结直肠癌病人重返工作岗位的研究进展

李梦洁 苟晓瑜 卢楠 李凯鑫 张楠 迟嘉婧 于万慧 杨丽娟

Research progress of return to work of patients with colorectal cancer

LI Mengjie， GOU Xiaoyu， LU Nan， LI Kaixin， ZHANG Nan， CHI Jiajing， YU Wanhui， YANG Lijuan

School of Nursing， Shandong University of TCM， Shandong 250014 China

Corresponding Author  YANG Lijuan， E?mail： sdyanglijuan@aliyun.com

Keywords    colorectal cancer； return to work； influencing factors； nursing； review

摘要  综述结直肠癌病人重返工作岗位的现状、评估工具、影响因素和干预措施，指出现有研究的不足并提出建议，为我国结直肠癌病人重返工作岗位相关研究的开展、干预方案的制定提供参考。

关键词  结直肠癌；重返工作岗位；影响因素；护理；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.10.019

2020年全球癌症统计报告显示，结直肠癌居全球发病谱第3位，死因谱第2位，呈逐渐上升趋势^[1]。目前超过30%的结直肠癌病人年龄在65岁以下^[2]，结直肠癌病人群体发病呈年轻化趋势^[3]。随着结直肠癌筛查、治疗技术的提高和预后改善，结直肠癌病人存活率显著提高，病人在治疗期间或治疗后面临的重返工作岗位（return to work，RTW）的问题日益突出。重返工作岗位是指因某种原因离开工作岗位之后重新返回原有或类似的工作岗位或找到新工作，工作类型可以是兼职或全职^[4]。重返工作岗位可以增加结直肠癌病人的社交互动，减轻经济毒性体验，提高病人自我效能感和生活质量^[5?6]。结直肠癌病人的治疗方式以肠造口术为主，除疾病症状外，造口护理能力、造口并发症、身体意象紊乱等问题也严重影响着病人康复过程，病人重返工作岗位形势不容乐观^[7?8]。现对重返工作岗位的现状、评估工具、影响因素及干预措施等进行综述，旨在为今后相关研究的开展、干预方案的构建提供参考。

1  结直肠癌病人重返工作岗位现状

由于国家政策、文化背景等存在差异，不同国家结直肠癌病人面临的重返工作岗位情况不同。国外对重返工作岗位的研究开展较早，丹麦1项队列研究对4 343例结直肠癌病人随访10年，结果发现，62%的病人在手术后1年重返工作岗位，随访10年结束时58%的病人仍在工作岗位^[9]。荷兰1项回顾性队列研究显示，纳入的317例结直肠癌病人中，70.3%完全重返工作岗位，37.2%在病假开始后1年内重返工作岗位，67.5%在病假开始后2年重返工作岗位，重返工作岗位的平均时间为423 d^[10]。Arndt等^[11]对1 558例患癌时间较长的病人进行研究，结果显示，结直肠癌病人重返工作岗位比例低于乳腺癌病人和前列腺癌病人。Cocchiara等^[12]进行系统评价，结果显示，重返工作岗位对结直肠癌病人情感领域有重大影响。

目前，我国对于结直肠癌病人重返工作岗位的研究仍处于探索阶段，Yuan等^[13]进行的回顾性队列研究发现，50%的结直肠癌病人在诊断后5年内重返工作岗位。Zhang等^[14]对212例结直肠癌病人进行横断面研究发现，68.4%的病人已重返工作岗位，其中83.1%在请假后1年内重返工作岗位，96.9%在2年内重返工作岗位，重返工作岗位的平均时间为180 d，但病人在癌症治疗后的平均工作时间低于癌症诊断前。王莉莹^[7]对我国中青年肠癌病人研究发现，病人重返工作岗位率较低，仅32.3%的病人重返工作岗位。在重返工作岗位的病人中，病人重返工作岗位准备度处于中等水平且以不确定维持状态为主，未返岗病人以前意向和意向阶段为主。李伟东等^[15]对212例直肠癌肠造口病人进行问卷调查，结果显示，直肠癌肠造口病人重返工作岗位准备度处于较低水平。崔天娇等^[16]对300例已返工的肠造口病人调查发现，肠造口病人重返工作岗位适应性处于中等偏低水平。石伟玲等^[17]对直肠癌肠造口病人调查显示，重返工作岗位率为34.7%，且病人自我效能水平相对较低。与国外数据相比，我国结直肠癌病人重返工作岗位时间较早，重返工作岗位率较低，可能与不同国家的病假政策不同有关。我国相关研究方法较为单一，未来学者可针对结直肠癌重返工作岗位情况开展多中心、长期随访研究。

