中医治未病思想应用于胃癌防治的研究进展

赵俊菲 刘小外 刘松江

(1 黑龙江中医药大学,哈尔滨,150040; 2 黑龙江中医药大学附属第一医院肿瘤科,哈尔滨,150040)

在全球范围内,癌症是非传染性疾病死亡的第2大原因,其发病率仍在不断上升,其中胃癌是发病率(5.7%)居第4位、死亡率(8.2%)排名第3位的恶性肿瘤[1]。据统计,在中国的新诊断癌症病例和死亡病例中,胃癌居第2位[2],严重影响中国人口的健康。胃癌具有发病率高,转移率高,病死率高(5年总体生存率仅为30%)的特点[3],早期胃癌的预后比较良好[4],但是大多数的胃癌被诊断时已为晚期,预后较差[5]。所以胃癌的预防、早期发现、早期治疗、预防相关并发症及改善预后十分重要。中医治未病思想是古代医家提出的重要医学思想,延至今日仍具有重要的临床指导意义。现从“治未病”思想出发,将中医药应用于胃癌防治的现状阐述如下。

1 治未病的思想渊源

“治未病”一词首见于《黄帝内经》,“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱……譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎!”后有《难经·七十七难》对其进行补充,“所谓治未病者,见肝之病,则知肝当传之于脾,故先实脾气,无令得肝之邪,故曰治未病焉”。与之相似的描述在《金匮要略》中也有记载,“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。清代名医叶天士的《温热论》载:“务在先安未受邪之地。”可见早在古代,医家就已经开始重视寻找疾病的发展规律,从而对疾病早期预防、早期治疗。

2 基于治未病防治胃癌

2.1 未病先防——摄养于无疾之先

未病先防是在疾病出现前予以调摄干预,注重防患于未然。《丹溪心法·不治已病治未病》“与其救疗于有疾之后,不若摄养于无疾之先”的思想同样适用于胃癌,即在胃癌发生之前就应该及时予以干预,此时病情不重,尚有转机,若在疾病发生后才进行治疗会使治疗难度加大,可能影响预后。据估计,42%的癌症病例和近50%的癌症死亡病例是由危险因素导致的,其中许多癌症可以通过有效的预防避免其发生[6],这一研究发现与中医治未病思想不谋而合。

2.1.1 养成良好的生活习惯 《黄帝内经》有云:“上古之人,其知道者,法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。”“虚邪贼风,避之有时,恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来。”指出了外避邪气、内养精神、培养良好生活习惯的防病养生之道。有研究发现体育锻炼可以降低患胃癌的风险[7],而中医导引术是建立在中医“天人合一”思想基础上发展形成的一种养生保健功法,将自身与自然环境融为一体,顺应自然界的变化,调节自身平衡,达到形神合一,具有疏通经络、调畅气血、扶正固本、消瘀散结之功[8]。可见平时学习锻炼五禽戏、八段锦、六字诀、二十四节气养生法等中医导引术不失为一种预防胃癌的运动方法。

此外,研究发现,吸烟、饮食不规律、暴饮暴食、进食速度快、喜食熏制食品、干硬食品、辣食、烫食、腌制食品、煎炸食品、重盐饮食、饮酒[9],不吃早餐、吃剩饭菜[10],只喝生水的饮水习惯[11],食用大量红肉、加工肉[12],接触二手烟[13],抑郁[14]等会增加患胃癌的风险;常吃新鲜水果、新鲜蔬菜,吃豆及豆制品,常饮茶,常吃奶及奶制品,常吃葱蒜[9],饮用水经洁净处理,每日饮水量1 000～1 500 mL[11],食用海藻类食物[15],使用冰箱存放食物[16]等可降低患胃癌的风险。

2.1.2 控制胃癌前疾病及癌前病变 胃癌的发生是一个渐进的过程,目前已被广泛认同的胃癌的发病模式为:正常胃黏膜→浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生(中、重度)→胃癌(肠型)[17]。胃癌前疾病是一类具有癌易发倾向的胃部疾病,包括慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃黏膜巨大皱襞症和残胃[18]。

