基于COOC和VOSviewer的肝移植病人门静脉血栓研究知识图谱分析

舒漪 任婷婷 钟玲 李红 陈玲

Knowledge graph analysis of portal vein thrombosis in patients after liver transplantation based on COOC and VOSviewer

SHU Yi， REN Tingting， ZHONG Ling， LI Hong， CHEN Ling

School of Nursing， Guizhou Medical University， Guizhou 550001 China

Corresponding Author  REN Tingting， E?mail： 851733611@qq.com

Keywords    liver transplantation； portal vein thrombosis； bibliometrics； visualization； knowledge graph； keywords； nursing

摘要  目的：了解肝移植病人門静脉血栓（PVT）研究热点和发展趋势。方法：检索Web of Science（核心合集）数据库中发表于2002年1月1日—2022年12月31日的与肝移植病人PVT相关的文献，使用COOC 13.5和VOSviewer 1.6.13对纳入文献的国家、机构、关键词等内容进行可视化分析。结果：共纳入1 157篇文献，随着时间推移，文献数量总体呈上升趋势。美国是发文量最高的国家，四川大学、香港大学、东京大学、Beaujon医院较早进行肝移植病人PVT相关研究。关键词共现聚类分析结果显示，肝移植病人PVT相关研究主要为小儿肝移植、肝细胞癌伴门静脉癌栓治疗、介入治疗、抗凝治疗。肥胖、糖尿病和非酒精性脂肪肝是肝移植病人PVT研究趋势。结论：肝移植病人PVT研究逐渐增多，小儿肝移植、肝细胞癌伴门静脉癌栓治疗、介入治疗、抗凝治疗是其研究热点，代谢性疾病是其未来研究趋势。

关键词  肝移植；门静脉血栓形成；文献计量学；可视化；知识图谱；关键词；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.10.022

随着外科技术日趋成熟，肝移植逐渐成为终末期肝病与肝癌病人最有效的治疗方式。在肝源紧张的大背景下，多数医疗机构开始选择活体肝移植与劈离式肝移植以满足病人移植需求。调查数据显示，活体肝移植与劈离式肝移植术后总体血管并发症发生率较死亡供肝移植高，发病率约为13%^[1]。门静脉血栓（PVT）是发生于门静脉干、左右分支、肠系膜静脉和脾静脉的血栓，包括非肿瘤性PVT（5%～26%）和门静脉瘤栓两大类，是肝移植术后常见血管并发症^[2?3]。术前发生PVT会增加手术难度和术中出血量，促使术后门静脉狭窄、再发PVT风险升高^[4]。肝移植后PVT发生率为3%～7%，严重时可导致受者死亡，PVT发生后接近一半的受者需要接受再移植，PVT是移植术后较棘手的并发症^[5?7]。《2023年国家医疗质量安全改进目标及各专业质控工作改进目标》明确提出，医疗机构应充分做好肝移植围术期并发症评估与处理，降低术后非计划二次手术率，为满足国家医改要求，研究者开始对PVT和肝移植相关内容进行积极探索。尽管已有研究者对PVT和肝移植进行了综述和系统分析^[3，8]，但这些研究无法反映全球PVT和肝移植研究的趋势。文献计量学分析可以对全球研究现状进行概述，协助研究者识别研究趋势 ^[9?11]。COOC及VOSviewer可视化软件是当今医学领域新兴的知识映射工具，可对某领域的发文量、作者、机构、国家及关键词进行整理，从而探究该领域的研究主题和趋势，为相关领域研究者提供参考。

1  资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索Web of Science（核心合集）数据库，检索式为：ST=（"liver grafting" OR "liver transplant*" OR "hepatic transplantation" OR "hepatic transplantations" OR "auxiliary liver transplantation" OR "hepatic transplantation" OR "heterotopic liver transplantation" OR "orthotopic liver transplantation" OR "liver tissue transplantation"） AND ST=（"portal venous thromb*" OR "PVT" OR "portal vein thromb*" OR "portal thrombosis" OR "porto thrombosis" OR "pylethrombosis" OR "PVTT" OR "portal vein tumor thrombosis" ），导出2002年1月1日—2022年12月31日发表的与肝移植病人PVT相关的文献，排除会议摘要、信函、编辑材料和重复文献后，将最终获得的符合要求的文献进行可视化分析。