2  结直肠癌病人重返工作岗位的评估工具

目前较为常用的病人重返工作岗位评估工具是重返工作岗位准备度量表（Readiness for Return?to?Work Scale，RRTW）、癌症病人重返工作岗位适应性量表、重返工作岗位自我效能问卷（Return?to?Work Self?Efficacy Questionnaire，RTW?SE）。1）RRTW由Franche等^[18]編制，旨在评估肌肉骨骼损伤病人重返工作岗位准备度，2019年曹慧丽等^[19]对其进行汉化，用于返岗及未返岗病人的重返工作准备情况评估，能较好地反映病人行为转变的具体阶段，适用范围较广，目前已应用于乳腺癌病人^[20]、淋巴瘤病人^[21]、PCI术后病人^[22]等。2）癌症病人重返工作岗位适应性量表由李佳镁等^[23]于2021年编制，旨在评估癌症病人重返工作岗位过程中的适应情况，但其应用报告较少，未来可开展大样本、多中心研究以完善量表的信效度检验。3）RTW?SE由Lagerveld等^[24]编制，旨在评估心理疾病病人重返工作岗位的信念，高娅鑫等^[25]于2021年对其进行汉化，该问卷在重返工作岗位过程和完全重返工作岗位之后均可使用，具有预测价值，可作为临床实践或职业环境中的筛查工具以对病人重返工作岗位进行方向指导，该问卷目前在荷兰得到广泛使用，预测效度良好。

3  结直肠癌病人重返工作岗位的影响因素

3.1 社会人口学因素

年龄、受教育程度、收入情况是影响结直肠癌病人重返工作岗位的常见因素。已有研究显示，年龄较大的结直肠癌病人不容易重返工作岗位^[14]，其重返工作岗位准备度和自我效能感较低^[15，17]。可能是由于随着年龄增长，病人身体机能和心理承受能力下降，家庭和社会责任弱化，财务稳定性更好，重返工作岗位的意愿降低。而受教育程度较高的结直肠癌病人更容易重返工作岗位且准备度和适应性较高^[14，16]。原因可能是：与受教育水平较低的结直肠癌病人相比，受教育程度较高的病人工作可能更加稳定，且大多从事脑力劳动，对体力要求低，病人更倾向于实现自我价值。经济问题是结直肠癌病人重返工作岗位的主要影响因素之一。Yuan等^[13]研究发现，低收入是结直肠癌病人重返工作岗位的促进因素，收入较低的病人可能因经济问题被迫尽快重返工作岗位。而Zhang等^[14]研究发现，人均月收入低的结直肠癌病人较少重返工作岗位，可能与低收入病人工作不稳定且常为重体力劳动有关。因此，经济情况对结直肠癌病人重返工作岗位的影响仍有待于进一步探讨。

3.2 疾病因素

3.2.1 造口相关因素

基于病人身体条件和工作能力，结直肠癌病人重返工作岗位时间多在造口术后6个月后，造口术后时间越长，其重返工作岗位准备越充足^[15]，自我效能感越高^[17]。随着造口术后时间延长，结直肠癌病人逐渐适应身体变化，有精力思考重返工作岗位的问题。已有研究显示，造口并发症是阻碍结直肠癌病人2年内重返工作岗位的主要因素之一^[10]，出现造口并发症的病人重返工作岗位适应性较差^[16]。原因可能是：造口并发症增加了造口护理难度，病人挫败感增加；同时，粪便泄漏、信心低下等问题也会给工作带来一定阻碍。临时性肠造口病人比永久性肠造口病人更易重返工作岗位^[14]，临时性肠造口病人造口可以还纳，对未来生活较为乐观，更可能选择积极重返工作岗位，回归社会。因此，护理人员应教会结直肠癌病人正确的造口护理知识，减少造口并发症发生；同时，应根据病人工作性质，告知病人造口护理的注意事项，减少突发情况发生风险，使病人对于造口更有掌控感，以积极的态度重返工作岗位。

