张晓丹教授从虚 郁 瘀论治月经过少临证经验*

李久现 李香玉 张 娥 孙 烁 张晓丹△

月经过少是妇科常见病、疑难病,多发于育龄期妇女。既往将月经量少于20 ml,或行经时间不足2 d,定义为月经过少[1]。在《异常子宫出血诊断与治疗指南(2022更新版)》中将月经过少定义为女性自觉月经量较以往明显减少,表现为点滴出血、时间缩短,通常1次月经总量不能浸透1张日用型卫生巾[2]。思想观念的开放导致药物流产、人工流产人群逐渐增多,加之现代社会日益加快的生活节奏使女性面临着更大的压力,熬夜、过度节食等不良生活习惯进一步加重了女性的生理负担,导致月经过少患者逐渐增多且日趋年轻化[3]。由于该病早期月经周期基本正常,常被患者忽视,导致诊治不及时,进一步发展为闭经、卵巢早衰、生育障碍等,对女性的身心健康造成严重影响。

现代医学尚未把月经过少作为独立的病症诊断,通常作为各种疾病的伴随症状出现[4]。目前公认的导致月经过少的常见原因有子宫内膜损伤、生殖内分泌激素异常、中枢性因素以及不明原因的月经过少[5],激素补充疗法(HRT)作为治疗月经过少的主要手段,虽有一定的临床疗效,但停药复发率高,且长期使用有一定不良反应[6]。中医古籍对月经过少的记载已有千年,古称“经水涩少”,历代医家的实践经验证明,中医药在治疗月经过少方面有其独特的优势和特色,且已形成较为完善的理论体系[7],在中医整体观念的指导下个体化辨证论治,具有多系统、多环节、多靶点的作用特点[8]。张晓丹教授是第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中医妇科临床、教学及科研工作近40年,临床经验丰富,尤其擅长运用中医药治疗月经病,对月经过少的中医诊治具有独到的见解,笔者侍诊左右,收获良多,现将张教授治疗月经过少的经验进行总结,以飨同道。

1 肾虚肝郁为病机之本

女性月经与肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴息息相关,肾为先天之本,肾气充盛,天癸应期而至,冲任通盛是月经来潮的基础,故而肾在女性的月经产生与调节中处于主导地位。《傅青主女科》记载:“经水出诸于肾”“经本于肾”“满则溢而虚则闭”,说明经血源自于肾中。《素问·六节藏象论》曰:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也”。肾藏先天之精,精能生血,精血同源,同为月经产生基础。正如《医学正传·妇人科》云:“月经全借肾水施化,肾水既乏,则经血日以干涸”。经血全由肾中精气所化生,若肾精不足,则经血化生乏源,进而导致月经量减少。因此,肾精是经水来潮的物质基础,而肾精、肾气亏虚是月经过少的基本病机,补肾填精是临床常用于调经的治疗大法。现代临床研究也表明,肾虚为月经过少最常见的证型[9]。

女子以肝为先天,肝主疏泄,易郁、易怒,肝气条达,气血畅通,则月经正常;肝气郁结,冲任阻滞,易导致经少或经闭。《素问·本病论》云:“肝为将军之官,谋虑出焉”。张景焘在《香曷塘医话》谓:“妇人善怀而多郁”。《女科要旨·种子》有:“妇人无子,皆由经水不调。经水所以不调者,皆由内有七情之伤”之说。《女科经纶》提到:“妇人以血为海……每多忧思忿怒,郁气居多”。女子一生经、孕、产、乳均以血为用的特点,决定了女子肝血易耗损,阴血耗伤,血海不充,冲任不足继而引起月经过少。《普济方》云:“妇人室女以肝气为主,肝乃血之府库,肝既受病,经候衍期,或多或少,或闭断不通”。肝经循行与冲任督三脉相通,与胞宫密切相连[10]。故而肝失条达、肝气郁结易导致经水过少。《傅青主女科》记载:“肝为肾之子,肝郁则肾亦郁矣”。肾藏精,肝藏血,精血同源,肝肾同源,肾之阳气可助肝木生发,肝之疏泄可配合肾精闭藏,精血相资,经血有源,月经正常;反之,肝肾不足,冲任亏虚,血海不能满盈,则月经量少[11]。

基于以上论述,结合多年临床经验,张教授认为女子月经过少关键在于“虚、郁”,根源在于“肾虚肝郁”,提出补肾疏肝大法用于治疗月经过少的学术思想,临床疗效颇佳。现代文献用药规律研究表明,月经过少临床最常见的证型为肾虚肝郁证,其次为肾虚血瘀证、脾肾两虚证、气滞血瘀证等[12]。

