启宫丸源流考

董双千 赵 帅 李 明 张建伟

(1 北京中医药大学东方医院,北京,100078; 2 山东中医药大学,济南,250355; 3 北京中医药大学中医学院博士后流动站,北京,100029; 4 山东中医药大学附属医院,济南,250011)

启宫丸是治疗“肥人不孕”的经验方,具燥湿化痰,理气消滞,活血散瘀之功,使“雍者通,塞者启”。临床用以治疗多囊卵巢综合征(Polycystic Ovary Syndrome,PCOS)不孕居多,有必要对其源流进行深入研究和探讨。本文通过检索古代医书、现代医书及临床应用,对启宫丸的处方出处,剂量、炮制、功能主治及不良反应进行全面梳理,从源到流系统考证,进一步挖掘该方的应用价值,为该方的现代研究及临床运用提供参考和依据,安全有效地服务于临床。

1 处方原文出处及组成

1.1 处方原文出处 《医方集解》是目前可追溯的最早记载启宫丸的医书[1],原文如下,“启宫丸,体肥不孕。治子宫脂满不能孕育,妇人肥盛不孕者,以子宫脂满壅塞,故不能受胎也。芎藭,白术,半夏麴,香附一两,茯苓,神麴五钱,橘红,甘草一钱,粥丸。此足太阴厥阴药也,橘半白术燥湿以除其痰,香附神麴理气以消其滞,川芎散鬱以活其血。则雍者通,塞者启矣。茯苓甘草亦以去湿和中助其生气也。肥而不孕,多由痰盛,故以二陈为君,而加气血药也”。清吴仪洛《成方切用》和王泰林《王旭高医书六种》的医方歌括,都有启宫丸的记载,主治子宫脂满不能孕育,体肥不孕[2-3]。

其后清末民初张奎彬1916年成书的《张奎彬医学引阶》中[4],收录了启宫丸的组成及功用。至民国二十二年张秉成编著的《成方便读》卷四经产之剂中详细记载了启宫丸[5],原文如下,“启宫丸子治何因。脂满胞宫难妊娠。夏麴术芎香附草。橘红神曲与云苓。川芎,白术,半夏麴,香附各一两,茯苓,神麴各五钱,橘红,甘草各一钱,粥丸。治子宫脂满不能孕育。夫妇人经调而有子者,事之常也,若经候不调亦难成孕,自当查其寒热虚实,因其病而调之,至有肥盛之人,绝无他病,经水常调不能孕育者,皆由脂满子宫胞门雍塞之故。方中以二陈除其湿化其痰,神麴消其滞,香附理其气,川芎行其血,白术苓草补脾以资其运化,粥丸藉谷味以助生气耳”。可见,关于启宫丸的组成功用及方意与《医方集解》中的记载基本相同。

至现代,《王渭川临床经验选》《实用妇科方剂学》《中医古方方名考》及《妇科知要》等医书中都有启宫丸的记载[6-9]。按时间顺序,列举具有代表性的医书。见表1。

1.2 处方组成 启宫丸由川芎、白(苍)术、(制)半夏麴、香附、茯苓、神曲、橘红(陈皮)、甘草8味药物组成。比较启宫丸在众多医书中的记载,主要有4点不同:1)橘红与陈皮的区别,《医方集解》《成方切用》《成方便读》及《实用妇科方剂学》中使用橘红。橘红即橘皮去白。“橘皮,留白,补脾胃和中;去白,消痰理肺气。”[10]用橘红增强化痰的功效,陈皮则补脾功效更好。启宫丸原方中(《医方集解》记载)用二陈“除其痰”,基于原方意考证,用橘红更合适。叶桂在《临证指南医案》中指出,“治痰多用橘红,而下气宽膈多用陈皮”。临床应用亦遵此原则。陈皮临证多用于脾胃气滞、湿阻中焦或痰湿壅滞所致的消化系统和呼吸系统等疾病,陈皮治疗功能性消化不良取得很好的临床效果[11]。启宫丸应用时还以橘红配伍最多。2)白术与苍术的应用,多数医书中用白术,在《妇科知要》及《王渭川临床经验选》中用苍术,在《张奎彬医学引阶》中本使用白术,在于永敏校注时选用了苍术。白术属补益药,是“补气健脾第一要药”;苍术属化湿药,对湿阻中焦脾失健运最为适宜,二者均能健脾燥湿,但白术补多于散,健脾益气之功较佳,苍术燥散之性有余,以苦温燥湿为主[12-13]。启宫丸中以二陈除痰,白术健脾以杜生痰之源,使用白术更符合方意。查阅与启宫丸有关的临床应用报道,白术、苍术和炒白术皆有应用。连方用启宫丸治疗PCOS善用苍术[14],孙定隆应用启宫丸善用白术或二者联合应用[15]。3)甘草的有无,在《张奎彬医学引阶》《妇科知要》及《王渭川临床经验选》中未使用甘草。“物之味甘者,至甘草为极。甘主脾,脾为后天之本,五脏六腑皆受气焉”,甘草补脾益气,调和诸药,用之则增强启宫丸和中益气的功效。临床上甘草的应用与否也有争议,连方在启宫丸中配伍炙甘草,孙定隆不用甘草。4)半夏的炮制方法不同,涉及的炮制方法有京夏、半夏麯和制半夏。半夏的各种炮制方法旨在减毒增效。