1.2 研究方法

对2002年1月1日—2022年12月31日的发文量变化规律、作者、国家、机构、关键词进行描述性分析，明确肝移植病人PVT研究现状，将检索获得的数据导入COOC 13.5软件去重、清洗，结合关键词词频与首次出现时间进行热点演化分析，以进一步识别研究趋势，使用VOSviewer 1.6.13软件绘制网络视图分别对文献国家、机构和关键词进行可视化分析，识别该领域研究热点。

2  结果

2.1 纳入文献的时间分布

Web of Science（核心合集）数据库2002—2022年共收录与肝移植病人PVT相关的文献1 460篇，排除会议摘要、信函、编辑材料和重复文献后，获得1 157篇符合要求的文献。对文献发表时间进行分析，结果显示，随着时间推移，文献数量总体呈上升趋势，在2022年达到最高（89篇），表明该领域越来越受到研究者关注。2002—2022年肝移植病人PVT相关文献发表时间分布详见图1。

2.2 纳入文献的国家分布

2002—2022年全球共51个国家发表了肝移植病人PVT相关文献，其中发文量5篇以上的国家有31个。肝移植病人PVT相关研究主要集中在北美洲、欧洲和亚洲等国家，北美洲以美国关注较多，欧洲以意大利、西班牙关注较多，亚洲以中国关注较多。发文量较多的前10个国家见表1。对发文量较多的前10个国家进行分析，文献被引频次结果显示，美国发表的文献被引频次最高，为9 777次，见表2；h?指数分布情况结果显示，美国h?指数（472）最高，见表3。对发表肝移植病人PVT相关文献≥5篇的国家合作情况进行分析，绘制国家合作网络图，图中连线粗细表示合作紧密程度，结果显示，美国和意大利交流较多，见图2。

2.3 纳入文献的机构合作情况

对发文量≥10篇的31个机构进行分析，绘制机构合作网络图，结果显示，各机构合作交流密切，见图3。对发文量≥10篇的31个机构开始研究的时间进行分析，绘制时间标签图，较深的颜色表明研究较早，结果显示，四川大学、香港大学、东京大学、Beaujon医院较早进行肝移植病人PVT相关研究，伯明翰大学与巴黎大学城近年也开始进行肝移植病人PVT相关研究，见图4。

2.4 纳入文献的作者合作情况

共有6 701名学者发表了肝移植病人PVT相关文献，85名学者发表了至少5篇文献，其中，Senzolo M（14篇）为最多产作者，其次为Riad S（13篇），见表4。Amitrano I的论文被引频次（300次）最高，其次为Llovet J M（271次），见表5。Senzolo M和Ton L在发文量和论文被引频次方面排名均在前10位，表明其对肝移植病人PVT相关领域的学术研究具有较大影响力，我国Qi X S的文献被引频次为249次，表明其在肝移植病人PVT相关领域研究较为深入，其研究成果被广大学者借鉴。

2.5 纳入文献的期刊分布

共有292种期刊发表了肝移植病人PVT相关文献，发文量在5篇以上的期刊有53种，其中，Transplantation Proceedings是发文量最多的期刊，见表6。被引期刊共2 706种，被引频次在20次以上的期刊有232种，其中，Hepatology是被引频次最多的期刊，见表7。

2.6 纳入文献的关键词聚类分析

关键词是作者对文献内容的提炼和总结，关鍵词出现频次越高，越能反映一个研究领域的热点。将纳入的文献以纯文本格式导入VOSviewer软件，共得到3 081个关键词，将文献以Refworks格式导入COOC软件，绘制关键词树图，结果显示，除肝移植（361次，其中，transplantation为265次，living donor liver transplantation为35次，liver transplant为37次，pediatric liver transplantation为24次）、门静脉血栓形成（213次）外，出现频次较多的关键词是肝硬化（117次，其中liver cirrhosis为33次，cirrhosis为84次）、肝细胞癌（93次）、门静脉高压（70次）等，见图5。对出现频次≥10次的关键词进行聚类分析，结果显示，肝移植病人PVT相关研究主要为小儿肝移植、肝细胞癌伴门静脉癌栓治疗、介入治疗、抗凝治疗4个方面的研究，见图6、表8。

