮食结构可以预防脑卒中后便秘发生。脑卒中病人的营养建议应遵循国家饮食指南,营养师根据病情及每日能量消耗制定合理的饮食,确保膳食纤维、蛋白质等营养物质均衡摄入,这能够减少营养不良的发生,降低便秘等饮食相关疾病的发生风险[32]。Whatnall等[33]研究报道,量身定制的指导性短期干预可以改善短期饮食行为。因此,对于脑卒中早期病人应加强指导性干预,调整其饮食结构以预防早期便秘的发生。指导病人均衡饮食,食物种类多样化。指导病人每日晨起后空腹饮一杯淡盐水或白开水,量约1 500 mL左右,能够促进消化液的分泌,维持正常肠道蠕动,有利于肠内容物运行以及粪便的排泄[34]。对吞咽功能障碍病人,鼻饲饮食应少量多餐,增加膳食纤维摄入,鼓励高纤维饮食。有报道指出,富含山梨醇的水果和果汁有助于预防便秘,所以每日可鼻饲适量富含山梨醇的水果和果汁,如西梅汁等[35]。

2.4 活动指导

加强脑卒中后病人活动指导可以预防脑卒中后便秘的发生。Yurtda等[36]研究结果显示,有规律的活动与充足的纤维和水的摄入相结合,可以缓解便秘症状,预防便秘。但是Tuteja等[37]研究结果则表明,缺乏规律活动的受试者与正常活动受试者的便秘患病率差异不明显,但是增加便秘者的活动可以改善他们的生活质量,对便秘症状的改善并不明显。虽然两者研究结果有差异,但是均证明了活动对于便秘症状还是有一定效果的。对于脑卒中急性期偏瘫卧床病人,医务人员可以加强病人家属的健康教育,指导其为病人实施适当的肢体被动锻炼,以增加胃肠蠕动,同时鼓励其床上排便,定时排便,不可憋便。如果病人脑卒中较轻,能够自主活动,可指导其早期床上活动,如给予翻身叩背、踝泵运动等,在预防便秘的同时还可预防肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症的发生[38]。

3 小结与展望

综上所述,脑卒中的危险因素众多,但是人们对脑卒中后便秘早期预防的重视不足,缺乏针对脑卒中病人特定的便秘预防措施,今后应加强对脑卒中后便秘危险因素的控制,积极采取相应预防措施,探索针对脑卒中后便秘的预防措施,降低脑卒中后便秘的发生率,减少便秘带来的各种并发症,改善脑卒中病人预后。随着人工智能的发展,研究者也可通过研发新仪器、新设备(如新型腹部按摩仪等),让脑卒中病人能够舒适、简单、经济地预防便秘。