1例免疫检查点抑制剂相关皮疹伴大面积皮肤损伤合并消化道出血病人的护理

王 莹,丁 玮,马颖丽

近年来以细胞程序性死亡蛋白-1(programmed cell death-1,PD-1)抑制剂为代表的免疫治疗药物在恶性肿瘤病人中应用越来越广泛,它在疾病进展和生存期方面均有显著疗效,取得了里程碑式的进步[1-2];但其独特的作用机制易致机体免疫耐受失衡,诱发免疫相关不良反应(immune-related adverse events,irAEs),可波及皮肤、胃肠道、肝脏、肺脏、内分泌等多脏器,其中皮肤irAEs是出现最早、最普遍的副作用[3],以皮疹、瘙痒多见,严重者可出现中毒性表皮坏死松解症,不同程度影响病人生活质量及皮肤完整性,增加死亡风险。文献报道其平均病死率高达25%～35%[4]。我科2022年3月30日收治1例输尿管膀胱恶性肿瘤术后应用替雷丽珠单抗治疗继发严重药疹伴大面积皮肤损伤合并消化道出血的病人,经多学科团队协作诊疗护理模式为病人实施个体化的综合护理方案,入院28 d后好转出院。现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

病人,男,75岁,2022年9月行输尿管下段切除+膀胱部分切除+输尿管膀胱再植术,经2022年11月信迪利单抗2个周期免疫治疗、2023年2月替雷丽珠单抗1个周期治疗后,自觉左肩部间断疼痛,自服镇痛药后出现食欲缺乏、乏力,后间断排鲜血便5次,每次量约200 mL,当时伴周身散在红疹,瘙痒感明显,搔抓可出现皮下渗血,在联勤保障部队第983医院对症治疗,行胃肠镜检查显示慢性胃炎急性活动、十二指肠球部多发溃疡。入院前15 d病人出现言语含糊伴情绪烦躁,入本院急诊科治疗,行颅脑磁共振成像显示点状急性脑梗死,对症治疗后转往重症医学科,给予抑酸、止血、抗感染、改善凝血功能等治疗,期间完善皮肤(黏膜)检查,排除其他致病因素,且病人无过敏性皮肤疾病史,病情相对稳定后于2023年3月30日转入我科。

病人意识清楚,反应稍迟钝,言语不利,生命体征:体温(T)为36.7 ℃,心率(P)为60 /min,呼吸(R)为18 /min,血压(BP)为132/75 mmHg。经皮血氧饱和度(SpO2)为97%,体质指数(BMI)为22.5 kg/m2,周身皮肤晦暗,躯干以及四肢可见散在红疹,部分皮疹存在表皮脱落及血性渗出,以双侧臀部及躯干肩部为重,累积体表面积约50%(9分法计算);根据中国临床肿瘤学会(CSCO)免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南[5]中斑丘疹/皮炎分级定为3级。两肺呼吸音低,可闻及少量湿啰音。给予心电监护、抑酸、替加环素抗感染、营养支持治疗。实验室检查显示全细胞减少,白细胞计数(WBC)为3×109/L,血红蛋白(Hb)为63 g/L,血小板计数(PLT)为18×109/L,初步诊断:消化道出血、心功能不全、皮疹伴皮肤破损、恶性肿瘤免疫治疗相关副作用。

病人转入我科后消化道出血已停止,可经口进食流质饮食。入科第2天由神经内科、皮肤科、肿瘤科、血液内科、泌尿外科医护人员共同进行多学科团队诊疗,考虑出血及皮疹与免疫治疗相关,给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙)联合丙种球蛋白冲击治疗,皮肤破损处采用重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶(贝复新)+紫草油湿敷,间断输注悬浮红细胞、血小板等血液制品。入科第4天病人有痰,黏稠不易咳出,痰细菌培养结果为肺炎克雷伯菌(++++)、铜绿假单胞菌感染,白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)升高提示革兰阴性菌感染;予氨溴索化痰、乙酰半胱氨酸雾化,抗感染药物调整为头孢哌酮钠舒巴坦钠。入科第7天病人进食生梨后排7～10次墨绿色稀糊便,增加益生菌,皮肤损伤情况好转,调整为甲泼尼龙30 mg/d口服。入科第9天病人突发胸闷、呼吸困难,BP为149/91 mmHg,SpO2波动在82%～95%,P为105～135 /min,心电图示室性期前收缩、初发性心房颤动,血钾为5.3 mmol/L,心内科会诊后予胺碘酮转复心律及利尿治疗。入科第10天病人T为37.8 ℃,WBC为2.23×109,降钙素原(PCT)为0.50 ng/mL,C反应蛋白(CRP)为2.48 mg/dL,调整抗生素为哌拉西林钠他唑巴坦钠。入科第11天病人再次发生消化道出血,间断排暗血便10次,量约850 mL,立即给予禁食水、抑酸、止血、输血等治疗,后病情逐渐稳定。入科第20天启动序贯营养支持治疗,病人未再发生活动性出血,Hb升至93 g/L,每天排1次或2次成型墨绿色软便,大部分皮肤破损处结痂脱落,新皮肤组织生成,无新发皮疹出现,住院28 d后好转出院。