3.2.2 健康状况

肿瘤分期、症状困扰、合并症均会影响病人的健康状况，进而影响病人重返工作岗位。癌症分期可以反映病人的身体状况，晚期结直肠癌病人重返工作岗位可能性较低^[13]，其处于生命最后阶段，无暇顾及工作相关事宜，且此阶段病人身体机能大幅度下降，无法胜任工作。已有研究显示，结直肠癌病人患病期间或者放化疗过程中会面临记忆困难、疲劳、睡眠不安、口干、腹泻和痛苦等症状困扰，症状困扰越严重，病人重返工作岗位率越低^[14，26]。症状困扰是指病人因诊断或治疗疾病引起的症状而经历的身心困扰，是在疾病状态下对身体功能异常的主观感觉和体验的痛苦程度^[27]，可能会从癌症诊断持续到治疗后数年^[28]。经历症状困扰的病人营养状况较差，身体虚弱，倾向于推迟或者不参与工作^[29]。此外，高血压、脑血管疾病等合并症也会影响结直肠癌病人的身体健康，导致病人重返工作岗位意愿降低，与病人身体素质下降，无法完成工作任务有关。帮助结直肠癌病人更好地克服健康状况造成的影响是促进其重返工作岗位的关键。护理人员应帮助病人积极克服放化疗过程中的不良反应，可采用耳穴压豆、穴位贴敷^[30]等中医护理方法缓解放化疗症状，加强对结直肠癌病人健康状况的相关教育，帮助病人树立良好心态，借助微信、公众号等网络平台及时获得病人反馈，与病人交流疾病症状变化，提高病人自我管理水平和健康管理能力；做好重返工作岗位前访视，建议体力劳动者在症状未消退前选择低体力劳动，使病人以健康的生理状态尽早重返工作岗位。

3.3 工作因素

暂时履行较轻职责的结直肠癌病人更容易重返工作岗位，不同性质的工作在体力劳动、灵活性、工作场所等方面要求不同^[31]，脑力劳动病人重返工作岗位适应性比体力劳动病人更高^[16]。治疗前从事体力劳动的结直肠癌病人需要减少工作时间，减少体力劳动以适应疾病^[14]。护理人员可根据结直肠癌病人的身体状况提供合适的工作类型和关于工作时间和休息的建议，重点关注体力劳动者，使病人更好地了解自己的实际情况，选择更加符合自身状况的工作内容，明确重返工作岗位的时机。

3.4 心理因素

一项质性研究顯示，焦虑、抑郁、病耻感、不确定性等消极情绪是阻碍结直肠癌病人重返工作岗位的重要因素^[32]。社会心理调整水平越低的结直肠癌病人，重返工作岗位率越低^[14]。原因可能是：社会心理调整水平低的病人常认为自己不能胜任工作或者与同事相处不顺利，低估自己的工作能力，拒绝重返工作岗位。石伟玲等^[17]研究发现，积极的态度会显著提高结直肠癌病人重返工作岗位自我效能水平，增加病人信心，帮助其尽早重返工作岗位。此外，对工作的责任感和忠诚度也会促使结直肠癌病人重返工作岗位^[31]。护理人员应关注结直肠癌病人心理状态，通过正念减压疗法、叙事疗法等降低病人病耻感^[33?34]，分散病人对疾病的注意力，可通过鼓励病人参加病友会、造口之家等组织分享重返工作岗位经验，促进病人积极融入社会，提高自我效能感。

3.5 社会支持

家人、医护人员情感与物质上的支持可以帮助结直肠癌病人以更加乐观、积极的态度面对疾病及治疗，更加坦然地接纳目前生活及生命的困境，从而提高自我接纳水平，增加战胜疾病的信心，对于病人康复起到积极作用^[35]。Zhao等^[32]通过质性研究发现，家人的关心不利于结直肠癌病人重返工作岗位，家人会担心病人的健康状况而劝其停止工作。病人受到领导和同事的关怀和支持有利于结直肠癌病人重返工作岗位^[32]。原因可能是：结直肠癌病人的工作能力会有不同程度下降，需要改变工作时间、减少工作责任、调整工作内容，领导认识和了解结直肠癌病人的需求并进行合理安排有利于其尽快适应新工作，若领导或同事对结直肠癌认识不足则会阻碍病人重返工作岗位，病人可能因治疗延误工作而被解雇或提前退休^[32]。目前，社会支持对结直肠癌病人重返工作岗位的影响研究较少，限制了干预措施的制定。护理人员应向病人家属阐述病人重返工作岗位的益处，赢得家属支持，通过鼓励家庭成员讨论和沟通，帮助病人重返工作岗位；应注重对用人单位相关疾病知识的宣传，必要时与用人單位合作并定期开展疾病宣传讲座，增加领导、同事对结直肠癌相关知识的了解，灵活地为病人安排工作，如远程工作、由兼职过渡到全职、提供额外的休息时间等，通过营造支持性的工作环境，帮助结直肠癌病人更好地重返工作岗位。