2.7 纳入文献的关键词演化

为了减少数据间的相互干扰，提高图谱清晰度，选择近5年（2017—2022年）数据绘制演化路径，见图7。图中1个节点代表1个关键词，关键词节点仅出现于数据首次收集的年份，后续年份关键词出现频次将在首次出现年份频次基础上逐渐递增，节点越大说明关键词出现频率越高。将主题演化?累计时区图中的关键词出现频次与时间相结合分析，提取具有代表性的关键词发现，代谢性疾病肝移植病人PVT的预防（肥胖、糖尿病、非酒精性脂肪肝）是肝移植病人PVT研究趋势。

3  讨论

3.1 肝移植病人PVT研究热点

3.1.1 小儿肝移植

自1962年Starzl教授成功开展了第1例小儿肝移植手术以来，小儿肝移植技术不断进步，5年生存率超过90%^[12]。但肝移植也存在一定风险，2%～12%的小儿肝移植受体会发生PVT^[13]，PVT是儿童移植术后30 d内发生的主要血管并发症，再次移植后复发率也较高，影响移植成功率^[14]，因此，PVT处理与预防在小儿肝移植围术期受到高度重视。门静脉直径<4 mm、移植物与门静脉直径之比较大、营养不良和体重<7 kg的晚期肝病患儿术前PVT发生率较高^[15]。针对这部分患儿，临床医生需在移植术前制定合理的抗凝方案以降低PVT发生率^[16]。研究发现，通过精准维持患儿（尤其是终末期肝病伴腹水的患儿）利尿剂和液体摄入之间的平衡能有效预防PVT^[12]。PVT发生后，导管溶栓和支架置入抗凝治疗较传统治疗通畅率提高，成为儿童发生PVT的首选治疗方法^[17]。支架置入术后对患儿各项实验室指标和各脏器功能的严密、科学管理及精细化整体护理是手术成功的重要保证。因此，以精细整体护理为主与导管溶栓为辅是小儿肝移植病人PVT最有效的对策^[18]。

3.1.2 肝细胞癌伴门静脉癌栓治疗

肝移植是肝细胞癌治疗效果最好的方法，许多机构考虑到复发风险，将大血管浸润作为肝细胞癌肝移植的禁忌证^[19]。为了让更多病人在移植中受益，近年来研究者不断探索降期治疗对接受移植术的肝细胞癌病人结局的影响，并明确了具有更好移植结局的肝癌亚组人群。研究者认为，对于Ⅰ型（节段性门静脉癌栓）肝癌病人^[20]，甚至可细化到节段性门静脉癌栓的小型肝细胞癌的病人^[21]，在接受降期治疗[如外照射放疗（EBRT）、经动脉化疗栓塞术（TACE）等]后^[22?23]，如甲胎蛋白（AFP）与γ谷氨酰转肽酶（GGT）低于临界值、无复发肝结节和肝癌细胞，可进行肝移植。但就目前研究结果而言，甲胎蛋白与γ谷氨酰转肽酶的临界值尚未统一^[19，24]，复发风险也需要大量前瞻性试验进一步验证。对肝癌切除联合门静脉癌栓取出病人进行身体、营养、环境及心理护理，可有效改善病人肝功能指标，降低肝癌病人不良反应发生率^[25]。因此，未来研究可从病人营养、心理及环境等多维度护理干预方面，找到改善肝癌伴门静脉癌栓肝移植病人机体状态的有效措施，指导临床护理实践，从而降低肝癌伴门静脉癌栓肝移植病人术后并发症及肿瘤复发率。