2 以多学科团队为基础的综合护理方案

2.1 出血与再出血的风险管理

本例病人发生消化道出血,与免疫治疗相关胃肠道毒性、胃肠道黏膜受损有关,转入我科后处于稳定期,但大量激素冲击治疗、全血细胞严重减少是再次出血或隐匿性出血的高危因素。成立由护士长为责任组长的专科小组[6],由1名主管医生、1名消化专科护士、4名主管护师组成,小组成员每天应用格拉斯哥-布拉奇福德出血评分(Glasgow-Blatchford Score,GBS)系统评估病人再出血风险等级,并制订以危险评估为指导的分层护理方案[7-8]。病人转入我科后前期GBS评分波动在8～11分,等级为中危。入科第9天病人因发生心房颤动,GBS评分≥12分,转为高危,期间Hb最低降至45 g/L,评估病人存在隐性失血可能性大,立即启动高危病人分层护理方案:1)采用专人负责、一对一护理模式,指导病人严格卧床休息,持续心电监护,每小时监测生命体征,紧急合血备血,做好应急抢救准备,早期识别意识、头晕、肠鸣音亢进等出血征象。2)在发生出血时持续采用注射用艾司奥美拉唑钠(耐信)8 mg/h及奥曲肽0.05 mg/h泵入,给予矛头蝮蛇血凝酶4 IU与磷酸铝凝胶20 g口服每隔2 h 1次交替止血,促进黏膜修复;间断输注悬浮红细胞,病人皮肤损伤情况改善后及时调整激素剂量。3)精准化液体管理,实施以目标为导向的液体管理,通过血流动力学、尿量、渗出液等指标动态调整输入液量。病人转入后初期血钾波动在4.0～5.0 mmol/L,出量大于入量约1 000 mL,初发心房颤动考虑与容量超负荷有关,制定目标值心率为60～100 /min,尿量≥30 mL/(kg·h);正确使用刻度尿壶及称重仪,准确记录尿量、渗出液及血便的量,每隔2 h统计1次出入量;使用微量泵精确控制液体入量,输液量控制在100 mL/h;在保证组织灌注的情况下,以每天出量多于入量300～500 mL以达到负平衡。病人Hb由45 g/L升至93 g/L,心房颤动转复后未再复发。

2.2 积极处理皮肤损伤,加速剥脱皮肤修复,预防新皮肤损伤发生

本例病人皮肤损伤主要集中在臀、后背、肩及四肢,剥脱累及的黏膜占体表面积的约50%,伴血性渗出。Braden压力性损伤评分波动在10分(高度危险)～13分(中度危险),在预防性气垫床基础上使用科室自制的翻身监督卡,以大角度左侧和右侧卧位为主,缩短翻身间隔时间为1 h。皮肤损伤部位的护理遵循暴露疗法[9]和TIME原则[10]:应用支被架减少皮肤损伤部位与被服摩擦,避免加重皮疹剥脱;按照TIME原则中的保持创面湿润平衡原则,做好渗液有效管理,专人负责皮肤护理。采纳皮肤科会诊意见,应用重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶[11]联合紫草油湿敷破溃处,抑菌的同时促进创面修复,每天涂抹3次,厚涂1 mm后用2层紫草油纱布覆盖保持湿性微环境,每隔4 h更换1次,并在湿润状态下揭开纱布,干燥部位使用生理盐水充分喷洒后再行揭除。病人入科15 d后皮肤损伤面积缩小至约10%,出院时皮肤损伤部位已基本愈合,无新皮肤损伤发生,住院期间未发生压力性损伤。

