基于脉络学说探讨急性ST段抬高型心肌梗死辨证论治

常成成 袁国强 常丽萍 魏 聪 王 磊 孙永辉 贾振华

(1 河北以岭医院心血管病科,国家中医药管理局中医络病学重点学科,石家庄,050090; 2 河北省中医心血管疾病临床医学研究中心,石家庄,050090; 3 吴以岭全国名老中医药传承工作室,石家庄,050090; 4 河北以岭医药研究院,络病研究与创新中药国家重点实验室,石家庄,050035)

《中国心血管健康与疾病报告2021》显示,我国心血管患病率持续上升,死亡率高居首位,占居民死亡构成的40%以上,其中急性心肌梗死死亡率自2012年以来持续上升[1]。急性心肌梗死后发生的缺血再灌注损伤、心脏功能受损等病理改变,可进一步诱发心律失常、心室重构、心力衰竭,甚至心源性休克等并发症,严重影响患者近远期预后[2],导致患者治疗负担日渐加重,疾病防控已刻不容缓。20世纪90年代美国专家Braunwald教授首次提出“心血管事件链”概念[3],指出其为高危因素导致动脉硬化、易损斑块破裂发生心肌梗死、致命性心律失常、心力衰竭至死亡的过程,表现出因果相连、递进发展、事件突发、后果严重的特征。这一概念的提出对急性心肌梗死的防治提出了更为系统的防治要求,指导本病防治理念由单因素、单环节向整体全程干预思维转变。脉络学说的提出为本病的系统防治提供了新的治疗思路。

1 脉络学说概述

脉络学说是络病理论的学科分支之一,既往吴以岭院士通过先后主持2项973计划项目完成了对中医脉络学说的系统构建,该学说以脉络-血管系统病的发生发展规律、基本病理变化、临床证候特征、辨证论治用药为主要研究内容,形成了对血管病变防治的系统理论[4]。脉络学说基于中医脉络与现代血管系统解剖结构的同一性以及脉为“奇恒之腑”应当有其特有的生理病理特点[5],提出以“血管”为中心的脉络-血管系统病概念,脉络-血管系统病不仅是临床多种疾病的发病基础,同时也是包括脉络自身功能结构损伤的疾病[6]。急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment Elevation Myocardial Infarction,STEMI)发生的主要原因是由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀,血小板激活,继发冠状动脉血栓性阻塞,引起心肌缺血、损伤或坏死,属于心之脉络损伤导致的疾病,是多种脉络-血管系统病中的一种。

脉络学说核心理论为营卫理论[7],源于“营在脉中,卫在脉外”(《黄帝内经·灵枢·营卫生会》),“营卫不通,血凝不流”(《伤寒论·辨脉法》),“血脉相传,壅塞不通”(《金匮要略·藏府经络先后病脉证》),“损其心者,调其营卫”(《难经·十四难》)等经典论述,并以上述论述分别高度概括脉络系统的生理、病理、传变及治疗原则。脉络学说针对心血管疾病的发病特点,基于“营卫不通,血凝不流”“血脉相传,壅塞不通”提出“凝”→“壅”→“塞”→“不通”的疾病传变规律[8]。这与高危因素引起血液凝聚、动脉硬化易损斑块形成,进而发生急性心肌梗死、心肌梗死后心律失常及慢性心力衰竭的心血管事件链传变进程颇为相似,为脉络学说指导急性心肌梗死防治奠定了基础。脉络学说基于营卫由络以通交会生化概念,提出“不通”是脉络血管系统疾病发生发展的基础,病机的关键在于“孙络-微血管”异常导致的营卫交会生化障碍。孙络-微血管损伤贯穿急性心肌梗死的整个病情,在急性心肌梗死发生之前,长期的孙络-微血管异常是动脉粥样硬化发生发展的重要原因[9-10],而在急性心肌梗死发生时除大中血管发生梗死之外,常伴随着广泛的微小血管堵塞、痉挛等病理改变,即使及时行再灌注治疗,仍会发生因微血管损伤而出现的心肌无再流现象,是急性心肌梗死后期发生恶性心律失常及心力衰竭的重要诱因,严重影响患者的预后[11]。针对这一病机关键脉络学说依据“损其心者,调其营卫”,从广义的“心主血脉”“血脉虚少,不能荣于五脏六腑”立论,目的通过孙络-微血管保护达到调和营卫生化,以恢复“心(肺)-血-脉”循环系统的正常功能[12-13]。现代医学研究也证明以脉络学说为指导开发的通络药物如通心络、参松养心胶囊、芪苈强心胶囊等也均被证实有明确的“孙络-微血管”保护作用,在多种心血管疾病治疗中发挥了重要作用[14]。

