穴位埋线治疗肥胖型多囊卵巢综合征的研究进展

沈文娟 贾桃桃 杨国容 张 杨

(1 黑龙江中医药大学附属第一医院,哈尔滨,150040; 2 黑龙江中医药大学,哈尔滨,150040)

多囊卵巢综合征(Polycystic Ovarian Syndrome,PCOS)是女性最常见的代谢异常和生殖功能障碍的特殊疾病,见于6%～10%的女性人群[1]。临床上以卵巢多囊样变、月经不调、持续排卵障碍及高雄激素血症(Hyperandrogenemia,HA)为主。肥胖是PCOS的重要特征之一,根据世界卫生组织的数据,体质量指数(Body Mass Index,BMI)等于或大于25 kg/m2,被认为是超重,BMI高于30 kg/m2称为肥胖[2]。有资料显示,30%～70%的PCOS女性中存在超重/肥胖和内脏肥胖[3]。肥胖与PCOS相互影响,肥胖能促进炎症性脂肪因子的生成,导致胰岛素抵抗(Insulin Resistance,IR)和脂肪生成,并使卵巢内的雄激素生成增多,进一步上调雌激素水平,进而影响下丘脑-垂体-卵巢轴上的负反馈调节及性激素的分泌,使PCOS患者出现排卵障碍和月经异常[4-5]。而PCOS患者体内过高的雄激素促进脂肪生成并减少脂肪分解,导致脂肪积聚而肥胖并形成恶性循环,严重影响了肥胖型PCOS患者的健康[6]。穴位埋线通过将可吸收性外科缝线埋入体内并持续、温和地刺激穴位使机体产生一系列物理化学反应。研究报道,穴位埋线可以调节肥胖型PCOS患者的性激素水平、炎症介质、免疫功能、糖脂代谢等,对于治疗肥胖型PCOS疗效显著[7-8]。

1 穴位埋线治疗肥胖型PCOS的作用机制

1.1 调节性激素水平 性激素水平的紊乱是PCOS患者典型的内分泌特征,且肥胖患者较非肥胖者更甚[9]。HA是PCOS的核心病因和原发性内分泌特征。过量的雄激素可以导致肥胖和IR进而影响颗粒细胞功能和卵泡发育,并能促进炎症介质分泌,使卵巢处于炎症状态从而影响卵巢的功能[10-11]。穴位埋线的抗雄激素治疗已被证实,经穴位埋线治疗3个月后能显著降低睾酮(Testosterone,T)、游离雄激素指数、BMI、腰臀比,改善患者的多毛评分、痤疮评分及中医证候评分,提高性激素结合球蛋白(Sex Hormone Binding Globulin,SHBG)水平,其可能通过埋入穴位的线体持续刺激经络系统,调节中枢及外周神经系统,调节下丘脑-垂体-卵巢轴以改善性激素水平[12]。动物实验表明穴位埋线能够下调PCOS大鼠卵巢黄体生成素(Luteinizing Hormone,LH)受体和17-ɑ羟化酶(Cytochrome p450 Family 17 Subfamily,P450c17α)mRNA的表达,降低雄激素水平并解除HA miR-125b表达的抑制,使miR-125b表达上调,进而降低其靶蛋白促卵泡刺激素(Follicle Shaping Hormone,FSH)mRNA的表达,改善卵巢对FSH的高反应性,使卵泡正常发育[13]。

1.2 抗炎调节作用 PCOS是一种慢性低度炎症反应。HA可刺激卵巢单核细胞浸润,增加炎症介质分泌,导致慢性卵巢组织炎症并影响卵巢发育及卵泡的成熟,而大量蓄积的脂肪缺氧坏死后产生多种炎症介质能够加重患者的炎症反应[11]。脂肪组织产生的瘦素能上调γ干扰素和白细胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)的产生,并与IR结合亦导致炎症反应[14]。C反应蛋白(C-reactive Protein,CRP)是PCOS患者炎症状态的循环标志物,与非PCOS患者比较,PCOS女性循环CRP升高了2倍[15]。CRP水平的升高与IR、体质量和脂肪量正相关,并且增加了患2型糖尿病及心血管疾病的风险[16]。动物实验发现,穴位埋线能够降低PCOS大鼠升高的CRP水平,改善PCOS慢性炎症状态,且不良反应小[17]。肿瘤坏死因子(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)、IL-6是维持PCOS患者慢性炎症的重要因子,IL-6可以促进CRP的合成,TNF-α作为IR介质能够促进IR并加重炎症反应,二者在PCOS患者中均明显升高[16]。一项随机对照试验发现,穴位埋线联合补肾健脾化痰中药可以显著降低PCOS患者血清中的CRP、IL-6、TNF-α水平,改善患者的炎症状态,提高治疗总有效率[18]。

