1例暴发性心肌炎青少年频发电风暴行体外膜肺氧合治疗的护理

路星星,龙连铁

暴发性心肌炎起病急,进展迅猛,会导致心力衰竭、严重血流动力学障碍及心源性休克等,如不及时救治,病死率可达75%[1-2]。电风暴(electrical storm,ES)是指24 h内发生室性心律失常≥2次,或在前1次室性心律失常结束后5 min内发生≥1次的室性心动过速,伴有严重血流动力学障碍,是一种极其凶险的急危重症,不仅危及生命且预后不良,需紧急行电复律或除颤[3-4]。体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一种生命支持技术,是将血液从体内引流到体外,通过氧合器的气体交换,再用离心泵将血液送回体内,在短时间内代替或支持心肺功能,以争取心或(和)肺功能的恢复[5]。近年来逐渐成为临床上药物治疗效果不佳的暴发性心肌炎最有效的救治手段,尤其是针对难治性心源性休克、心搏骤停等病例时,一般建议尽早使用[6],因此实施ECMO的时机和精准的护理对病人的康复十分重要。我科于2022年1月收治1例暴发性心肌炎频发电风暴的青少年,入科时病人病情危急,处于持续恶性心律失常、进行性缺氧状态,经过积极干预与精准护理,病人住院44 d后顺利康复出院,现报道如下。

1 病例介绍

病人,女,17岁,2022年1月21日因“胸痛1 d”收治于心内科重症监护室(CCU)。病人1周前有鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状,1 d前出现心前区隐痛,数字疼痛评分法评分为3分,范围约掌心大小,每次持续数分钟至几小时不等,稍感心悸,遂至我院就诊,查心电图示窦性心律、交界性逸搏、室性期前收缩;心肌梗死3项检查结果:肌酸激酶MB亚型(CKMB)56.21 ng/mL,肌红蛋白(MYO)82.8 ng/mL,肌钙蛋白I(TnI)11.67 ng/mL。N端-B型钠尿肽前体(NT-proBNP)1 664 pg/mL。心脏彩超未见明显异常。入院查体:体温(T)37.2 ℃,心率(P)83 /min,呼吸(R)18 /min,血压(BP)93/53 mmHg。入院后给予心电监护、吸氧、营养心肌、免疫球蛋白冲击治疗减轻心肌细胞损伤。2022年1月22日08:29病人频发期前收缩,有短阵室性心动过速,立即予以激素冲击治疗。08:51病人心电监护示持续性室性心动过速,出现呼之不应,意识丧失并伴有反复电风暴,立即予以床边急救复苏除颤,抗恶性心律失常治疗。抢救后,病人意识转清,但仍伴有反复电风暴,并伴有血压进行性下降,诊断为暴发性心肌炎伴心源性休克,经会诊后转入我科。入科查体:T 37.0 ℃,P 128 /min,R 28 /min,BP 134/86 mmHg(去甲肾上腺素维持下)。入科后病人烦躁不配合治疗,予以专人护理、气管插管机械通气、镇静镇痛降低氧耗、抗击恶性心律失常、营养心肌降低心肌损害、抗病毒治疗。救治过程中病人仍出现反复电风暴,经复苏后间断清醒,血压73/46 mmHg,需去甲肾上腺素维持,血氧饱和度为60%～95%,血气分析示乳酸8.5 mmol/L,遂立即行床边ECMO进行循环支持。2 h后ECMO上机运行成功,病人血压升至105/57 mmHg,血氧饱和度升至99%。当日23:00病人再发心室颤动,血压、氧饱和度均测不出,立即进行床边除颤复苏,考虑暴发性心肌炎所致炎症风暴,遂行床边连续性肾脏替代治疗(CRRT)清除炎症介质。入院4 d后,病人血压、心率等生命体征逐渐稳定,心律失常得到明显控制,心功能逐步改善,予以下调ECMO支持参数,入院5～6 d逐步撤除ECMO、呼吸机及CRRT治疗。入院13 d,协助病人下床活动,无并发症及不适主诉。入院18 d,病人病情稳定,心肌标志物、炎性指标及左心室射血分数等结果明显改善,基本状况良好,生命体征稳定,转入普通病房。入院44 d,病人康复出院。