2 气滞血瘀为病机之标

《女科证治准绳·调经门》记载:“经水涩少,为虚为涩,虚则补之,涩则濡之”,指出此病病机有虚实两端。月经过少或因肾虚精亏而至经血生化乏源,或因实邪阻滞而导致冲任不畅,阴血难以下行入胞宫,临床上往往是本虚标实、虚实错杂。若肾阳不足则胞宫失于温煦,血寒则凝,瘀血形成;或因肾气不足,经血运行无力,导致血滞成瘀,均可造成瘀阻胞宫,经水涩少。张教授认为随着经济社会的快速发展,人们生活节奏加快,女性面临工作、生活的双重压力,肩负更多的家庭和社会责任,常有焦虑、抑郁、烦躁、易怒、失眠等肝气郁结的表现,情志不遂则气机失调,肝郁气滞则血瘀内生,瘀阻胞络,胞脉胞络不通则经水过少。因此,气滞血瘀是导致月经过少的重要病机。肾虚肝郁会导致瘀血内生,瘀阻脉络,血行不畅,肝肾失于血液的濡养,会进一步加重肾虚肝郁,因此肾虚肝郁为血瘀产生的关键环节,血瘀也是肾虚肝郁的重要致病因素,二者相互影响,互为因果。基于此,张教授认为肾虚肝郁兼血瘀是月经过少的主要病机,临床治疗围绕该病机辨证施药,屡获良效。现代医家的临床研究也证实,肾虚、肝郁、脾虚为此病的根本病机,气滞、血瘀为标,补肾疏肝为基本治法[13-15]。

3 治疗特色

3.1 顺应藏泻 周期用药张教授治疗月经病善于顺应月经周期藏泻规律,根据月经周期阴阳转化、气血亏虚的变化,周期用药,辨证施方,屡屡奏效[16,17]。张教授认为月经过少属本虚标实之证,肾虚肝郁为本,气滞血瘀为标,在治疗方面既不可过于滋补使瘀血留滞胞宫,又不能破血通经而使正气损耗,应遵循补肾疏肝养血、活血祛瘀调经的原则,力求标本兼顾,补虚泻实。行经期血室开放,重阳转阴,以疏肝理气、引血下行为主,辨证用药以桃红四物汤加减,因势利导,以防滞血、动血;经后期血海空虚,阴长阳消,以益肾滋阴养血为主,辨证用药以归肾丸加减,加用鹿角胶、巴戟天以阳中求阴;经前期血海渐盛,阳长阴消,以气血通畅为主,归肾丸合逍遥散加减,归肾丸滋阴养血、填精益髓,逍遥散疏肝解郁、健脾养血,两方合用使肾精充盛,冲任协调,胞宫之血自然充盈。若肝郁化火,热象较重者,则配入栀子、牡丹皮、黄芩、鳖甲等清热养阴之品,以清泻肝火。若有胸闷呕恶、带下黏腻等痰湿症状者,则酌情加入茯苓、苍术、陈皮等健脾燥湿化痰之药。如此,周而复始,顺应月经周期用药,往往收获良效。

3.2 衷中参西 病证结合月经过少病因复杂,子宫和卵巢为主要原因,包括宫腔手术操作损伤、子宫内膜炎、子宫内膜结核、卵巢早衰、医源性卵巢损伤等。张教授在临床诊治月经过少时,重视西医病因筛查,主张必要时联合西医手段治疗。若月经过少继发于宫腔操作手术,则建议B超检查或联合宫腔镜探查,排除宫腔因素致病,必要时给予宫腔粘连分离、宫内节育器放置等辅助治疗手段,术后给予小剂量阿司匹林、雌孕激素促进子宫内膜修复,同时联合中药口服以祛瘀生新,清理宫腔残留,后期重在补肾填精,修复内膜,预防宫腔粘连复发。若子宫内膜炎症导致月经过少,则联合抗生素抗感染治疗;若子宫内膜结核所致月经过少,则建议规范抗结核治疗。对于卵巢因素导致的月经过少,擅长使用中药治疗,辨证分型用药。张教授认为月经过少临床上最为常见的是肾虚肝郁兼血瘀型,治疗常用补肾疏肝活血法,方药以补肾药物为主,并配伍疏肝理气、活血调经之品,同时配合调畅情志、调整生活方式等非药物疗法以固本调经。由于月经过少在临床上往往虚实夹杂,辨证时当分清主次虚实。若以虚证为主要表现者,则以补益为主,滋补肝肾、补气养血;若以实证为主要表现者,则以攻法为主,疏肝理气、活血化瘀;若主要表现为血瘀、痰湿等实证症状,实则因其本虚,运化无力而致,此为本虚标实,加之此病病程较长,久用祛邪之法会损伤正气[18],因此治疗时应时时顾护正气,扶正祛邪。