胃癌前病变(Precancerous Lesion of Gastric Cancer,PLGC)主要包括肠上皮化生和异型增生(中、重度)。PLGC当属于中医“胃痞”“胃脘痛”范畴。大多数学者认为PLGC的病机属本虚标实,治疗应标本兼顾、虚实兼治。单兆伟[19]提出慢性萎缩性胃炎的基本病机为气虚血瘀,治疗当标本兼顾,采用益气活血兼以清热除湿之法;幽门螺杆菌是具有“热”“毒”性质的外来“邪气”,用药时可选用黄芩、槟榔、仙鹤草等清热解毒且具有抑菌、杀菌药理作用的中药。李寿山教授认为,慢性萎缩性胃炎从宏观症状上应从“痞”论治,从微观辨证当属于中医“癥结”范畴,慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生的本质是虚、滞、湿、热的复杂病机,自拟消痞方经临床研究发现总有效率高达97.14%,其中胃镜与病理有效率为85.71%[20]。沈舒文教授认为PLGC的前提条件是气阴两虚,其核心病机是“毒瘀交阻”[21],即以脾胃气阴两虚为本,以气滞、络瘀、湿阻、痰瘀结滞、毒瘀交阻为标[22]。其对324例胃黏膜异型增生患者进行为期2年的临床跟踪研究,发现最具有癌变倾向的证型为:湿热蕴胃并(兼)脾胃虚寒证和胃络瘀血并(兼)气阴两虚证,提示辨证属于这2个证型的PLGC患者应该引起重视,及时干预、早期治疗、避免胃癌的发生[23]。谢晶日教授也认同气阴两虚、毒瘀交阻是PLGC的关键病机,由此自创益气养阴化瘀解毒方,并以该方为观察组、胃复春片为对照组开展临床随机对照研究,发现观察组的临床总有效率、胃镜疗效总有效率、病理疗效总有效率均明显高于对照组,差异有统计学意义[24]。提示益气养阴化瘀解毒方可以在一定程度上逆转胃黏膜肠上皮化生及异型增生。还有其他研究,如基于消萎汤的随症加减[25]、以脾虚痰瘀蕴生毒热病机拟定的乐胃煎[26]、具有益气活血散结之功的治萎化异汤等对PLGC均有良好的疗效[27],可在一定程度上逆转肠上皮化生、不典型增生状态,阻断其向胃癌进展。

龚冬玲和刘晓波[28]认为慢性胃溃疡的核心病机为中阳不足、虚寒内生,治疗当采取温中散寒之法,以黄芪建中汤治之。其将82例慢性胃溃疡患者随机分组,参照组服用西药,观察组在参照组基础上服用黄芪建中汤治疗,研究结果显示观察组的治疗总有效率明显高于参照组,且复发率明显低于参照组。赵恩惠[29]认为胃息肉是由于外感寒湿之邪或受饮食所伤,使脾胃受损、气滞血瘀而成,治宜健脾益气,理气活血。通过临床随机对照研究,发现行气化瘀利湿方(瓦楞子30 g、茯苓15 g、党参15 g、白芍15 g、鸡内金15 g、乌药15 g、枳实12 g、法半夏12 g、蒲黄10 g、五灵脂10 g、三七5 g、甘草5 g)联合泮托拉唑治疗胃息肉的近期疗效总有效率为77.8%,能够明显改善患者的临床症状,并且与单纯泮托拉唑治疗相比能显著降低复发率,上调胃蛋白酶原(Pepsinogen,PG)Ⅰ、PGⅡ、胃泌素(Gastrin17,G-17)水平。

2.2 既病防变——先安未受邪之地

叶桂的《温热论》载“若斑出热不解者,胃津亡也……或其人肾水素亏……如甘寒之中加入咸寒,务在先安未受邪之地”,提出了“先安未受邪之地”治疗思想。可见疾病发生后,要依据疾病的发展规律,预先判断疾病的发展方向,及时予以干预,防止疾病发生传变。对于胃癌,西医的手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗方法日益先进,但治疗引起的并发症也深让患者感到困扰,甚至因此而中断治疗,而中医中药在防治胃癌治疗引起的并发症,改善生命质量,延长生存时间等方面具有良好效果。

2.2.1 防治术后并发症,改善预后 手术是治疗胃癌的主要方式,早期胃癌术后预后较好,但患者经受麻醉抑制、手术创伤常导致胃肠功能紊乱、肺部感染、切口感染、术后躁动、认知障碍、吻合口瘘等并发症,增加患者痛苦,延长住院时间,增加治疗费用还有诱发其他并发症的风险,甚至危及生命[30]。

