基于“脑玄府失调-血脑屏障受损”理论探讨创伤后应激障碍的辨治思路

柏若雪,杨正宁,李 兰,张 旭,陈 钧

(1. 陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046;2. 陕西省中医医院,陕西 西安 710003)

创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD)是指患者在遭受突发灾难性的事件后因个体无法承受而造成精神创伤,从而产生的延迟性、持续性的精神障碍。在现代医学诊疗中常采用抗抑郁焦虑药搭配治疗,如文拉法辛、舍曲林、帕罗西汀等,但传统抗抑郁药物存在体位性低血压、恶心呕吐、心律失常等不良反应[1]。PTSD虽在中医古籍中无具体病名描述,但该病在临床上的症状体征都与中医情志病有着紧密联系,其临床表现属百合病、惊悸、脏躁、不寐、郁证等范畴[2]。现代医家在运用中医药治疗PTSD方面展开了广泛研究,取得了满意效果,体现了中医辨证论治,个体化治疗的优势。将中医药用于PTSD的防治具有极高的临床及科研价值,本文将从脑玄府失调-血脑屏障受损角度探讨PTSD的治疗。

1 脑玄府理论溯源

“玄府”一词最早出自《黄帝内经》:“所谓玄府者,汗空也。”“上焦不通利……腠理闭塞,玄府不通,卫气不得泄越,故外热。”此时仅狭义表达为腠理间的汗孔。后至金元时期,刘完素赋予广义含义:“然玄府者,无物不有……乃气出入升降之道路门户也……有所闭塞,不能为用也。”指出玄府其形精微,遍布各处,善布气血,贵开忌阖。脑为人体诸阳之会,精明之府,周身脏腑精微皆上注于脑,故脑之玄府最丰,控制一身气血津液通达,因此脑玄府的功能失调成为了许多神志疾病的源头。脑玄府作为中医学的特有理论,为历代医家提供诊疗思路,且在临证中以玄府理论治疗各类脑病疗效显著[3],为基于脑玄府理论辨治PTSD奠定了基础。

2 BBB功能损伤参与PTSD发生发展

PTSD患者常出现认知功能障碍,表现为创伤事件相关症状,以侵入性创伤事件回忆、持续性相关刺激回避、警觉性增强和心境负性改变为代表[4]。血脑屏障(blood-brain barrier,BBB)是维持脑内环境稳定和神经保护的重要代谢屏障,可动态双向地调节中枢神经系统和循环血液之间的分子和细胞运输[5]。BBB的功能紊乱可能先于精神类疾病,并与一系列由应激刺激相关的精神、行为有关[6],而造成BBB中黏附连接蛋白[5]、紧密连接蛋白[7]受损,使其通透性发生改变,从而促进神经炎症、神经功能障碍、认知情感障碍等应激类神经症状的发生。另外PTSD进展中常出现的伴随症状,如焦虑、抑郁[8-9]、睡眠障碍[10],经多方研究表明均与BBB的功能损伤密切联系。

3 脑玄府与BBB的密切关系

大脑作为机体思维及活动的最高控制器官,需要丰富的氧气及血液循环供给,脑玄府作为传递物质与意识最精微的结构单位,时刻承担着调气布血、运化神机、抗御外邪的枢纽作用。现代解剖学显示,脑内的BBB呈多细胞紧密连接的血管结构,由微血管内皮细胞、支持周细胞和星形胶质细胞终末组成,是一种半透性生理屏障,主要调节从外周循环到中枢神经系统的分子及细胞运输,并通过静水压力梯度限制水流入大脑,以此将中枢神经系统与外周血液循环分开[7],这些精微的组成部分可类比于脑玄府中的细小络脉,动态联系构成“运输通路”中的“门户”,既能防止有害物质进入大脑,又能输送大脑所需营养,维持大脑内部环境。脑玄府与BBB形态结构、生理病理上高度相似,具有共性内涵,以此佐证了脑玄府理论的合理性。