1.3 调节免疫功能 PCOS患者由于稀发排卵或无排卵使体内的孕酮水平较低,从而过度刺激免疫系统使其产生更多的雌激素并使自身抗体增多而影响患者的免疫功能[11]。穴位埋线通过将线体埋入穴位,可以改善微循环并促进组织、器官的代谢,使机体产生变态反应并增加多种淋巴因子的生成,增强机体的营养代谢及应激能力以提高机体的免疫功能[19]。T淋巴细胞是维持免疫稳态的主要执行者,其细胞亚群中的T调节细胞(T Regulates Cell,Treg)及辅助性T细胞17(T Helper Cell 17,Th17)维持着免疫平衡,Treg的特异性表达促使转录因子叉头盒蛋白P3(Forkhead Box Protein p3,Foxp3)合成和分泌转化生长因子-β1(Transforming Growth Factor-β1,TGF-β1),促进颗粒细胞中的卵泡生长、排卵,Th17细胞则通过动员、募集和激活中性粒细胞诱导炎症反应,而PCOS患者的Th17/Tregs细胞比值以及Th17相关的IL-17表达显著升高[11]。研究表明穴位埋线能降低IL-17水平,上调TGF-β1水平,纠正肥胖型PCOS患者Treg/Th17的失衡,改善免疫功能[20]。

1.4 调节糖代谢 IR和高胰岛素血症(Hyperinsulinemia,HI)是PCOS最重要的内分泌特征之一,存在于50%～70%的PCOS女性中[21]。IR和HI刺激卵巢膜细胞分泌雄激素并提高LH对卵巢雄激素产生的影响,抑制SHBG的分泌,使游离和生物活性雄激素水平升高导致HA,并使PCOS女性代谢综合征和心血管疾病发病率明显升高[22]。研究发现,胰岛素抵抗指数(HOMA Insulin Resistance Index,HOMA-IR)与BMI之间存在中等相关性,肥胖型PCOS患者发生IR的概率更高且胰岛素抵抗力更严重[23-24]。磷脂酰肌醇3激酶(Phosphoinositide 3-kinase,PI3K)信号通路是肥胖相关IR的主要通路及胰岛素发挥作用的主要受体后途径之一,其调节胰岛素代谢,与IR发生密切相关[25]。穴位埋线通过上调PI3K/蛋白激酶B(Protein Kinase B,AKT)通路中的磷酸化AKT(p-AKT)、葡萄糖转运体4(Glucose Transporter-4,GLUT-4)蛋白的表达,能降低PCOS患者的HOMA-IR以改善IR,并提高患者的受精率、优胚率及临床妊娠率[26]。一项动物实验发现穴位埋线还可以升高胰岛素受体底物2的水平,促进子宫内膜组织摄取并利用葡萄糖以降低小鼠的空腹血糖及胰岛素水平,改善PCOS大鼠的IR[27]。陶莉莉等[28]发现穴位埋线在改善肥胖型PCOS-IR方面能弥补中药的不足,二者联合治疗后,患者的胰岛素敏感性明显升高,BMI、空腹胰岛素(Fasting Insulin,FinS)、IR例数均显著减少。

1.5 减少脂肪蓄积 腹部脂肪的过度堆积为肥胖型PCOS的典型特征。脂肪组织被认为是一种活跃的内分泌器官,其产生的脂肪因子参与各种稳态过程的调节,如能量代谢、饥饿和饱腹感调节、胰岛素敏感性、炎症、细胞增殖和繁殖等[29]。内脏脂肪堆积导致慢性低度炎症状态并诱导IR,进而导致雄激素增多及HA,增加PCOS的发生率[30]。有资料显示,减掉5%的初始体质量后,肥胖型PCOS患者的自发排卵率和自然受孕率明显升高,而体质量减轻5%～10%可以降低HA及胰岛素水平[31-32]。穴位埋线通过针具的刺入及线体的埋入可以引起组织损伤,导致脂肪细胞的死亡及小范围的脂肪液化,使脂肪细胞体积缩小,细胞的排列更加紧密,从而减少脂肪组织中的细胞数量,埋线后机体体温升高,使身体的基础代谢率升高并增加人体能量的消耗从而减轻体质量[33]。周萍[34]采用穴位埋线治疗肥胖型PCOS,治疗后总有效率为94.3%,患者的各项肥胖指标(BMI、腰臀比)及FinS均显著降低。

