鼻咽癌病人预康复的应用进展

刘翠容

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)是一种起源于鼻咽上皮细胞的恶性肿瘤,是我国南方第三大常见癌症,高发于广东、广西、福建等地区,发病率为2～10/10万[1]。目前,以放疗为主的综合治疗明显改善了鼻咽癌病人群体的生存预后,但因鼻咽部解剖结构复杂以及放化疗的毒副作用,大多数病人在治疗后出现不同程度的放射性损伤,严重影响病人的生活质量甚至生命安全[2]。因此,保持病人治疗后的生存质量越来越受到重视[3]。癌症预康复作为一个在损伤开始前缓解损伤的机会,指在癌症治疗前即启动,通过预先开展基于运动、营养和心理需求的处方来优化病人的身心健康,保护病人,减轻放化疗的有害影响,同时解决早期治疗造成的损害,在有效康复的同时完成癌症的综合治疗[4]。近年来国外将预康复策略逐步应用于癌症康复中,但目前国内肿瘤护理,特别是针对鼻咽癌病人的应用较少,仍在进一步研究探索过程中。本文对预康复的干预时机、在鼻咽癌病人中实施的必要性及应用现状进行综述,旨在为临床提供相关参考依据。

1 预康复的干预时机

目前外科预康复干预多应用于术前4～8周的管理,以改善手术病人的临床结局[5]。在较早的研究中,癌症预康复是在癌症确诊和急性治疗开始间的连续护理过程,以减少未来损伤的发生和/或减轻损伤严重程度[6]。而目前关于预康复的干预时机,1/3的研究认为预康复是急性癌症治疗开始前的预防性运动;其余2/3的研究则认为预康复干预可在癌症治疗过程中同时进行[4]。麦克米伦癌症支持中心、国立癌症与营养卫生研究中心以及皇家麻醉学院共同发布了预康复的指导原则,认为预康复应贯穿整个癌症治疗,同时应包含所有旨在减少伤害,提高情感顺应性和身体适应力,并改善长期健康结局的干预方式[7]。

2 预康复在鼻咽癌病人中实施的必要性

目前,基于调强放射治疗的综合治疗模式将鼻咽癌的总体治愈率提高至80%以上。放疗的放射靶区以鼻咽为中心,其周围一些正常组织不可避免地出现在照射范围内[8]。口腔/喉咙痛、吞咽/咀嚼困难、黏液问题、牙齿或牙龈问题、品尝食物问题和便秘等症状群是鼻咽癌病人在放疗期间经历的严重急性反应[9]。而大多数鼻咽癌病人在放疗后5～8年可出现不同程度的吞咽困难,严重者不能经口进食,营养不良,甚至出现顽固性肺炎等远期毒副作用[10-11]。因此,如何开展针对性的预康复干预,减轻病人治疗相关急性毒副作用及长期生存病人的远期毒副作用,是临床工作者关注和思考的问题。诱导化疗或新辅助化疗、放疗时同步化疗是局部晚期鼻咽癌的主要治疗方案[12],由于化疗的毒副作用广泛,增加了病人消化道和骨髓等的不良体验,存在较高的营养不良风险[13],营养状况持续恶化者还可能与预后不良有关[14-15]。需要医护人员为病人提供专业的营养咨询和支持,维持良好的营养状态。随着内镜技术的不断进步,鼻咽颅底区域内镜手术已被广泛应用于鼻咽癌复发或残留的挽救性治疗、放疗后鼻咽颅底骨坏死、内镜联合开放手术等[16],且在原发性鼻咽癌的手术治疗中也进行了有益尝试[17]。由于手术涉及颅底、眼眶、颞下窝等重要结构,需要对围术期病人进行全面细致的综合评估,改善其围术期身体及心理状况,减少术后并发症的发生[18]。

然而在临床实践中,病人一经确诊为鼻咽癌便尽快制订并开始实施综合治疗计划,从癌症确诊到急性治疗开始的时间非常短暂,且治疗周期长。因此,鼻咽癌预康复适合贯穿在整个癌症治疗过程中实施。

