王淑惠教授运用皮损辨证论治痤疮经验

李春慧,王淑惠,郭婧雅,张雨欣

(1. 河北中医药大学,河北 石家庄 050000;2. 河北省中医院,河北 石家庄 050000)

痤疮是一种好发于青春期并主要累及面部的毛囊皮脂腺单位慢性炎症性皮肤病[1],临床常表现为白头、黑头粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿等,常发生于面部、胸部、肩背部,是皮肤科的常见病、多发病。有研究显示,痤疮的发病率高达85%,其患病率居全球第八[2-3]。目前西医对其治疗多采用类视黄醇、抗菌剂、维A酸类以及局部或全身抗生素[4]。然西医治疗痤疮虽见效较快,但存在不良反应多、耐药性高、停药后皮损易复发等问题。中医治疗痤疮在于整体论治,调理机体,不仅可以突显中医辨证论治的特点,更有疗效佳、预后良好的优势。王淑惠教授师从于全国著名皮肤病专家陈彤云教授、赵炳南亲授弟子陈凯教授、邓丙戌教授等一批老专家,为国医大师李士懋教授学术传承人,从事中医临床、教学及科研工作三十余年,提倡整体辨证,重以皮损辨证,擅长运用经方、古方、时方治疗痤疮、白癜风、银屑病等多种皮肤病,尤在面部损容性疾病方面有其独到的见解,其中痤疮的临床疗效尤为突出,总结归纳该病发生的病因病机,主以皮损辨证论治,四诊合参,据以分型论治,探索出有效的治疗方案,现将导师的经验总结,以作为临床参考。

1 西医发病机制

目前研究表明,影响痤疮发病的因素有多种且复杂,现代医学认为其发病与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管角化异常、痤疮丙酸杆菌定植、炎症反应及遗传、环境等多种因素有关[4],是毛囊皮脂腺炎症性、损容性皮肤病,炎症反应贯穿了痤疮发病的始终。雄激素刺激皮脂腺增生,致皮脂分泌亢进产生大量脂质,过量皮脂淤积于毛囊内,使痤疮丙酸杆菌利用所形成的游离脂肪酸进行寄生和增殖,局部细菌感染后发生炎症反应;痤疮丙酸杆菌代谢皮脂亦能生成鲨烯和鲨烯过氧化物,诱导毛囊皮脂腺导管上皮的角化异常,促进粉刺生成,毛囊壁渗透性增加,引入炎症介质[5-7];痤疮丙酸杆菌通过激活与痤疮相关的各种细胞Toll样受体(TLR)表达,导致细胞因子、趋化因子的释放,引起炎症反应[8]。遗传因素方面,促进炎症反应、促进皮脂分泌和雄激素等相关基因研究已被证实在痤疮发病中具有重要作用[9];通过对大量的人群、家系、双生子研究表明,遗传因素是构成痤疮发病易感性的重要因素之一[7]。环境因素方面,相关研究表明,不良环境如饮食、抽烟、空气污染等个体、自然和社会环境均对痤疮有一定影响[10-11],可以导致痤疮的发生或加重,或迁延不愈。

2 中医病因病机

痤疮属于中医学“肺风粉刺”范畴,本病的发生内外因相兼,外邪侵袭、饮食不节、情志失调、素体阳盛[12]等均可引起痤疮的发生。唐代王冰对《黄帝内经·素问》注本“劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤”的注解为:“时月寒凉,形劳汗发,凄风外薄,肤腠居寒,脂液遂凝,蓄於玄府……而瘦于玄府中,俗曰粉刺,解表已。玄府,谓汗孔也。痤,谓色赤瞋愤,内蕴血脓……此皆阳气内郁所为,待耎攻之,大甚焫出之。”由此指出痤疮为邪气袭表,致体表之气流通不畅,壅遏闭塞,进而阳气内郁,蕴成郁热,浊邪生成,病理而出,致本病发生。《外科正宗》记载:“肺风、粉刺、酒鼻三名同种。粉刺属肺,酒鼻属脾,总皆血热郁滞不散。”明代申斗垣《外科启玄》中记载:“……乃肺受风热。或绞面感风。致生粉刺。盖受湿热也。”《外科大成》言:“汗出见风。乃生痤痱。由肺热脾湿所致。”进一步阐释了痤疮的发生是由感受外邪,肺脾湿热,血热郁积体内,致使发于皮肤,形成痤疮。王淑惠教授在继承古人从肺脾论治本病的基础上,结合临床经验,认为本病发生多虚实夹杂,诸邪犯表,卫外功能减弱,阳气郁遏,于外阳不达表,于内累及脏腑。病程短、病势轻者,邪气袭表,体表之气流通不畅,壅遏闭塞,进而阳气内郁,火毒凝滞、湿热胶着而发病;随之病程迁延,或失治误治,致病程长、病势重者,湿热痰瘀凝滞体内,蕴结日久,或伤阴耗气,冲任不调,致机体气血阴阳失衡,代谢异常,发为本病。