2 护理

2.1 电风暴风险预见与急救

缺氧、缺血、电解质紊乱及心脏代偿失调等因素不仅容易诱发电风暴,还能使其持续时间延长[7]。研究表明,电风暴的管理核心在于早期识别和纠正室性心律失常,去除诱发因素[8]。

连续动态风险评估及发生后的急救是早期识别及处理的关键[9]。对病人实施专人护理,床边备好除颤仪、抢救车等急救设备,一旦病人发生电风暴征象,立即实施电复律[10]。采取连续动态观察心电波形,当出现频发室性期前收缩、短阵室性心动过速、QT间期延长等表现时,预示病人恶性心律失常发生风险极高。监测病人血清电解质指标,设立血清钾阈值为上限5.5 mmol/L,下限3.5 mmol/L;血清钠上限145 mmol/L,下限136 mmol/L;血清镁上限1.25 mmol/L,下限0.75 mmol/L。当指标超过以上阈值时,预示电解质严重紊乱,极易诱发心搏骤停。采用胺碘酮和β受体阻滞剂(艾司洛尔)联合给药,通过微量注射泵精准给药,根据心律失常发生频次及时汇报医生调整给药剂量。本例病人在救治过程前期出现短阵室性心动过速9次,每次持续3～5 s,第一时间采取医护人员配合处理,均复苏成功,经分析发生原因可能为炎症风暴所致组织缺氧加重,快速启动CRRT清除炎症介质,经积极处理和干预后,病人心律逐步稳定,未再发生恶性心律失常。

2.2 ECMO治疗与护理

2.2.1 导管选择与维护

细致严谨地做好体外循环管路管理是ECMO顺利运行的关键之一[11]。在行ECMO治疗前,充分评估病人机体状况,尤其是血管通路与动静脉导管的适配度是非常重要的。通过查阅相关文献得知,不同年龄段病人需要根据体重选择适宜的动脉导管,但临床实际常有偏差。本例病人为青少年女性,尽管身高体重接近成年人,但经床边超声评估后发现病人动脉发育明显较细,且休克状态使得动脉充盈程度骤减,常规尺寸动脉导管不能匹配,立即重新选择较小尺寸动脉导管并在超声下反复评估确认后放置导管,机器运行后离心泵转速2 782 r/min,血流量2.5 L/min,达到目标流速,能够满足病人机体需求[12]。ECMO运行后,管道维护至关重要。动静脉导管执行三重平行固定法,缝线、贴膜联合弹力绷带妥善固定[13]。充分镇静镇痛,维持镇静评分-1～0分,预防非计划性拔管。ECMO机器连接双重不间断电源(UPS),避免电力故障影响膜肺运行。本例病人在治疗过程中未发生非计划性拔管,管路运行良好,未出现膜肺故障,且肢体远端血液循环良好。

2.2.2 目标导向抗凝护理

实施ECMO支持治疗期间,机体发生血栓的风险急剧升高,发生率可达20%[14-15]。因此,需要全身肝素化抗凝治疗,但抗凝药物剂量明显超过常规,出血风险将极大增加,平衡抗凝和出血的要点之一是做好预防[16]。ECMO运行后,医护团队根据病人心脏搏动情况、凝血指标及管路状态,且病人在治疗期间需要联合使用CRRT,个性化制订目标导向抗凝方案,每隔2 h监测活化凝血时间(ACT),目标值维持在180～200 s,每隔6 h监测活化部分凝血活酶时间(APTT),目标值维持在70～80 s,结合国际标准化比值(INR)水平灵活调整抗凝剂量[17]。动态观察机体有无出血征象,尤其是各导管穿刺处、口腔黏膜等有无出血。监测末梢循环灌注情况,依据Caprini血栓风险程度给予针对性预防措施,每小时对中心静脉及ECMO导管进行冲管护理,如发现导管通畅性减低,立即排查并处理。将双侧足背动脉搏动、双下肢腿围、肢端皮肤温度纳入床边交接班内容,每班交接并重点记录。为病人肢端保暖,协助病人床上被动运动如踝泵运动,使用下肢静脉泵定时进行肢体充放气治疗,预防血栓形成。ECMO运行第5天,病人左足背动脉搏动稍减弱,皮肤温度正常,下肢血管超声提示左下肢动脉血流速减慢,予调整抗凝剂量,ACT基本维持在190～200 s。治疗期间至病人出院,复查血管超声显示左下肢未显示血栓形成,也未出现机体出血征象。