2 处方剂量、用法及炮制

2.1 处方剂量 度量衡的折算研究是中药方剂研究的基础,素有“中医不传之秘在量”之说。颜文强综合了丘光明、柯雪帆及关增建等人的观点,结合历代中药剂量演变情况,列出《历代中药度量衡古今换算一览表》,表中指出,明清到民国,一两=10钱=37.3 g,民国到1978年,一两=10钱=31.25 g[16]。按此剂量换算,《医方集解》载:芎藭、白术、半夏麴、香附各一两,折合成37.3 g;茯苓、神麴各5钱,折合成18.65 g;橘红、甘草各一钱,折合成3.73 g。在《成方切用》中,除了橘红、甘草为二钱,折合为7.46 g,其余6味药与《医方集解》相同。这2本书中的剂量与现代《中医古方方名考》及《实用妇科方剂学》大致相同。在《张奎彬医学引阶》中,半夏(制)、苍术(本作白术)、香附各四两,折合149.2 g;六曲、茯苓、陈皮各二两,折合成74.6 g;川芎三两,折合成111.9 g;蒸饼丸,酒下三钱。

对比现在临床用量,半夏的用量与古书中的记载差别最大,半夏目前常用量为6 g、9 g、12 g,多到15 g;白术、香附现在的用量最多到30 g;白术、香附、川芎、茯苓、神曲、橘红常用剂量为9 g、12 g、15 g[17,25]。在2020版的《中华人民共和国药典》中对药量的规定为[18]:清半夏/法半夏3～9 g、橘红3～10 g、陈皮3～10 g、茯苓10～15 g、白术6～12 g、苍术3～9 g、川芎3～10 g、香附6～10 g、甘草2～10 g。可见,启宫丸的临床应用剂量,与古书记载及《中华人民共和国药典》的规定都不完全一致。临证时,要坚持“以效择量,以毒限量”的原则,不泥于古书,结合患者实际,在安全范围内实现最好的临床效果,达到中药剂量上的精准医疗。

2.2 用法 在《医方集解》及较多医书中,启宫丸的用法是粥丸,但并未详细说明粥丸大小及每次服用丸数。丸剂,是指药物研成细末,用各种辅料拌和,制成球圆形的大小不等的药丸[19]。粥丸即是用糯米粥、黍米粥、粟米粥等为辅料,与药末捣和,用粥做丸,“藉谷味以助生气”,以消其滞。《张奎彬医学引阶》记载的用法为蒸饼丸,7味药物皆为炒后蒸饼丸,即为干蒸饼,酒送服,酒亦水谷之精、熟谷之液[20],且酒性升提,借其活血通络之效,以消胞门之壅塞。

剂型不同,影响中药方药力大小和峻缓。“汤者荡也,去大病用之;散者散也,去急病用之;丸者缓也,舒缓而治之也”。丸剂是现在临床上广泛应用的剂型之一,但市面上还没有中成药启宫丸。临证时易丸剂为汤剂或固体汤剂,这样更有利于随证加减,体现中医辨证论治的独特优势。