3 临床辨证

《四诊抉微》曰:“四诊为岐黄之首务,而望尤为切紧。”对于皮肤病而言,望诊是其最主要的诊断手段,望诊作为四诊之首,医家根据皮损色泽、形态、部位、分布特点,更直观、迅速的辨别、辨清病证[13-14]。《黄帝内经》曰:“有诸形于内,必形于外。”皮损的出现及变化是脏腑功能运行失常时由里及表的外在表现,由此可以推断疾病的寒热虚实、脏腑气血的盛衰和辨别疾病的发展及预后转归。掌握皮损损害的特点、分布情况,可明确致病因素及其性质;观察皮损的动态变化,可探测病情轻重和病势发展。借鉴实验室检查,补充传统望诊,予毫厘辨证,明确诊断。辨识皮损性状,判断病程发展,以选择适当的外用药物及剂型,用药有异,不可不辨,达到外用治标,有的放矢的临床效果。

望诊于痤疮,注重观察皮损的部位、颜色、形态,以辨别痤疮类型,临证施治。从部位辨,《四诊抉微》言:“容色所见,左右上下,各有其部……左颊者,肝之部……额为心之部……鼻为脾之部……右颊者,肺之部……颐为肾之部。”根据面部皮肤的脏腑分布及生理病理变化均可反应于面,亦有利于临床的精准辨别,参其古籍,依其部位以药物归经准确用药。从颜色辨,皮损色白者,多为气郁;色红者多属热邪;色暗红,紫甚黑者,为气血瘀滞;皮损颜色俱见红或暗红者,多红者,乃热重于湿者;多暗红者,乃湿重于热者。从形态辨,皮损以粉刺、丘疹为主,多为热邪;皮损以炎性脓疱、丘疹为主,少量脓疱、结节,则多属湿热;皮损囊肿、结节,坚实难愈,或痛或痒,多为痰瘀凝结。在中医理论的临床指导下,王淑惠教授重视望诊,运用皮损辨证的同时,亦遵循整体观念的诊断原则,四诊合参,全面系统地分析、审察病情,望诊皮损辨证知根本,再结合询问病史、饮食知其病因,诊脉以解症知虚实,闻之声音,探其情志,详查形候,思求经旨,准确辨证,法随证出,据其症遣方用药,随症加减变通,以达到预期疗效。

4 治则治法

4.1辨证分型

4.1.1邪郁肌表,风热侵袭 《疡医大全》记载“申斗垣曰:肺风粉刺,肺气不清,受风而生,或冷水洗面,热血凝结而成。”本证患者素体血热偏盛,肺经蕴热,因复受外感之邪,两邪交争于体内,又因肺朝百脉,主治节,气机无以顺畅通达,宣降失司,热邪循经而上,熏蒸于面,发于皮肤腠理而致痤疮。常见临床症状皮损多分布在前额或右侧面颊部位,以粉刺、丘疹为主,散在或密集分布,色或红或白,抚之碍手,或伴痒痛不适;小便黄,大便调,舌质红,苔薄黄,脉浮滑数等热邪表现。

4.1.2肺脾湿热,浊邪内阻 《素问·生气通天论》言:“汗出见湿,乃生痤疿,高梁之变,足生大丁,受如持虚。”肺主治节,在体合皮,脾主运化,为后天之本,若因饮食失宜,长期过食辛辣肥甘厚味或寒凉之品,偏嗜一物,致肺脾失和,水谷精微布散失常,渐至内易生湿,日久化热,湿热互结,致清气不升,浊气上泛,溢于肌表发病。本证临床表现多以皮损分布在口鼻和前胸部位,以红色丘疹、脓疱为主,或偶有囊肿,触之疼痛,可见面部皮肤油腻;或伴口臭、口苦,纳呆,小便黄,大便黏滞或秘结;舌质红,苔黄腻,脉滑或弦等湿热之证。

4.1.3肝失疏泄,痰瘀凝结 肝主疏泄,喜条达恶抑郁,《医贯》言:“七情内伤,郁而生痰。”现代社会,随着人们生活、精神或各种外界原因所致的压力的增大,易致肝气郁结,情志不畅,抑郁烦闷,或过于疏泄,肝气亢逆,急躁发怒。情志所伤,致肝疏泄异常,影响血液与津液的运行输布及脾胃运化,故生痰留湿,阻滞气机,气聚痰凝,聚于体表,发于面而成痤疮。本证临床表现皮损多分布在两侧面颊,以结节及囊肿为主,色暗红,可见丘疹,色素沉着斑,经久不愈;舌质淡暗或有瘀点,脉沉涩等痰瘀凝结表现。