4 典型案例

李某,女,42岁。2021年5月5日初诊。主诉:月经量少半年。现病史:患者既往月经规律,周期25～30 d,量中等,色红,经期3～4 d,无痛经。近半年经量逐渐减少,少于平素月经量一半,色暗红,有血块,伴经行腹痛,乳房胀痛,LMP:2021年4月9日。平素工作压力大,熬夜多,自觉腰酸、乏力、耳鸣、心烦、急躁,口干,纳可,眠差,二便调。舌质暗红,苔薄白,有瘀点,脉细涩。孕4产2。辅助检查:B超提示:双侧卵巢卵泡数目减少;性激素六项未见异常;AMH:0.68 ng/ml。中医诊断:月经过少(肾虚肝郁兼血瘀证);西医诊断:月经失调,卵巢功能减退。治法:补肾疏肝,活血调经。方选归肾丸合逍遥散加减。方药:熟地黄30 g,山药15 g,山萸肉15 g,当归15 g,茯苓15 g,枸杞子12 g,白芍15 g,柴胡12 g,菟丝子15 g,杜仲15 g,鹿角胶3 g,鸡血藤30 g,牛膝15 g,川芎10 g,沙参15 g,炙甘草6 g。10剂,每日1剂,水煎服。

2021年5月20日二诊:LMP:2021年5月10日,经量较前略增多,色红,血块减少,经期3 d,伴经期腰痛,眠差,多梦,心烦、急躁、口干等症略有缓解。处方①:上方加茯神30 g,莲子心3 g,首乌藤30 g,续断15 g。15剂,每日1剂,水煎服。处方②:桃仁12 g,红花15 g,当归15 g,白芍15 g,熟地黄15 g,川芎10 g。5剂。嘱患者先服用处方①,经期服用处方②。

6月15日三诊:LMP:2021年6月9日,经量较前明显增多,色红,无血块,轻微痛经,经期4 d。睡眠好转,乏力、腰酸、心烦等症均明显好转。处方①:熟地黄30 g,山药15 g,山萸肉15 g,当归15 g,茯苓15 g,枸杞子12 g,白芍15 g,柴胡12 g,菟丝子15 g,杜仲15 g,鹿角胶3 g,鸡血藤30 g,牛膝15 g,川芎10 g,沙参15 g,炙甘草6 g,15剂,每日1剂,水煎服。处方②:桃仁12 g,红花15 g,当归15 g,白芍15 g,熟地黄15 g,川芎10 g。5剂。嘱患者先服用处方①,经期服用处方②。

7月12日四诊:LMP:2021年7月6日,经量恢复如常,色红,无血块,无明显痛经,经期4 d。继续守上周期处方序贯给药,巩固治疗1个月。2021年10月电话随访患者,诉停药后月经规律,经量正常,无不适症状。

按语:此例患者月经量少半年,其病机为肾阴亏虚、肝气郁结,肾阴不足而致经血化源不足,加之肝气不舒,冲任不畅,血海失于满盈而致月经量少。同时肝气郁结,气机不畅,气滞则血瘀,瘀阻胞宫胞脉,则月经量少。临证方选归肾丸合逍遥散加减,以补肾疏肝、活血调经,经期给予桃红四物汤,通经活血。患者眠差,故加入茯神、莲子心、首乌藤宁心安神。患者经期腰痛,加入续断,以补肾强腰。如此周而复始,服药治疗3个月经周期后,经量恢复正常。

5 结语

张教授认为月经过少是女性生殖健康的警钟,因多数患者月经周期正常,不伴随其他不适症状,早期容易被忽视,导致失治、延治、误治,逐渐发展为闭经、不孕、卵巢功能衰竭,因此,月经过少及早诊治具有重要的意义。近些年月经过少发生率逐渐升高,除子宫内膜损伤、宫腔粘连等器质性病变外,与现代女性社会压力增大、不良饮食习惯、不规律作息等有密切关系,张教授在诊治该病的过程中,紧紧围绕虚、郁、瘀的病机特点,精准辨证施方,分清标本虚实,遵循补肾疏肝、活血调经的治疗原则,同时重视健康宣教,在疾病初现端倪之际,及时进行矫正、干预,体现中医“治未病”“既病防变”的学术思想,力求及早控制病情,恢复正常月经和生育健康。