2 脉络学说指导急性心肌梗死辨证论治

急性心肌梗死包括STEMI、非ST段抬高型心肌梗死(Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction,Non-STEMI)2个主要类型,本文所述急性心肌梗死以STEMI为主。中医认为本病应归属于“真心痛”范畴,“真心痛”具有“手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”(《黄帝内经·灵枢·厥病篇》)的发病特点,与急性心肌梗死临床表现相类。脉络学说提出其基本病机特点为各种因素引起的脉络完全性阻塞或闭塞导致血流中断,属于脉络瘀塞范畴[15]。依照中医“急则治其标,缓则治其本”的疾病处理原则,脉络学说认为急性心肌梗死为危急重症,临床治疗应在现行指南诊疗基础上进行中西医结合治疗,鉴于再灌注治疗为本病最重要的治疗手段,因而提出针对急性心肌梗死的再灌注治疗术前防治与术后辨证论治理念。

2.1 脉络学说指导STEMI再灌注治疗术前防治 依照现行临床指南[16],STEMI救治原则为尽早接受再灌注治疗,主要包括经皮冠脉介入术和溶栓治疗,也有一部分患者需要接受冠状动脉旁路移植术(Coronary Artery Bypass Grafting,CABG)治疗,以最大程度地恢复血流灌注,最大限度地挽救受损心肌为主要治疗目标。既往在STEMI行紧急再灌注治疗阶段,由于传统中药汤剂较难以在短时间内获得,因此针对在此阶段的中医临床救治干预相对较少。

脉络学说认为,STEMI发作时针对堵塞的大中血管需及时行西医再灌注治疗以及时开通血管,同时针对堵塞血管的下一级小微血管存在着广泛的血栓堵塞、血管痉挛等病理改变,提出术前积极干预,以减轻梗死区域的心肌损伤,未病先防,改善预后。基于小微血管的病理改变与脉络的瘀塞、瘀阻、绌急等特点相一致,处方应以“搜剔疏通”为基本原则,以通心络胶囊为代表的脉络学说代表方即是该处方原则的具体体现。通心络胶囊剂较常规处方汤剂更加容易及时获得,为中医药及早干预本病治疗提供了便利。同时脉络学说参考该病西医治疗策略,在辨证论治的基础上,结合既往基础及循证医学研究成果,首次提出中成药的再灌注术前负荷使用理念,即术前在口服双联抗血小板负荷量的同时顿服负荷量通心络8粒,术后改为常规4粒,3次/d[17]。一项多中心随机双盲安慰剂对照临床试验表明,STEMI患者再灌注术前负荷使用通心络能够显著地缩小心肌梗死面积,降低心肌无再流的发生率[18],进一步的研究表明保护心肌微血管内皮细胞是其发挥心肌保护作用的关键[19]。通过积极参与STEMI患者的术前救治,进一步减少患者的术后并发症,有助于提高患者的中远期临床获益,为中医药早期参与危急重症的治疗提供了新的思路,凸显了脉络学说指导该疾病诊疗的重要临床价值。

2.2 脉络学说指导STEMI再灌注治疗术后辨证论治

基于心血管事件链的递进发展特征,STEMI患者在完成再灌注治疗之后,进入疾病恢复阶段,恢复期的治疗同样至关重要。当前指南对STEMI术后二级预防强调对血压、心律、血脂、血糖等多个危险因素的长期管理,防止再次心肌梗死及心血管事件的发生[16]。本病患者在完成再灌注治疗术后,仍会有部分患者出现多种不适症状,如胸闷、胸痛、气短、乏力、心慌等,随着时间的延长,发病患者逐渐增多,症状逐渐加重,严重者可发生恶性心律失常、心力衰竭等疾病,尤其以高危人群及老年患者多见。