4.1.4冲任不调,虚邪伏发 《景岳全书·传忠录》言:“命门为元气之根,水火之宅,五脏之阴气,非此不能滋,五脏之阳气,非此不能发。”命门可生相火,肝肾同源,均藏相火。现代人生活节奏加快,起居无常,或纵欲耗精、积劳日久,耗伤肝肾之阴,冲任气血运行紊乱,相火妄动,耗液伤津,阴血亏虚,致虚热之邪生而隐匿,伏而后发,以虚火上炎,浮于面发为痤疮。本证多见于女性,与月经周期相关,经前加重,经后减轻;皮损以面颊、下颏为甚,以丘疹、脓疱为主,色暗红,或伴月经不调,乳房胀痛,心烦易怒,夜寐不宁,五心烦热,舌红少苔或苔薄黄,脉细数或弦数等冲任失调之证。

4.2治法方药 临床上,王淑惠教授根据“同病异治、辨证论治”的中医诊疗思想,内治法运用不同方剂加减治疗痤疮,肺经风热型用枇杷清肺饮加减,本方为治疗痤疮的经典用方之一,方中枇杷叶、桑白皮、黄连、黄柏、人参、甘草可起到清泄肺热、解热毒之效,具有抗炎、抗菌、调节内分泌等作用[15]。现代网络药理研究发现,本方的有效成分通过调节PI3K-Akt、MAPK、TNF等信号通路,干预痤疮中炎性反应、雄激素水平、皮脂分泌等生物过程,影响其活性成分与核心靶点的相互作用以达到治疗痤疮的目的[16]。肺脾湿热型用加味茵陈蒿汤,药理研究表明,方中茵陈蒿、大黄、栀子治疗皮肤疾病具有消炎抗菌、抗氧化作用,对于激素水平、皮脂分泌有一定影响[17]。痰瘀凝结型用变通清上消郁汤加减,清上消郁汤源于《证治准绳》,“功能治痰火,气血疲结, 作核成瘤,发在上部,脉弦滑者”。王淑惠教授根据临床经验作变通清上消郁汤,具有清上解郁、化痰利湿、软坚散结之功,方中含有海藻、昆布、金银花、连翘、丹参、夏枯草、陈皮、姜半夏、浙贝母、三棱、莪术等药物。冲任不调型用二仙汤加减,二仙汤出自《妇产科学》,有温肾阳、补肾精、泻肾火、调冲任之效。现代研究表明,此证型主要与性激素异常有关,主要体现在促黄体生成素(LH)的升高和雌二醇(E2)的降低[18-19]。二仙汤中的中药组成成分对雌激素有良好的调节作用,王俊志等[20]应用二仙汤治疗青春期后冲任不调型痤疮取得良好疗效。然临证时病证多复杂相兼,故在各证基础方上随症加减,粉刺较多者加桑白皮、紫菀;囊肿多者加夏枯草、刺蒺藜;脓疱较多或溃脓者加蒲公英、紫花地丁排脓解毒;色暗或后期遗留色素沉着者加红花、玫瑰花以活血化瘀;脾虚便溏者宜加白术、茯苓益气健脾渗湿;便秘者加大黄、肉苁蓉以清热泻下,滋阴润肠;面部油腻者加生山楂以化浊降脂;情志不畅者加柴胡、郁金以疏肝行气化瘀。

《理瀹骈文》言:“外治之理,即内治之理,外治之药,亦即内治之药。”又因痤疮主以面部症状为甚,所以王淑惠教授注重标本兼顾,内外同治,外治法根据病情轻重及皮损形状应用中药面膜、中药湿敷液、火针进行治疗。中药湿敷、面膜均是药物通过透皮给药系统(TDDS)被吸收,以避免首过效应,发挥治疗作用[21-22]。病情轻者多见红斑、丘疹,用中药面膜抑制皮脂腺分泌、改善面部血液循环达到抑制痤疮丙酸杆菌,缓解症状,改善肌肤的临床效果[23]。病情重、溃破渗液、脓疱者宜先用中药湿敷,《洞天奥旨》中有云:“敷者,化也、散也,乃化散其毒,不令壅滞也。”中药湿敷液直接作用于面部皮损处,有效缓解局部皮损,达到清热解毒、抑菌抗炎止痒、减少渗液、消肿止痛的作用[24]。若有囊肿、结节,可用火针刺其皮损,《针灸聚英》言:“凡行火针。必先安慰病患。令勿惊心……破痈坚积结瘤等。”火针可调理气血,软坚散结,消块止痛,消退结节、囊肿。王淑惠教授认为中药外敷成分天然无刺激,治疗简单无痛苦,火针则针下快疾,疾速便去,直达病灶,外治法不仅能有效缓解皮损症状,以达到外用治标的目的,更具有患者易接受,其依从性高,安全有效、不良反应小、成本低等优势。