4 脑玄府失调是PTSD的核心病机

4.1初期——正气不足,脑玄府本虚 从中医五情致胜角度看,PTSD主要责之于外界刺激之“惊”与自我感知之“恐”[11],惊从外来,而是否由惊、恐而致病则取决于感邪之人自身体质,百病生于气[12],PTSD的发生主要责之气机的变化。而《素问·经脉别论》指出:“勇者气行则已,怯者着而成病。”素体强壮者,正气不虚,感受外邪可自身调节,邪不可侵,正如《灵枢·百病始生》所云“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人”。脑玄府功能正常依赖于先后天的气血精津濡养。据统计,PTSD患病率以女性居多,且严重率较高,高发年龄在24～35岁,男性则在45～54岁[13]。一说因为女性会更多遭遇入室抢劫、性骚扰等特殊原因,但这些差异并不能解释PTSD患病率的总体性别差异[14]。笔者认为当从生理角度讨论,女性PTSD高发年龄段位于《素问·上古天真论》中“三七肾气平均…五七阳明脉衰”之间,此阶段属于女子育龄期,生理发育于达到鼎盛期后转衰,女子以肝为先天[15],肝藏血,血舍魂,肝血虚则五神之魂不入肝,神志难安[16];肝气虚则疏泄失调,气虚善恐,且此阶段妇人多产,更易耗伤气血津精。男子PTSD高发年龄段位于“五八,肾气衰……七八,肝气衰”的区间,男子以肾为本[17],肾藏精,精舍志,肾藏志为恐,若肾虚难以固摄,精气亏耗,脑玄府无以渗灌脑髓,则感邪易恐惧气怯。《备急千金要方》有言:“头者,身之元首,人神之所法,气血精明,三百六十五络,皆上归于头。”若因正气不足,气血失和,脑玄府濡养乏源,头部感邪则首当其冲,惊恐之邪阻于脑络,神机运转不利,遇外界刺激难以自我调节,临床表现为PTSD初期症状:心悸怔忡、恐惧应激。

4.2中期——痰气瘀结,脑玄府郁闭 PTSD主要为强烈的精神刺激人体无法调节所致,魏品康等[18]认为PTSD从中医病机分析上与痰气互结关系密切,外来之惊侵袭致五脏六腑运转失常,心为五脏之大主,惊则气乱,心无所依,心神失常,见惊惕惶惶,心悸不宁;肝为情志病之主脏,气乱则肝气条达失司,可见肝郁气滞之象;肺主气机宣发肃降,为水上之源,肾为先天之本,为主水之脏,脾为后天之本,主运化水湿,为生痰之源,三脏共同主导人体津液代谢的过程,伤肺影响气机升降,津液布散失调;伤肾则气化失权,难以固摄水湿;继而影响脾阳不振,运化功能失调,水湿泛滥,酿而为痰,聚生痰浊之邪,结于脑络,络脉不利,脑玄府郁闭,气血升降失司,血脉运行受阻,久而挟瘀共扰清窍,产生情志抑郁,胸闷心烦,不思饮食的表现,致PTSD的进一步发展。

4.3末期——疾病日久,脑玄府痿闭 “邪之所凑,其气必虚”,若疾病迁延日久,焦虑郁结萦绕,正气本虚,加之痰瘀络阻未除,伏于脑玄府,日久由瘀致虚,耗气伤津,可累及各个脏腑,若横逆犯脾,阻碍气血生化,阴血亏虚,则更伤心神,导致心脾两虚,心虚胆怯甚至心神惑乱。《类证治裁》云:“怔忡伤心神,惊伤胆液,恐伤肾精,三者心胆肝肾病。”疾病日久,患者持续的惊恐会耗精损气,伤及多脏腑,脑玄府营养更差,神机失用愈重,胆怯恐惧的情绪进一步加重。《景岳全书》云:“自古言郁者,但知解郁顺气,通作实邪论治,不无失也。”表明情志病后期由实转虚,精微不充脑髓,脑神失用,无法统摄心神,常表现为灾难场景重现、注意力难集中、善惊易恐、焦虑多思、心神不宁、情绪淡漠、睡卧不安等。

5 调养脑玄府是核心治则

5.1初期——扶正补玄 PTSD的易感人群常表现为气血亏虚,玄府乏源,髓海不充的亚健康状态,可补其先天之虚损,扶助正气,濡养玄府,预防PTSD的发生。中医认为,女子以肝为先天,故以养血补玄为主,方药多以八珍汤加减,方中人参、白术、茯苓、熟地、当归补气养血合营,气血足则神充,调控情志有余。男子以肾为根本,更注重益精补玄,可予金匮肾气丸,方中附子、桂枝、肉桂通阳化气、温补肾阳,地黄、萸肉、山药滋养肾阴,更有泽泻、茯苓、丹皮寓泻于补,渗湿散瘀,诸药合用,肾精充盈,上益玄府。临床研究证实对PTSD有较好的调节作用[19-20]。亦可使用“逆针灸法”疏经通络,调畅玄府,达到《素问遗篇·刺法论》中“补神固根,精气不散,神守不分”的目的,明代医家汪机曾指出:“大抵用针迎而夺之,顺而取之……不治已成,治未成,正此意也。”研究证实对初期亚健康人群施以“逆针灸”法能改善亚健康人群的紧张状态[21]。此类高压力、精神紧张的亚健康人群正为PTSD好发人群,在疾病初期补气养血,扶助正气,填精充髓,补养脑玄府,使神机运转正常,恢复对抗外界刺激的能力。