徐玉英[31]认为手术后恶心呕吐是由于手术耗伤元气,损伤经络,气机壅滞,经络不通,胃肠失司,水液内停导致的,其通过临床对照研究,发现术后及时于舌底涂抹姜半夏并配合按摩内关、足三里能够显著降低术后呕吐的发生率。也有人将姜半夏于术前涂抹于患者舌底,同样也能起到预防术后恶心呕吐的作用[32]。

研究发现年龄≥60岁[33]、术前幽门梗阻、手术时间长、B-Ⅱ式吻合[34]、术前体质量高、有糖尿病病史、术后开始下床活动时间晚、术后出现心血管并发症[35]、低蛋白血症[36]、精神紧张、术后腹腔感染等[37],可能会增加术后胃瘫的风险。因而对于具备上述危险因素的患者,更要重视预防术后胃瘫的发生。陈生贵等[38]考虑到胃癌术后脾胃受损、气机升降失司,同时脉络受损、气行不畅、血行不利、腑气不通,故而出现胃瘫综合征;治疗上采取口服大承气汤、大黄水灌肠、腹部外敷小茴香以行气导滞,针刺曲池、合谷、太冲、足三里以健脾理气,输注丹参酮以活血化瘀,内外合治,共同调节胃肠功能;以上述方案治疗腹部术后患者781例进行临床观察,发现相较于常规治疗,预防组的胃管引流量显著减少、置胃管时间明显缩短、肠鸣恢复速度明显加快、术后胃瘫发生率显著降低。李玥熠和贾彤[39]对79例胃癌术后患者采用穴位贴敷(选穴:神阙、天枢、足三里、公孙。药物组成:冰片2 g、木香2 g、厚朴5 g、香附5 g、芒硝10 g、槟榔10 g、枳壳10 g)+低频脉冲电疗法(选穴:足三里、内关、上巨虚)+心理指导的联合治疗,发现相较于对照组,观察组术后切口感染、肺部感染、吻合口瘘、肠梗阻的发生率明显降低。提示穴位贴敷、低频脉冲电疗法、心理指导的联合治疗能够有效防治术后并发症。WANG等[40]发现全麻联合针刺足三里、内关、合谷、上巨虚穴能够有效降低胃癌术后躁动和认知障碍的风险。

2.2.2 防治放疗、药物治疗不良反应,减毒增效 由于大部分胃癌在发现时已处于进展期,错过了最佳手术时间,故化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等成为了重要治疗手段,但患者在受益于上述治疗的同时,也常承受着其引发的不良反应与并发症,如骨髓抑制、免疫功能受损、恶心呕吐、重要脏器损伤等[41],给患者身体与心理带来巨大负担,甚至因此而中断治疗。中医在降低西医治疗的不良反应、增强疗效方面具有独特优势。

丁忠阳等[42]认为胃癌的核心病机为脾虚,临床辨证以气虚血瘀型为多,对104例胃癌患者采用三维适形放疗+EP方案化疗+口服中药汤剂联合治疗,结果显示,相较于单纯放化疗的对照组,观察组的糖类抗原72-4水平和不良反应(乏力、骨髓抑制、恶心呕吐、暂时性呃逆、贫血)发生率显著降低,1年、3年、5年的生存率明显提高,肿瘤体积明显缩小。卢素文等[43]对82例中医辨证属脾胃虚寒证的中晚期胃癌术后患者进行临床观察,2组患者均采用SOX方案化疗,观察组在此基础上予以艾灸联合健脾养胃方加减治疗,艾灸取穴:胃俞、脾俞、内关、足三里、公孙、上中下脘穴。结果显示观察组总有效率显著优于对照组,中医症状评分显著低于对照组,观察组血管内皮生长因子、基质金属蛋白酶-9、糖类抗原19-9、糖类抗原72-4水平均明显低于对照组,观察组不良反应(恶心呕吐、血小板减少、白细胞减少、转氨酶异常、口腔炎症)发生率明显低于对照组。李豫等[44]认为气虚是胃癌的核心病机,运用参苓白术散加减联合阿帕替尼治疗胃癌晚期患者,发现相比于单纯阿帕替尼观察组,联合观察组不良反应蛋白尿、高血压、手足综合征、腹泻、口腔黏膜炎发生率更低,疾病控制率和中医证候疗效更优。

2.2.3 控制进展、延长生存期 中晚期胃癌患者多以化疗为主的综合治疗为首选,但许多患者由于体质虚弱、耐受性差,往往无法接受或完成全程治疗,严重影响了患者的生命质量和生存期,此时中医的优势凸显出来[45]。