2.3 药物炮制 启宫丸中特殊炮制的药物为半夏,半夏有毒,被列为“妊娠禁忌药”,炮制以达到减毒增效的目的。《医方集解》及多数医籍中记载的是半夏曲,在《张奎彬医学引阶》及《妇科知要》中笼统的记载制半夏,并未确切说明何种炮制方法,《王渭川临床经验选》记载的是京夏。处方中的半夏曲是半夏、生姜汁和白矾炮制,增加健脾消食的功效;近代,使用清半夏或法半夏,并加入六神曲和面粉一起炮制半夏曲[21]。半夏的古代炮制方法据统计多达27种[22],2020年版《中华人民共和国药典》所载半夏炮制品为生半夏、姜半夏、法半夏、清半夏[18],不包括启宫丸中配伍的半夏曲。

曲类中药的共同特点是健脾消食化积,这更有益于减轻启宫丸辨证要点之“肥盛”“脂满”。但现在临床多以法半夏和清半夏代替半夏曲入药。然合理的药物炮制能显著提高临床疗效,因此临证时要区分不同药物炮制方法的药效差异,辨证选用。

3 功效主治

启宫丸肝脾同调,具健脾燥湿化痰,疏肝理气消滞,兼活血散瘀之效。《医方集解》中治子宫脂满不能孕育,妇人肥盛不孕者,以子宫脂满壅塞,故不能受胎也。《成方切用》治子宫脂满不能孕育,肥人肥盛不孕。《张奎彬医学引阶》主治身体过于肥盛,脂满子宫而不纳精。《妇科知要》所载适应证为痰湿不孕,用以健脾燥湿,调气和血。《实用妇科方剂学》中功效燥湿化痰,启宫助孕;主治妇人体肥痰盛,子宫脂满,不能孕育者,用于痰湿不孕症、痰湿证月经不调及闭经。可见,现代在沿用古方的基础上,增加了启宫丸对月经不调及闭经的治疗。

随着医学发展,对PCOS不孕的研究不断深入,证实PCOS不孕患者多肥胖,辨证属痰湿,与启宫丸的辨证主治“肥盛不孕”相符。近年来,启宫丸广泛用于PCOS所致不孕症[23-28],并取得很好的临床效果,研究表明,启宫丸能有效改善PCOS胰岛素抵抗,调节内分泌,提高PCOS患者卵母细胞质量和子宫内膜容受性,从而改善PCOS不孕的妊娠结局。且后世医家不断拓宽启宫丸及其加减方的临床应用,如治疗代谢性疾病、单纯肥胖、输卵管积水性不孕、男性精液不液化引起的不孕及脂肪肝等[15,29-31]。学者谭红[30]发现,输卵管积水导致的不孕多与痰湿内阻有关,临床采用启宫丸配合针灸治疗输卵管积水性不孕取得较好临床疗效。陈磊用启宫丸治疗男性精液不液化症,收效显著[31]。启宫丸的主治范围虽扩大,但从病机角度分析,所致疾病均因“痰湿”“脂满”发病,符合启宫丸的辨证要点。这充分体现了中医学“异病同治”的治疗法则和“辨证论治”的理论精髓。

4 组方特点

“二陈为君,而加气血药也”是对启宫丸组方特点的总括。

4.1 治病求本 启宫丸以橘红(陈皮)、半夏为君药,橘红(陈皮)既能理气又能燥湿,半夏尤善燥湿化痰,二陈协同,一方面分消壅塞冲任胞宫的痰湿;另一方面,半夏主归脾经而燥脾湿,橘红理气以使气顺湿化痰消。“诸湿肿满,皆属于脾”“脾为生痰之源”“痰之化,无不在脾”,辅以白术补气健脾,茯苓甘补益脾且渗湿,使脾不受困于痰湿,脾气脾阳转运功能恢复,令湿无所聚,以杜生痰之源,治病之本。

4.2 肝脾同调 木郁克脾土,土得木而达之,肝脾与痰湿密切相关。“木郁则土滞,土滞而水湿不行,渐成蓄饮”“人受气于水谷,水谷之气,流则为津为液,滞则为饮为痰”。气壅痰聚,痰阻气机,方中以香附助橘红(陈皮)理气,神曲消脾胃之积滞而助水谷之精微流通,使肝疏脾运,肝脾调和,津液运行输布正常,痰湿自然无以生。