针对这一时期的临床治疗,脉络学说以中医“缓则治其本”为原则,在辨证治疗基础上结合循证医学研究成果,主张长期用药,以改善临床症状,提高生命质量为主,系统防治STEMI后易出现的恶性心律失常、慢性心力衰竭等疾病。由于通心络具有显著的降脂、稳定斑块、提高心脏功能,预防STEMI患者术后再狭窄和心血管事件等多种作用,以及良好的安全性[20],成为脉络学说指导STEMI患者术后长期二级预防用药的基础,并已被列入《高龄老年(≥75岁)急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识》《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》《冠状动脉血运重建术后心绞痛中西医结合诊疗指南》等多个中西医诊疗指南及专家共识[21-23]。

脉络学说指出,本病术后病情日久,“久病入络”,应当在调和营卫气血的基础上,合理使用各类通络药物。脉络学说基于临床使用经验将常用通络药物进行分类,主要包括化瘀通络药、流气畅络药、祛痰通络药、祛风通络药、荣养脉络药、解毒通络药等[24],其中,流气畅络药包括辛香理气药(乳香、没药等)、辛温通阳药(枳实、桂枝等)、辛香开窍药(苏合香、麝香等)等3类;化瘀通络药包括养血和血通络(当归、鸡血藤等)、活血化瘀通络(丹参、红花等)、搜剔化瘀通络(水蛭、土鳖虫等)等3类;祛痰通络药包括祛风痰通络(白附子等)、祛湿痰通络(半夏、石菖蒲等)、祛热痰通络(竹沥、瓜蒌等)、利湿通络(泽泻、茵陈等)等4类;祛风通络药包括息风通络(天麻、钩藤等)、搜风通络(蜈蚣、蝉蜕等)、散风通络(秦艽、威灵仙等)、潜镇息风(龙骨、牡蛎等)等4类;荣养脉络药包括益气通络(黄芪、人参等)、温阳通络(附子、巴戟天等)、养阴通络(五味子、地黄等)、养血通络(酸枣仁、龙眼肉等)等4类;解毒通络药常用栀子、黄芩、黄连等药。考虑脉络细窄,易入难出,虫类药较草木药物更能“追拔沉混气血之邪”,因此虫类药物的使用是脉络学说指导该病临床用药的鲜明特点;另据叶桂络病治验“攻坚垒,佐以辛香,是络病大旨”,又常伍用辛药走窜疏通,引药达络,透邪于外;络虚通补,络脉亏虚又多伍用补气药。以上为脉络学说指导脉络血管系统疾病治疗的常用组方特点之一。

STEMI患者后期疾病发展变化多样,临床表现各异,临床应以患者实际情况为基础,在充分考虑脏腑相关、痰瘀浊毒、寒热虚实等原则基础上,辩证选用各类通络药物,注重平衡扶正与祛邪的辨证关系,以达到祛邪不伤正、扶正不留邪的治疗目的。此外,由于心血管疾病患者的常规降压、降脂、控制心律等药物多对心律/率以及血管弹性有明显的影响,或因手术造成桡动脉损伤等因素,可能对脉诊的表现有所影响,因此辨证论治时应当以患者的临床症状为主要辨证标准,脉象可作为辅助参考[25]。

2.2.1 脉络学说指导STEMI再灌注治疗术后心绞痛辨证论治 脉络学说认为针对STEMI患者再灌注治疗术后仍有心绞痛发作症状,若较轻微,结合既往研究结果可在原有治疗基础上加用通心络胶囊,有效改善临床症状[26-27]。若病情反复,症状较明显者,应在前有治疗基础上结合中药汤剂辨证论治。基于脉络瘀阻、脉络绌急是本病主要病机,因此处方中常用化瘀通络药、祛风通络药、流气畅络药等,不同证型主要临床特点及处方用药可参考脉络学说营卫理论指导冠心病心绞痛相关辨证论治[28],参考如下。

卫阳虚乏、温煦无权、脉络绌急证:临证以胸痛阵作、气短乏力、遇冷加重为主要特点。治以益气温阳、调和营卫、搜风通络,方用黄芪桂枝五物汤加减。常用黄芪、桂枝、白芍、全蝎、蜈蚣、炙甘草等。