3 预康复在鼻咽癌病人中的应用现状

3.1 运动训练

3.1.1 局部功能运动

主要针对治疗过程中可能出现功能障碍的身体部位进行干预,纠正损伤或特定的缺陷。Yang等[19]基于循证指南、婴幼儿口腔按摩技术,结合颌面解剖结构和中医穴位理论等对155例鼻咽癌放疗病人进行颌面口腔按摩技术+标准化分级干预,发现可明显降低重度口腔黏膜炎的发生率,延迟重度口腔黏膜炎的发生,缓解口干及改善吞咽困难等症状。指导病人坚持张口、颈部活动训练,吞咽肌群训练或系统化口周训练等可有效地预防放疗后张口困难[11,20-21]。郝芳时等[22]根据病人牙齿解剖结构,通过3D打印开口器,较传统支撑锻炼用具更具个体化。在预防鼻内镜手术并发症方面,范人慈等[23]对鼻内镜下鼻咽癌切除术病人进行4～8周系列量化运动模式干预,如呼吸训练、颈部活动训练、下颌关节训练、空口吞咽训练等持续康复训练,促进了病人吞咽功能的恢复。以上干预从开始癌症治疗到治疗后1年,持续时间不等,未能统一,需进一步的研究证实局部功能运动的最佳时长及开始时机。

3.1.2 全身运动训练

主要包括有氧运动和抗阻训练。美国临床肿瘤学会(ASCO)指南建议癌症病人在积极治疗期间进行有氧运动和抗阻训练,减轻癌症治疗的副作用[24]。Hu等[25]认为鼻咽癌病人在放化疗期间进行阻力运动,相对于放松运动,在减少并发症如口腔黏膜炎、张口困难、口干、听力损失和鼻塞等方面效果更强。Wen等[26]对完成放化疗的鼻咽癌病人进行12周的八段锦运动干预,认为八段锦是一种安全有效的康复运动,可明显提高病人生活质量。相对于单一形式的运动,有研究认为应更注重病人多种感官感受的融合,通过多模式运动结合音乐对鼻咽癌放化疗病人进行干预,能更有效地缓解病人因治疗带来的症状负担及负性情绪[27-28]。研究显示这些运动干预可在一定程度上用于预防、治疗损伤方面,但尚不清楚哪种运动干预最有效。如何在运动前对鼻咽癌病人进行评估,根据病人身体及治疗状况推荐合适的运动类型及剂量等,需更多的研究试验证明。

3.2 营养干预

营养干预指改变与营养相关的行为、风险因素、环境状况或健康状况方面的有目的有计划的行动[29]。营养筛查是识别细微或明显营养不良的第一步。所有鼻咽癌病人入院后应常规进行营养评估和综合测定,采集饮食史、评估饮食习惯和饮食影响因素。在营养医生的参与下,对鼻咽癌治疗病人每周至少进行1次营养风险筛查量表(NRS 2002)评估,尽早发现营养风险并进行早期营养干预[30]。同时结合个体情况指导病人掌握自我筛查和营养不良风险监测、平衡膳食及管理治疗期间常见营养影响症状的提示等[31-33]。

营养康复采取不同的形式,包括营养咨询,指导病人优化膳食结构,注意摄入宏观和微量营养素、口服营养补充剂(ONS),如高能量ONS、蛋白质补充剂、免疫营养等,必要时给予肠内喂养等[34]。研究证明对同步放化疗的鼻咽癌病人给予个体化饮食咨询,在治疗期间摄入足够口服营养补充剂,可降低放疗中断率[35]。而口服含有Omega-3脂肪酸、精氨酸、膳食核苷酸和可溶性纤维的免疫调节配方,可改善病人放化疗期间的营养和炎症标志物水平,可能有利于提高其生存率[36-37]。

3.3 心理干预

由于癌症及治疗相关性症状等影响,鼻咽癌病人普遍存在不良的心理状况[38]。应针对病人不同情况及时评估其心理状态,找出影响心理的原因,制订个体化的心理干预方案。干预对象应包括病人本人、配偶、父母等。指导病人掌握一些压力管理技能(如深呼吸、正念减压训练、叙事沟通等)[39-41],通过运动、心理、睡眠等综合干预,改善病人心理状况,缓解焦虑、抑郁等负性情绪,促进病人积极应对疾病治疗[42-43]。

4 总结与展望

现阶段关于鼻咽癌病人预康复的研究多以治疗需求为导向,局限于单一器官的功能保护与恢复,并且多停留于癌症治疗过程中的干预。广西壮族自治区是鼻咽癌高发地区,经济发展落后于全国平均水平,如何建立一个以营养、心理健康和生理健康为目标,符合广西壮族自治区鼻咽癌病人全生命周期的标准化预康复计划,需要多学科团队的共同努力,包括医生、护理人员、营养师、心理医生、健身专业人员、社区人员等[44]。护理人员在病人筛选、评估、干预实施及病人再评估的整个过程中扮演着关键角色[45]。探索如何对鼻咽癌病人实施更有效的预康复护理,需要进一步开展更大样本的非干预观察性对照研究,验证预康复在鼻咽癌病人全生命周期康复过程中的临床效益。