3.1.3 介入与抗凝治疗

介入治疗效果明显、创伤小，适应于各专科治疗，在人文医学理念下蓬勃发展。经皮肝穿刺射频消融结合化疗栓塞在结肠癌肝转移PVT病人中的应用效果突出。混合手术室的临床推广应用体现了医疗中心对肝移植病人PVT并发症治疗的重视，有利于保证病人安全^[26]。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）也常被应用于门静脉高压伴PVT的移植病人，有利于控制血栓的进一步发展，但TIPS术后并发症的预防和管理（如肝性脑病与心力衰竭）仍不理想^[27]。护理人员应针对介入病人肝功能情况进行护理，消除门脉压力升高刺激因素，实施加速康复外科等护理措施，做好术前诊疗评估与宣教、术中精准操作与护理配合、术后个体化康复护理，保证肝移植病人PVT介入治疗效果^[28]。为了防止血栓再次形成，尤其是预防肠系膜上静脉血栓，建议对TIPS术后病人终身抗凝。近年来，关于肝移植病人的PVT抗凝治疗取得了一定进展，但标准尚未统一。2016年，意大利肝脏研究协会（AISF）和意大利内科学会（SIMI）建议，在肝移植前6个月常规进行抗凝治疗，随后，临床移植医生开始将低分子量肝素（LMWH）作为肝移植短期抗凝的首选药物，将维生素K拮抗剂（VKAS）用于长期抗凝^[29]。Qi等^[30]研究发现，在抗凝治疗中首先要积极识别“有意义的血栓”，对于非高危血栓病人不推荐术后常规使用治疗性或预防性剂量的血栓预防剂^[29]。對于肝移植术后有高危PVT风险的病人，应以护士为主导进行多学科诊疗护理。在科学制定多学科诊治方案的情况下，开展全面的PVT风险护理评估，实施针对性的抗凝护理方案，及时发现肝移植术后病人凝血风险，降低病人死亡率，防止疾病进展、肝功能失调和病人死亡^[31]。

3.2 肝移植病人PVT研究趋势

非酒精性脂肪肝是全球第二大肝移植适应证。肥胖和2型糖尿病等代谢性疾病会使非酒精性脂肪肝发病率增加，成为全球肝移植的主要指征^[32]。同时，肥胖和胰岛素抵抗的协同作用会导致慢性炎症和纤维蛋白溶解受损，使血栓发生风险增高，成为肝移植病人PVT发生的独立风险因素^[33]，增加了非酒精性脂肪肝肝移植病人PVT发病率。高蛋白、低热量饮食和长期中等强度的体育锻炼可以保证非酒精性脂肪肝肝移植病人身体素质得到提高，且不会影响非酒精性脂肪肝肝移植病人的蛋白质储存^[34]。肥胖的非酒精性脂肪肝病人在肝移植前进行减肥手术是安全的，大幅减重不仅可以降低肝移植术后PVT发生率，还可以降低新肝脏发生非酒精性脂肪肝的风险，有利于PVT的长期预防^[35]。已有研究者通过改善病人生活方式、药物（奥利司他）、减肥手术治疗肥胖和糖尿病等代谢性疾病，在预防非酒精性脂肪肝移植病人的PVT方面取得了明显成效^[32]。同时，研究发现，通过肠道微生物治疗代谢性疾病也可以降低PVT发生率，促进肝移植病人术后恢复^[36?37]。当前尚未检索到针对非酒精性脂肪肝肝移植病人PVT的预防和/或治疗金标准药物。非酒精性脂肪肝与酒精性肝病病人相比，受者年龄较大且肥胖，高血压、糖尿病患病率较高，PVT发生风险较高^[38]，因此，需加强肝移植术后PVT药物治疗和长期预防措施研究，提高护理人员应对PVT发生风险的能力，根据病人的生活方式提供差异化的健康指导，提高病人自我管理能力，从而有效预防肝移植病人围术期PVT发生风险，改善病人生存情况。

3.3 研究的优势与局限性

本研究基于COOC和VOSviewer文献计量软件对肝移植病人PVT相关研究现状与趋势进行可视化分析，有利于为学科研究和临床医护人员提供科学指导。然而，本研究仅对Web of Science（核心合集）数据库收录的文献进行分析，存在一定局限性，后期可纳入中文数据库，对国内外该领域研究进行对比分析。此外，人为排除与研究主题无关的文献时也存在一定主观性。

4  小结

在过去几年里，肝移植病人PVT相关文献迅速增加，美国在该领域的研究较领先，肝细胞癌伴门静脉癌栓治疗与小儿肝移植是目前研究热点，未来研究将侧重于非酒精性脂肪肝病人肝移植PVT的预防。

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（收稿日期：2023-03-30；修回日期：2024-02-27）

（本文編辑 陈琼）