2.2.3 感染预防

ECMO治疗阶段,感染预防成为贯穿始终的重要环节[18]。做好人工气道管理,按需吸痰,每隔2 h翻身叩背1次,使用氯己定溶液定时进行口腔护理,使用氯己定湿巾每日2次对病人体表进行擦拭,尤其是头颈部、腋下及双侧腹股沟区。对各导管穿刺处使用氯己定消毒液进行严格无菌消毒,及时更换潮湿、污染的敷料。严格根据医嘱应用抗生素,并监测体温变化。每日3次对病房内物体表面、空气进行消毒,控制病房内人员流动,防止交叉感染。每日医护协作评估拔管时机,尽早拔管,避免导管相关感染发生。本例病人入院第5天,体温及感染指标达到最高峰,经及时调整抗生素积极控制感染,2 d后病人体温逐渐降至正常,3 d后病人血常规白细胞计数维持在(7.0～8.7)×109/L,ECMO治疗期间病人未发生导管相关感染。

2.3 实施阶梯式心脏康复运动

研究显示,有效的早期康复运动可明显改善暴发性心肌炎行ECMO支持治疗病人的心功能与运动耐力,促进病人尽早康复[19]。针对病人临床实际由医护团队与康复师结合美国心脏病协会推荐的心脏康复七步法共同制订个性化康复方案[20]。活动前评估病人肌力、肌张力,记录生命体征等基本情况,控制基础心率不超过120/min。ECMO治疗卧床阶段:以床上被动运动及低强度抗阻运动为主,活动范围包括双上肢关节运动、双下肢关节运动。病人清醒后协助其进行主动训练,包括手部抓握训练、上抬手臂训练及双下肢抬腿训练。ECMO撤机阶段:遵循床上被动-主动方式进行,逐步过渡至床上坐起,床上脚踏车训练。下床活动阶段:以床边站立、床边脚踏车训练及床边步行为主。采取逐步进阶、循序渐进的方式鼓励病人主动进行康复训练。本例病人入院后11 d能够在医护人员协助下床边站立及行走,出院时生活能够自理,独立步行距离达到50 m。

2.4 家庭式参与改善负性情绪

有研究证实,ECMO治疗后的病人更容易出现创伤后应激障碍,其面临更多心理健康问题[21-23]。本例病人属于青少年女性特殊年龄阶段人群,发生创伤后应激障碍的发生风险明显增高[24],需要医护团队给予积极引导,充分给予家庭支持,促进创伤后成长的正向作用。病人入院后第8天开始出现烦躁、幻视、情绪低落,不配合治疗,考虑可能为创伤应激综合征。护理人员立即汇报医生,与医生共同制定改善方案,安置于单间病房,保持环境安静,给予浅镇静改善睡眠,鼓励家属床边陪伴,医护人员每日在床边采取鼓励式语言积极引导,及时告知病人治疗动向及取得的治疗效果。经过医护团队的积极干预与悉心引导,充分鼓励家庭成员参与病人的治疗及康复,病人出院时情绪明显改善,心情开朗,每日能与医护人员主动沟通,乐观看待疾病,主动配合治疗及护理。

3 小结

急性心肌炎发病急骤,进展迅速,一旦发展为暴发性心肌炎,死亡风险急剧增高,由此引发的心肌损害造成的电风暴给病人带来了极大的恐惧及创伤。本例病人在病程中反复发生电风暴,清醒后濒死感强烈,经过医护团队动态监测、快速决策,第一时间给予除颤、床边连续复苏及ECMO支持治疗,病人病情得到控制,通过全面细致的评估及精心护理,病人住院过程中未出现重要脏器功能性损伤及感染情况。ECMO顺利运行离不开护理人员的敏锐监测及预见性措施的实施,依赖于医护团队的有效协作。在此类病人的疾病治疗过程中,护理人员应将电风暴的急救、ECMO成功运行、感染预防、早期康复及创伤应激综合征的干预作为重点内容,能够明显提高该类病人的护理质量和促进疾病转归。