4  结直肠癌病人重返工作岗位的干预措施

4.1 个体层面干预

结直肠癌病人在治疗后应保持身体和心理的健康状态。Berntsen等^[36]提供了一项运动方案，将乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌病人分为高强度运动、低中强度运动组，伴有或不伴有短期行动计划、自我监测、行为目标审查等行为改变技巧，干预持续6个月，每周至少2次，对提高病人幸福感和生活质量，促进病人重返工作岗位具有一定参考价值。Carlson等^[37]制定了一项基于正念的在线癌症康复计划，将化疗期间癌症病人分为试验组和对照组，对照组进行常规护理，试验组参与基于正念的在线癌症康复实时互动课程，每次课程对应1个主题，并通过音频引导冥想，为期12周，并于化疗开始后12个月评估病人的重返工作岗位情况。今后研究者还应继续深入研究，参考现有的运动、心理干预方案，针对结直肠癌病人疾病特殊性、病耻感水平、社会疏离感水平制定个体化干预方案，并进一步探索病人自我效能感、获益感等积极心理指标在结直肠癌病人重返工作岗位中的作用。

4.2 职业干预

Stapelfeldt等^[38]对癌症病人进行重返工作岗位管理，其中83例癌症病人接受职业康复干预，由经验丰富的心理学家开展为期4 d的关于接受与承诺疗法的相关课程，有效帮助癌症病人阐述个人价值观和迫切需求，并通过心理融合增强对重返工作岗位的承诺和行为改变；另外264例病人接受市政重返工作岗位管理，该管理项目主要包括重返工作岗位的会议和计划两部分。结果显示，与市政重返工作岗位管理相比，职业康复干预并没有增加癌症病人的重返工作岗位机会，但两组病人中超过80%的病人重返工作岗位，都起到了较好的效果。Grunfeld等^[39]设计了帮助癌症病人重返工作岗位的方案，将病人分为试验组和对照组，试验组进行为期4周的工作簿干预，工作簿第1章侧重于思考疾病和治疗，第2章侧重于设定和实现目标，第3章探讨建立信心，第4章侧重于制定重返工作岗位的行动计划；对照组进行常规护理，不使用工作簿。结果显示，工作簿干预受到病人一致好评，同时也为病人提供了重返工作岗位的条件。因此，应重视重返工作岗位专业指导人才的培养，创新职业康复理念，全面提升职业康复水平，使结直肠癌病人在专业人员的职业指导下早日重返工作岗位；同时护理人员应加强职业与康复相关知识学习，给予病人更多的职业指导，满足其信息需求，开发结直肠癌病人重返工作岗位的评估工具，全面、客观地给予病人工作指导。

4.3 多学科合作综合干预

结直肠癌病人重返工作岗位受到多种因素影响，积极获取康复知识，制定重返工作岗位计划，需要多学科团队合作提供身体、心理、职业综合干预。Zaman等^[40]对胃肠道肿瘤病人实施量身定制的干预方案，包括3次与社会心理工作相关的单独会议，告知病人治疗期间和治疗后适宜的工作情况，确定可能遇到的与工作相关的问题，制定重返工作岗位计划。由于重返的工作岗位存在的问题严重程度不同，干预分为A、B、C共3种类型的工作相关支持，分别由肿瘤科护士、肿瘤科医生、多学科团队进行。结果表明，量身定制的工作相关支持策略受到病人和医疗保健专业人员的认同，适用于临床实践。提示应重视完善相关政策，形成完整的专业支持体系，加快对职业康复服务的探索和建构，各级医疗机构需要组建由结直肠癌护理、医疗、心理、社会学领域专家构成的结直肠癌重返工作岗位多学科团队，不同类型、不同方面、不同阶段的问题由不同的专业人员进行干预。护理人员可以从分析我国结直肠癌病人重返工作岗位现状着手，运用混合性研究深入分析影响因素，开展关于干预措施的高质量随机对照试验，以探索结直肠癌病人重返工作岗位的有效干预措施，制定本土化的护理干预方案，帮助病人顺利重返工作岗位。

5  小结

随着结直肠癌病人群体逐渐趋向年轻化，多数病人治疗结束后仍需带造口重返工作岗位，受个体、疾病、心理等多方面因素影响，病人在重返工作岗位过程中面临严峻挑战。目前，我国针对结直肠癌病人重返工作岗位的研究较少，我国学者可参考国外已有成果，积极开展结直肠癌病人重返工作岗位的探索，未来可围绕结直肠癌病人工作要求、工作量、竞争压力以及重返工作岗位的态度等开展相关质性研究，了解病人真实想法。同时，有必要进行大样本、长时间随访的前瞻性队列研究，以探究重返工作岗位的影响因素，评估重返工作岗位的长期影响，构建符合我国背景的结直肠癌病人重返工作岗位干预方案，帮助病人早日重返工作岗位，积极融入社会。

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（收稿日期：2023-05-29；修回日期：2024-03-11）

（本文编辑 陈琼）