4.3预防调摄 王淑惠教授为改善症状,减少复发,在结合内外法治疗的同时,强调健康教育的重要性。①清淡健康饮食,忌食辛辣厚味,禁生冷、油腻、臭恶等物。②起居有常,宜早睡,子时(23:00)前入睡,《黄帝内经·素问》:“故人卧血归于肝。”血液来源于水谷精微,生化于脾而藏受于肝。肝藏血,主疏泄,肝血以濡养自身,制约肝阳达气血调和,促进新陈代谢,完成自我修复。③精神方面:《素问·生气通天论篇》曰“郁乃痤”,保持心情舒畅,情志条达,减少痤疮的发生。④护肤,洁面宜用控油保湿类清洁剂,治疗期间忌用化妆类产品,防止皮肤屏障受损。

5 病案举隅

患者,男,24 岁,2023年2月初诊。痤疮反复发作1年余。主诉:面部皮损反复发作1年余,刻下症见:两侧面颊、下颌可见多数丘疹,上有脓头,少数丘疹伴渗液、黄痂,散在黄豆大小结节及囊肿,色暗红,按之疼痛。平素疲劳乏力,工作压力大,易烦闷焦虑,纳一般,寐差,夜梦多,小便调,大便时有便溏,舌暗红,苔白腻,脉弦滑。西医诊断:痤疮;中医诊断:粉刺,痰瘀凝结型。治宜清肝解郁,化痰散结。方用变通清上消郁汤加减,处方:金银花20 g、连翘15 g、丹参15 g、夏枯草10 g、海藻10 g、昆布10 g、陈皮10 g、姜半夏10 g、浙贝母10 g、三棱10 g、莪术10 g、桑叶10 g、防风10 g、白芷10 g、白术10 g。7剂,水煎服,1剂/d,早晚饭后半小时后温服;于中药湿敷液每日外敷1次。嘱咐患者治疗期间忌食辛辣厚味,禁生冷、油腻、臭恶等物,早睡,正确洁面。治疗2周后复诊,患者面部皮损改善,渗液减少,炎症减轻,原有皮损处面积缩小,结节、囊肿稍见消散,无新生皮损,余症状皆缓解,继服上方14剂,停用湿敷液,配合火针+中药面膜治疗以软坚散结、消炎止痛。2周后三诊,原有皮损处进一步缩小,结节、囊肿明显消散,面部丘疹基本消退,残留有色素沉着,无其他不适。故原方减海藻、昆布,加用玫瑰花、红花以活血化瘀,淡化色素沉着。继服7剂,配合中药面膜治疗以巩固疗效。

[按] 本案患者常情志不舒,肝郁气滞,脾阳不升,生湿留浊,气机难行无以化痰祛湿,痰瘀胶着,气血运行不畅,留于肌表发为本病。面部皮损丘疹、结节、囊肿混合,色暗红,日久溃破,病情较重,四诊合参,诊断为痰瘀凝结证。治疗上,以变通清上消郁汤为基础方加减。方中海藻、昆布性咸、寒,入肝、胃、脾经,可消痰软坚,祛除结节、囊肿,为君药;金银花性甘、寒,有清热解毒、消炎退肿之功,连翘据《日华子本草》记载:“排脓,治疮疖,止痛。”二者共为臣药,以增散结消肿之效;桑叶性甘、微寒,归肺、肝经,以作为引经药,清肝解毒、抑菌抗炎,消面部囊肿;余药皆为佐使药,助君臣之功,陈皮、浙贝母、姜半夏化痰散结,三棱、莪术行气散结止痛,白芷消肿排脓,消除面部丘疹脓头,丹参活血化瘀,夏枯草清热解毒、散结消肿,白术健脾祛湿。诸药相合配伍,内服治本,结合外治法治标,以达标本兼治之功。

6 小 结

痤疮作为皮肤科常见病,严重影响患者面容,对患者的身心健康与社交活动的影响极大。王淑惠教授结合自身多年临床经验,发扬创新中医观点,以望诊为主,皮损辨证,据其直观察证,加以四诊合参,从中剖析,辨证论治,方证以对,内外兼治,注重健康教育的重要性,故有良好的临床疗效。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。