4.3 行气活血 《景岳全书·妇人规·经脉类》云:“女人以血为主,血王则经调而子嗣。”启宫丸在燥湿化痰健脾的同时运用血中气药川芎活血行气,使胞宫之痰瘀得散,胞脉冲任气血运行通畅,行使胞宫孕育胎儿之功。

4.4 重视顾护中气 脾为气血生化之源,主升清运化。痰湿壅滞可致中气不运,中气不运不能消谷,不能化水湿。方中茯苓、甘草、白术补脾升清,和中益气。中气盛则升降相因,一方面补脾降胃,鼓动气机,水湿得化令痰湿无所生;另一方面,气血充足,有利于经调子种。

4.5 半夏应用尤妙 《医方集解》记载的启宫丸中半夏用量是一两,折合后是37.3 g,较目前临床用量大。启宫丸沿用至今,在历代医书的记载中均使用半夏。半夏是燥湿化痰、温化寒痰之良药,主治湿痰和寒痰证,尤其善于治疗脏腑湿痰。古医书也有众多含半夏的方剂用于治疗妊娠病,如《金匮要略》中治疗妊娠呕吐不止的干姜人参半夏丸[32];《医宗金鉴》嗣育门汇方中治疗妇人肥盛不受孕的涤痰汤和涤痰丸,治疗恶阻的加味六君汤和加味温胆汤[33];《景岳全书》中治疗恶阻的半夏茯苓汤[34]。目前,含有半夏的方剂仍被广泛用于妊娠及妊娠相关疾病的治疗,半夏白术天麻汤(含半夏10 g)用于改善早发型重度子痫前期临床症状;马大正治疗妊娠恶阻,陶凯治疗妊娠咳嗽,组方中均有半夏[35-37]。

4.6 不良反应 启宫丸不良反应亦与方中半夏有关。古籍载“半夏动胎,孕妇忌之”。现代研究与妊娠密切相关的半夏毒性主要是妊娠毒性和遗传毒性,尚存争议。其毒性研究多集中在20世纪八九十年代[38-43],多以给药量相当于临床用量的数十倍甚至上百倍进行实验研究。另有研究偏向认为半夏汤剂的常用剂量不大可能存在妊娠毒性和遗传毒性[44-49]。其是否存在“卵泡毒性”未见相关文献报道。

5 适用证型及辨证要点

5.1 适用证型 总结众多医书对启宫丸功用的记载,结合其组方特点及现代应用,启宫丸的适应证是痰湿证,兼气血不畅。主要应用于痰湿不孕,亦可用于月经病、肥胖等属痰湿内阻者。然此痰湿不同于《黄帝内经》之痰饮,朱震亨认为是痰脂,所谓“躯脂满溢,闭塞胞宫”[7],“其肥白妇人经闭而不能者,必是痰湿与脂膜壅塞之故”(《女科切要·调经门》)。

5.2 辨证要点 古医书中对启宫丸的辨证要点以“肥盛”“脂满”及“体肥”概括。在《中医妇科学》教材中,启宫丸以婚久不孕、形体丰满,周期延后甚或闭经,带下量多,质黏稠,面色晄白,头晕心悸,胸闷泛恶为辨证要点[50-51];舌淡胖或有齿痕,苔白腻,脉滑。

6 小结

启宫丸最早记载于《医方集解》,但是否为汪昂首创,在可查阅的典籍中未见更多线索以供考证。启宫丸用于“妇人肥盛不孕”,以“二陈为君,而加气血药也”,治子宫脂满不能受胎,燥湿健脾化痰,理气疏肝消滞。自清朝沿用至今,主要应用于痰湿不孕,目前临床广泛应用于PCOS不孕的治疗,亦可用于月经病、肥胖、输卵管积水性不孕等属痰湿内阻者。易丸剂为汤剂或固体汤剂,更有利于随证之本,行气活血,顾护中气,妙用半夏,其不良反应亦与方中半夏“动胎”有关,但围绕半夏“动胎”的实验研究,给药量相当于临床用量的数十倍甚至上百倍,对临床的参考意义不大,近期研究认为半夏的常用剂量不大可能存在妊娠毒性,故启宫丸的妊娠毒性可能不存在。基于这些考证,本着“有故无殒,亦无殒”的原则,启宫丸治疗不孕不失为一首经验方,通胞脉之壅滞、启胞宫之闭塞。

利益冲突声明:无。