5.2中期——祛邪清玄 中期脑玄府的开合通畅对于治疗至关重要,故以祛邪清玄为法。治疗可选用伤寒经方四逆散,作为透邪解郁的经典用方,其具有明显的调节中枢神经系统的作用。现代医学研究也均证明了其在PTSD治疗中的有效性。故临床中对于中期气郁玄府的患者,可采用四逆散加减,方中柴胡清玄鼓邪外出,佐以枳实宣发郁结,辅以芍药收敛防开玄过极,使气液运行通畅,清玄解郁。气郁日久,生湿生痰,血行涩滞,停滞成瘀,痰瘀气滞互结于脑。治疗此类气血逆乱之象,临床可用王清任《医林改错》中的癫狂梦醒汤做基础方加减,原方主治“气血凝滞脑气,与脏腑气不接”之症,现代医家临证中发现对于痰瘀阻窍的不寐、抑郁、焦虑等神志病有较好疗效[22]。该方用桃仁、赤芍配以柴胡、青皮、陈皮、香附理气活血解郁、合大腹皮、木通、苏子、半夏、桑皮、甘草降气除痰,以畅气机、消瘀血、除痰湿的三类药共组一方,使瘀散痰化,玄府得清。若遇郁结难开,可更加风药、虫药之品,风药质轻力盛,是宣通解郁、开玄通窍的要药,历来在治疗神志病上卓有成效[23]。风药之川芎、天麻活性成分具有扩血管、神经保护、抗炎、抗氧化应激作用,通过增加中枢神经系统中单胺类神经递质、脑源性神经生长因子、调节下丘脑-垂体-肾上腺轴来抑制焦虑、抑郁[24-25]。石菖蒲的活性成分既可镇静、抗惊厥,又能兴奋、抗抑郁,具有极好的神经保护作用[26],是醒神益智、开玄通窍的良药。《本草汇言》中记载羌活辛温发散,有祛风行血、通络止痛之功,且在脑部力强,以宣通脑络,行血开玄。诸类风药辛燥之性可兼化痰湿,灵活加减以增强气液血行畅达。

5.3末期——安神养玄 末期因痰瘀气滞胶结,耗伤精气血津液,玄府失荣而痿闭,故当从虚论治,用药不宜大剂量攻伐,需能祛邪更兼补益安神。临床可予以安神定志汤与加味温胆汤合方加减治疗。《三因极一病证方论》中评价温胆汤:“治心胆虚怯,触事易惊,或梦寐不祥,或异象惑……或短气悸乏,或复自汗……心虚烦闷,坐卧不安。”现代研究亦证实温胆汤对PTSD治疗效果与西药功效相同且不良作用小[29]。《医学心悟》:“有惊恐不安卧者,其人梦中惊跳怵惕是也,安神定志丸主之。”安神定志汤临床多用于焦虑、失眠患者[30-31]。两方合用,补重于攻,寓祛邪于扶正之中,方中人参、当归、茯苓之品健脾益气,养血调神,半夏、竹茹、陈皮、枳实降气除烦,辅以龙齿、石菖蒲补心益胆宁神,茯神、远志解郁安神、调理心境。诸药并用,益气养血,心胆神合,共奏安神养玄之效。若病情顽固,反复发作,可施以走窜之虫药,其属血肉有情之品,祛邪更能补益,较草本药材更善搜风剔络,松解痼疾。现代研究指出全蝎提取物具有显著地镇静、抗惊厥效果[27];僵蚕提取物可有效镇静催眠、营养保护神经、促进血管微循环[28]。方中加味,更增逐瘀安神之功,以此更能证实其治疗PTSD的效果。

6 小 结

综上所述,玄府理论是古代医家对于人体微观结构的探寻,其融汇脏腑、经络及精气血学说并发展为一个崭新的理论,是中医学在认识人体结构上的一个飞跃。近年来因重大灾难性事件频发,使得PTSD患病人数激增,而临床仍缺乏最佳的治疗药物,患者对于寻求中医治疗的诉求日益增长,现代中医学者已在PTSD的病因及治法上展开广泛研究,如杨敏[32]认为该病总属“本虚标实”,本虚主要责于先天髓海不足,再遭受病邪传变五脏由虚致实为标。张先庚等[33]使用温补肾阳的金匮肾气丸治疗PTSD小鼠具有较好疗效,杨绍杰[34]提出心肾共治法防治PTSD,赵中亭等[35]采用疏肝调神针法治疗PTSD效果优于盐酸帕罗西汀。本文从脑微循环角度出发,结合中医玄府理论,提出基于“脑玄府失调-血脑屏障受损”理论辨治PTSD,发病可分初中末三期,从各分期角度进行了中医辨证治疗的探索,选用扶正补玄、祛邪清玄、安神养玄的方法予以辨证施治,对于中末期病情顽固难愈者,治法兼气盛力强之风药,更易条达启闭;兼扶正祛邪之虫药,通络开窍,又不失补益之功,为条达脑玄府,治疗PTSD之要药,随方灵活配伍使玄府得通,脑髓得养,神机得畅。对于PTSD的理论研究和临床治疗具有一定的指导意义,为PTSD患者在不同时期的治疗提供新的思路与方法,以期改善患者临床症状,提高生活质量。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。