刘沈林教授认为晚期胃癌患者因无法行根治性手术,肿瘤负荷逐日增加,耗伤人体正气,无力抗邪;癌毒深陷,复伤正气,从而导致正气亏虚,癌毒内蕴的病机特点,治宜益气扶正、健脾消癥,临床常用补气药扶正固本,同时配伍虫类药破血消癥,以维持带瘤生存状态,延长患者生存期[46]。ZHANG等[47]对81例完成二线化疗的晚期胃癌患者采取针刺(针刺选穴:足三里、鱼际、天溪、痞根、地五会、膺窗)联合艾灸(艾灸选穴:中脘、足三里、胃俞、肾俞、膏肓)治疗,结果显示其中位无进展生存期和中位总生存期均显著高于对照组,其机制可能与协调Th1和Th2之间的平衡及下调C反应蛋白、白细胞介素-6、糖类抗原19-9有关。

此外,有研究发现中医药干预时间是影响患者生存期的重要因素,二者正相关[48]。这也提示临床医生应嘱咐患者积极配合中医药治疗,坚持服用中药以延长生存期。

2.3 瘥后防复——预防肿瘤复发 复发转移是胃癌患者死亡的主要原因[49-50],中晚期胃癌即便行手术、化疗,仍有约60%的患者会在2～3年内复发转移[51],其5年内复发率更是高达90%[52]。

对于肿瘤的复发,魏品康等[53]提出了“蘑菇-肿瘤-痰环境”理论:即肿瘤如蘑菇一般,虽经手术摘除,但不久肿瘤又会复发(在适当的环境中蘑菇重新长出),这是由于“痰”的内环境依然存在,当从“痰”论治。经研究发现魏教授临床多年经验总结的消痰散结方具有良好的防治胃癌复发转移的作用,其机制可能与下调肿瘤细胞血管内皮生长因子[54]、1型膜-基质金属蛋白酶[55]、CD44v6[56]、p21ras和p185蛋白的表达[57],下调血清白细胞介素-8、转化生长因子-β水平及上调E-钙黏着蛋白的表达等有关[58-59]。刘沈林认为“癌栓”属于一种病理产物,既具有瘀血的特征,又带有“癌毒”的性质[46]。胃癌术后正气内虚,余毒内伏,呈现气虚血瘀的病机特点,此为癌栓形成从而导致复发转移的症结所在;应以益气化瘀为治疗大法,用药时黄芪党参合用可增强扶正之效,健脾益气;三棱莪术配伍可加大祛毒之功,活血化瘀,临床收效良好[51]。方锦舒等[60]认为胃癌手术损伤气血,术后为预防复发转移再行化疗属“热毒”之邪,耗伤阳气,故对于进展期胃癌患者术后化疗期间当顾护阳气,治以扶正固本、培土生金的培土固本方。临床研究发现该方与化疗联合治疗能够有效降低术后3年和5年的复发转移率。此外蔡美教授认为胃癌复发是脾胃气虚、余毒未清、肝气不调导致的,其防治应从“肝脾”入手,当善调情志,重补益、轻攻伐兼顾调理肝气[61]。

3 小结

随着研究的不断深入,中医药在参与胃癌各阶段防治工作中的优势日益凸显:预防胃癌发生,逆转PLGC;联合西医治疗减毒增效;维持带瘤生存状态,延长生存期;预防胃癌复发转移等;为胃癌患者提供了更多治疗机会并增强了治疗信心,但仍存在一些不足。目前研究多为小样本研究,缺乏多中心、大数据的临床研究,循证医学证据弱,在以后的中医药科研工作中,应当基于多中心、大数据,进行高质量的临床研究,以提高循证医学证据。目前针对胃癌防治的某一阶段的同一病症,提出的有效治疗方案虽多,但数据零散缺乏横向比较,难以确定最佳治疗方案,为使患者效益最大化,可将治疗相同疾病情况的不同治疗方案进行对比研究,进一步确定出最佳治疗方案。此外,疾病的中医辨证与施治主要依据医师个人经验,临床上尚未形成系统的辨证标准与施治方案,实际临床应用性较差,应将疾病的辨证标准与施治方案系统化、详细化,降低临床医师辨证论治的盲目性。胃癌的发病机制目前仍未完全阐明,故而中医药防治胃癌的作用机制也仍是难题,或许随着对胃癌发病机制研究的不断深入,将明确中医药防治胃癌的作用机制。

利益冲突声明:无。