2.3 感染的综合预警护理

本例病人住院期间肺部感染明确,各种置管、高龄、骨髓功能抑制、疾病消耗、激素应用等增加了感染加重的风险,积极进行全面抗感染治疗,降低感染加重是改善病人不良结局的关键,特制定以下护理措施。1)呼吸道管理:每小时监测病人呼吸频率、血氧饱和度,观察咳嗽、咳痰情况并记录;根据痰培养药物敏感性试验调整抗生素,严格按时间间隔给药;每隔4 h监测1次体温,除夜间休息外,抬高床头15°～30°;指导病人有效咳痰,雾化后翻身叩背,促进排痰,雾化器每日消毒,专人管理[12]。2)皮肤黏膜的护理:清除口腔内血痂(忌暴力),每日低温(20 ℃)碳酸氢钠溶液与康复新液每隔6 h 1次交替含漱,减轻黏膜炎症反应[13];肛周作为机体隐私部位极易被忽视,此部位的感染存在隐匿性,每次排便后用非刺激性湿巾擦净,蒙脱石散作为皮肤保护剂在肛周喷洒[14];每日评估病人肛周皮肤是否有皮肤温度升高、干裂等感染征象。3)管路管理:病人转入时携带有右颈内静脉置管(CVC)、胃肠减压装置及尿管,专人负责每日评估拔管指征并提醒医生。针对CVC周围有少量渗血和皮屑问题,采纳静脉治疗小组专家建议应用水胶体敷料代替透明敷料[15],使用碘伏消毒以降低皮肤触痛感,增加换药频次为每周2次;换药时严格无菌操作,揭除贴膜采取180°反折法避免皮肤二次损伤。经评估转入科室第4天拔除胃管及尿管。4)实施保护性隔离:由于大面积表皮脱落,皮肤保护屏障缺失,因此给予病人单间安置,严格限制探视,陪护人员经科室感控护士指导示范,培训合格后方可陪伴;保持病室温湿度适宜,每日通风换气2次,每次30 min。病人入科第13天咳嗽、咳痰情况较前缓解,SpO2波动在95%～97%,复查PCT为0.27 ng/mL,CRP为2.11 mg/dL,IL-10为5.37 pg/mL,IL-6为10.22 pg/mL,较前下降,提示感染得到一定控制。

2.4 序贯式营养支持,降低胃肠道刺激

病人转入我科后,营养风险筛查量表(NRS-2002)评分为5分,提示有营养不良风险。成立以护士长为责任组长、中华营养专科护士为骨干的营养专科小组,负责讨论并制定营养支持方案,营养目标量不低于2 450 kcal/d。入科前7 d,病人以口服肠内营养制剂联合流质饮食为主,每天肠内营养混悬液(TPF)1 000 mL和肠内营养乳剂(瑞能)200 mL,等分为5次摄入,每天评估病人腹泻、腹胀等胃肠不耐受情况,并由责任护士按周期反馈。病人入科第7天开始出现腹泻,每天7～10次墨绿色稀糊便,再次经多学科会诊后考虑为PD-1抑制剂相关性肠炎[16],给予布拉氏酵母菌调节肠道菌群、蒙脱石散止泻。入科第11天,病人再次发生消化道出血,立即禁食水,给予满足病人每日所需营养量的肠外营养液2 440 mL,包括20%脂肪乳、复方氨基酸、葡萄糖注射液,辅以谷氨酰胺保护肠道黏膜。在上述出血得到有效控制3 d后重启序贯肠内营养支持联合肠外营养方案[17-18],首日给予病人5%葡萄糖注射液250 mL口服,未诉不适后第2天给予短肽类营养制剂,以低剂量起始喂养(50 mL/h),每隔2 h 1次,每天增加20%目标喂养量,经过5 d完全过渡到肠内营养;营养液温度接近体温(36～37 ℃)[19]。入科20 d开始逐渐过渡到整蛋白型营养制剂瑞能400 mL/d联合流质饮食,每天4～6次,少食多餐。病人出院时可半流质饮食,未再发生胃肠不耐受情况。

2.5 及时评估并促进心理康复

本例病人病程长,病情复杂,身体出现较严重的药物不良反应,辗转多家医院和科室治疗,心理负担较重,焦虑自评量表得分为55分,提示轻度焦虑。病人入科后寡言、脾气暴躁,缺乏信心,与家属频发口角,治疗配合度差。采取以叙事护理为主导的全程心理护理方案[20-21],由经过专业培训的叙事小组专科护士与病人进行多次心理访谈,每次15～30 min并做好记录,每次访谈为病人提供隐私、安静的环境,选择陪护人员不在病房的时间进行心理访谈,分3个阶段。第一阶段以建立信任为主。第二阶段进入病人故事,从困扰的问题切入。该阶段发现病人有重男轻女的传统观念,其儿子在外地工作无法长期陪伴,严重缺乏安全感。基于此,护士充分调动家庭支持系统,动员其儿子每天通过电话或微信视频方式与病人进行交流,并及时了解病人心理需求。第三阶段访谈以认识现在、重建未来为主题。该阶段了解到病人因皮肤溃烂严重影响形象而烦恼,对未来失去信心,对此医护人员给予的护理干预是通过见证阶段性进步让其重新找到战胜疾病的信念,责任护士每天向病人耐心解释治疗的有效性及下一步诊疗方案的可行性,每次换药时拍照留存让病人查看,增强治疗信心,缓解病人的不安和焦虑。在病人住院后期焦虑评分由55分降至43分,治疗依从性有所提高。

3 小结

PD-1抑制剂在恶性肿瘤的免疫治疗中应用越来越广泛,皮肤irAEs通常在治疗初期出现,也可是严重皮肤毒性的早期表现,而继发的消化道出血是一种危及生命的并发症。当两种并发症同时出现时会使病人病情更加复杂,明显增加护理难度。采用多学科团队协作诊疗护理模式,为病人制订个体化、精准的综合护理方案对此类病人的疾病转归起着至关重要的作用,可有效减轻病人痛苦、预防并发症、提高病人生活质量。