2 临床应用研究

2.1 单纯穴位埋线疗法 穴位埋线治疗肥胖型PCOS常用穴位为天枢、关元、丰隆、三阴交、脾俞,经络选择主要集中在胃经、任脉、膀胱经及胸腹部和下肢[35]。朱巧玲等[36]发现穴位埋线能够改善PCOS患者的月经周期及性激素水平,提高妊娠率。富宏怡等[37]采用脐周八穴治疗气滞血瘀肥胖型PCOS患者,1月后发现体质量明显下降,腰臀比、性激素水平均明显改善,并在促排卵联合治疗下成功妊娠。刘晓青[38]发现埋线疗法对肥胖型PCOS患者的月经及性激素水平的改善与中药治疗相近,但对体质量及泌乳素水平的改善优于中药治疗。

2.2 穴位埋线联合其他疗法

2.2.1 穴位埋线联合西药 研究发现,与单纯使用炔雌醇环丙孕酮片(达英-35)比较,穴位埋线联合炔雌醇环丙孕酮片在改善肥胖型PCOS患者的体质量、中医证候、性激素水平方面疗效更优并促进正常月经的恢复,提高排卵率,且不良反应小[39]。马桂芝等[40]观察到穴位埋线联合二甲双胍在改善肥胖型PCOS患者糖脂代谢方面具有相互促进的作用,治疗后的BMI、腰围、FinS、HOMA-IR、血脂水平均改善,且优于单一二甲双胍治疗。

2.2.2 穴位埋线联合中药 中医治疗肥胖型PCOS以补肾、健脾、化痰、疏肝类的药物为主。叶利群等[41]发现健脾祛痰类中药联合穴位埋线对于治疗肥胖型PCOS具有协同作用,二者联合使用能降低患者的BMI,增强糖脂的分解代谢、改善IR,提高了治疗的总有效率。QIN等[42]发现穴位埋线联合补肾补血中药可以促进血液循环,改善血糖和血脂水平,且二者联合治疗的周期性排卵率和临床妊娠率显著高于单纯中药组和埋线组。陶莉莉等[43]发现穴位埋线能弥补健脾祛痰中药的不足,二者联合治疗的FinS、HOMA-IR、三酰甘油(Triglyceride,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(High-density Liptein Cholesterol,HDL-C)明显优于单纯中药组和埋线组。

2.2.3 穴位埋线联合针刺 有研究报道,针刺联合埋线在改善体质量、腰围、BMI、月经与排卵方面具有类似二甲双胍的作用,且疗效更佳,治疗总有效率更高[44]。刘新雄等[45]发现埋线联合针刺对于患者的BMI及腰臀比疗效显著,并协助促排卵药及宫腔人工授精提高周期排卵率及临床妊娠率,降低未破裂卵泡黄素化综合征(Luteinized Unruptured Follicle Syndrome,LUFS)发生率及周期取消率。

2.2.4 穴位埋线联合电针 研究发现电针联合埋线对降低肥胖型PCOS患者的BMI、腰围等效果明显,二者联合治疗能增加疗效,且不良反应小[46]。陈嘉欣等[47]发现埋线和电针对肥胖型PCOS患者的性激素水平(LH、LH/FSH、T)、IR以及月经相关症状均有改善作用,而在肥胖及月经相关症状改善方面,联合组比电针更有优势。

2.2.5 穴位埋线联合灸法 潘小红等[48]发现埋线联合雷火灸可以显著提高治疗总有效率,对BMI、FinS、空腹血糖(Fasting Blood Glucose,FPG)、HOMA-IR、LH、LH/FSH、T、雌二醇(Estradiol,E2)水平及卵巢体积改善比未使用组明显。亦有研究证实埋线联合雷火灸对肥胖组疗效更优,且仅降低肥胖组的BMI[49]。

2.2.6 穴位埋线联合拔罐 研究表明埋线配合拔罐法相较于饮食联合运动疗法在促进肥胖型PCOS患者体内脂肪的分解代谢、减轻体质量及缩小腰围及增加妊娠率等方面具有明显的优势,治疗后的总有效率、BMI、腰围及体脂率均优于饮食运动疗法[50]。许丹和闻姬[51]发现拔罐法联合埋线能提高患者的自然受孕率和体外受精联合胚胎移植术后受孕率,并能显著减轻体质量,改善内分泌状态。

3 讨论

穴位埋线是一种集穴位封闭、针刺、刺血等多种效应为一体的治疗方法,其操作简单,易于联合其他疗法综合治疗,进一步优化了临床治疗方案。但纵观已发表的文献,我们认为,穴位埋线治疗肥胖型PCOS还存在一些问题:1)目前研究观察周期多为1～3个月,缺乏对长期疗效的观察及跟踪;2)穴位埋线治疗效果显著,但其穴位选择、埋线深度等方面缺乏统一的操作标准;3)目前临床观察样本量较小,需要更大样本、多中心的临床试验进行系统对比,以促进穴位埋线的诊治规范。

利益冲突声明:无。