卫气郁滞、营血涩滞、脉络瘀阻证:临证以胸中憋闷、胸痛阵作为主要特点,治以理气畅卫、养血和营、化瘀通络,方用枳实薤白桂枝汤加减。常用枳实、薤白、清半夏、桂枝、瓜蒌、水蛭、全蝎、当归等。

卫气虚滞、营血失运、脉络瘀阻证:临证多以胸部隐痛,气短乏力,心悸汗出,动则尤甚为主要特点。治以益气固卫、养血调营、化瘀通络,方用保元汤加减。常用西洋参、黄芪、桂枝、赤芍、水蛭、全蝎等。

营卫两虚、气阴不足、脉络瘀阻证:临证以胸部隐痛,心悸气短、夜寐不安、面色无华为主要特点。治以益气固卫、养阴和营、化瘀通络,方用生脉饮加减。常用西洋参、黄芪、麦冬、五味子、炒酸枣仁、当归、丹参、降香等。

肺卫失宣、痰浊蕴结、脉络瘀阻证:临证以胸中窒闷、痛引肩背,形体肥胖、痰多恶心为主要特点。治以宣畅卫气、祛痰宽胸、通络止痛,方用瓜蒌薤白半夏汤加减。常用瓜蒌、薤白、清半夏、桂枝、赤芍、水蛭等。

卫气郁滞、肝失疏泄、脉络瘀阻证:临证以胸闷胸痛时痛时止、攻窜两肋,多遇情绪刺激诱发,善太息等为主要特点。治以理气调卫、疏肝解郁、化瘀通络,方以四逆散加减。常用柴胡、枳实、白芍、桂枝、旋覆花、香橼、水蛭、全蝎等。

肾虚肝旺、心肾失和、脉络瘀阻证:临证在胸闷胸痛基础上常伴腰膝酸软、头晕目眩等症状。治以补肾固元、潜阳息风、化瘀通络,方以自拟补肾健脑通络方加减。常用桑寄生、赤芍、白芍、山萸肉、丹参、降香、水蛭、龙骨、牡蛎等。

脾困胃逆、痰湿中阻、脉络瘀阻证:临证多见胸闷胸痛,伴脘腹胀满、噫气不除、饱食加重等表现。治以运脾和胃、祛痰化瘀、通络止痛,方以平胃散加减。常用苍术、厚朴、陈皮、清半夏、水蛭、全蝎、砂仁等。

2.2.2 脉络学说指导STEMI再灌注治疗术后心律失常辨证论治 脉络学说认为在STEMI再灌注治疗术后出现心律失常症状相对较轻的患者,可在服用通心络改善心肌缺血的基础上加用参松养心胶囊,参松养心胶囊具有整合调节快慢兼治的临床特点[29]。循证医学研究证实,该药可有效治疗早搏、心房颤动等多种类型的心律失常,且具有良好的安全性[30-31]。若患者临床症状较为突出,可在使用中成药的基础上,参照脉络学说指导缺血性心脏病所致心律失常辨证论治进行处方用药[32],荣养脉络药是本病治疗的基本用药,同时依据临床实际合用化瘀通络药、祛风通络药等,各类主要证型及基本处方用药参考如下。

营卫两虚、气阴不足、脉络瘀阻、气络失荣证:主以心悸气短、胸闷胸痛,伴体倦乏力、口干心烦、夜寐不安为临床表现。治以益气养阴、荣养心络、安神定悸。常用西洋参、黄芪、山萸肉、炒酸枣仁、生龙齿、全蝎等药。

营卫虚乏、阴阳两虚、脉络瘀阻、气络失荣证:主以心悸气短、胸闷胸痛,伴神疲懒言、体倦乏力、四肢不温为临床表现。治以益气养荣、补阴温阳、安神定悸。常用生黄芪、麦冬、五味子、山萸肉、淫羊藿、水蛭、生龙齿等药。

卫阳虚乏、痰瘀阻络、水湿凝聚、心神不宁证:主以心悸气短、胸闷胸痛,伴下肢水肿、动则气喘、手足不温为临床表现。治以益气温阳、祛痰化瘀、利水消肿。常用人参、黄芪、桂枝、五味子、丹参、葶苈子等药。

卫气瘀滞、痰热内扰、脉络瘀阻、心神不宁证:主以胸中憋闷、胸痛阵作,心悸不宁,夜寐不安、口干口苦等为临床表现。治以清化痰热、化瘀通络、清心安神。常用瓜蒌、清半夏、茯苓、苦参、水蛭、生龙齿等药。

肝气郁结、卫失宣畅、心神不宁证:主以心悸不宁,遇情志刺激加重,心烦易怒、夜寐不安等为临床表现。治以疏肝解郁、宣畅气机、清心安神。常用柴胡、枳壳、白芍、栀子、黄连、合欢花、生龙齿等药。

2.2.3 脉络学说指导STEMI再灌注治疗术后心力衰竭辨证论治 脉络学说认为针对STEMI再灌注治疗术后发生的心力衰竭,在使用通心络改善心肌缺血的基础上,可结合循证医学研究成果加用芪苈强心胶囊[33],以更好地提高患者生命质量,改善预后。针对临床症状较为突出的患者,应当审证求因,在前有用药基础上,可以“气血水”同治分消为慢性心力衰竭治疗的基本原则,“益气温阳、活血通络、利水消肿”为基本治法。慢性心力衰竭多为心肌梗死后的终末期阶段,病机较为复杂,临床应灵活选用流气畅络药、化瘀通络药、祛痰通络药、祛风通络药、荣养脉络药等各类药物,主要证型及用药参考如下[34]。

心络气虚证:临床以心悸气短,动则加重,夜间难以平卧,倦怠乏力,自汗懒言为主要表现。治以益气养心、活血通络,药用人参、麦冬、五味子、茯神、丹参、赤芍、地龙等。

热毒滞络证:临床以心悸气短,咳嗽、咳痰,难以平卧,痰稠色黄,口干口苦,尿黄而少,下肢浮肿,舌苔黄腻等为主要表现。治以清热化痰、降气通络,药用西洋参、麦冬、瓜蒌、丹参、黄芩、地龙、葶苈子、桑白皮、鱼腥草等。

络息成积证:临床以心悸怔忡,呼吸气短,动则尤甚,口唇发绀,颈部青筋怒张,虚里按之微动欲绝或洪大而搏,下肢水肿等为主要表现。治以益气通络、活血利水。常用人参、黄芪、桂枝、茯苓、水蛭、全蝎、葶苈子、泽泻等。

痰饮内停、肺络壅阻证:临床以心慌气短、喘憋不得卧,咳嗽咯痰,胁胀、脘腹痞满,肢体水肿等为主要表现。治以利水泻肺、化痰通络。方用木防己汤合葶苈大枣泻肺汤加减,药用木防己、石膏、人参、桂枝、葶苈子、桑白皮、泽泻、地龙等。

阴阳俱衰、阳气虚脱证:本证为危急重症,突出表现为严重心悸,气促而喘,张口抬肩,鼻煽躁烦,面色青灰,肢体水肿,大汗淋漓,四肢厥冷,舌质淡白,脉沉细欲绝。治以回阳救逆、益气固脱,方用参附龙牡汤加减:人参、附子、麦冬、五味子、龙骨、牡蛎、山萸肉、丹参、葶苈子、泽泻等,必要时结合其他抢救措施,及时挽救患者生命。

在STEMI再灌注治疗术后的疾病诊疗当中,心绞痛、心律失常、慢性心力衰竭等为本病最常见疾病进展类型,多种疾病症状常交替出现或同期并现,病情较为复杂,病势轻重缓急变化较快,临床当“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,可根据患者临床症状,参考上述处方原则及具有循证医学证据的中成药,灵活使用各类通络药物,或合方并用,或单方加减出入,或汤方成药同服,审证求因,整体论治,改善患者临床症状,提高生命质量,延缓疾病进展。

3 结语

针对STEMI这一危急重症,脉络学说作为血管系统病防治的指导理论,在辨证论治基础上结合循证医学研究结果及临床经验,为急性心肌梗死疾病的全过程防治提出了新的辨证治疗思路及临床用药选择,为进一步改善患者预后,减少急性心肌梗死相关心血管事件发生提供了新的治疗参考,也是中西医结合防治危急重症的重要体现,彰显了脉络学说指导急性心肌梗死防治的重要价值。

利益冲突声明:无。