背俞穴指揉弹拨法改善老年社区获得性肺炎病人排痰的效果

童俊 李军华 熊桂芝 颜会萍

Effects of finger kneading combined plucking at back acupoints on sputum expectoration among elderly patients with community acquired pneumonia

TONG Jun， LI Junhua， XIONG Guizhi， YAN Huiping

Bazhong Central Hospital， Sichuan 636000 China

Corresponding Author  LI Junhua， E?mail： HYHI.JH@163.com

Keywords    community acquired pneumonia； elderly people； phlegm excretion； acupoint therapy； Tuina； nursing

摘要  目的：探讨背俞穴指揉弹拨法改善老年社区获得性肺炎（CAP）病人排痰的效果。方法：纳入2021年9月—2022年11月入住巴中市某三级甲等综合医院老年病科的老年CAP病人96例为研究对象，采用随机数字表法将病人分为试验组和对照组，每组48例，对照组接受常规背部叩击排痰护理，试验组在对照组基础上实施背俞穴指揉弹拨法。比较两组病人排痰费力改善情况、排痰有效率、经皮脉搏血氧饱和度（SpO₂）、焦虑状况及住院时间。结果：干预开始后7 d，试验组病人排痰费力改善率为95.83%，高于对照组（81.25%）；试验组病人干预后排痰总有效率为93.75%，高于对照组（79.17%）；试验组病人干预后SpO₂为（97.72±1.05）%，高于对照组［（95.23±1.27）%］；试验组病人干预后焦虑程度低于对照组；试验组病人住院时间为（10.03±1.29）d，短于对照组［（12.94±1.22）d］，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：背俞穴指揉弹拨法在一定程度上有利于改善老年CAP病人的排痰能力，提升病人血氧饱和度，改善病人焦虑状态，缩短病人住院时间。

关键词  社区获得性肺炎；老年人；排痰；穴位疗法；推拿；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.10.027

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是老年人易感疾病之一，具有高发病率、高致死率^[1?2]的特点。全球范围内，28.7%～50.0%的CAP住院病人为老年人^[1，3?4]，其疾病死亡率随年龄增长而增高，可达10%左右^[4?5]，严重威胁老年人的身体健康和生活质量。痰液排出困难为老年CAP常见症状和疾病管理重难点问题，年老体弱、多病共存等均会增加痰液排出困难的风险^[6]，主要表现为痰液生成过多、黏稠等。中医认为，老年CAP病人衰老正虚，脏腑俱衰，致体内积生痰湿、瘀血，外邪袭肺时多因肺脾气虚，水液代谢功能受损形成痰浊阻肺之症，故痰浊属本病之标，肺脾等水液代谢功能失调为中虚之本^[7]。《素问·评热病论》记载：“痰不出则伤肺，伤肺则死”。因此，合理、有效地排痰是治疗病人排痰困难、畅通呼吸道和修复肺损伤的重要措施^[8]。目前，CAP常用排痰方式包括自主咳嗽排痰法、震动排痰法等，但其均会在不同程度上受病人生理状态、有效配合程度、耐受情况等影响，且诸多排痰方式仅针对“咳痰”症状，对肺痰发生原因关注较少，中医理念融入老年CAP排痰护理的研究较少。《难经》曰：“揉则经脉调，弹则形气顺，拨则形气通”，说明指揉弹拨法可“行外达内”，有祛邪、安脏之功。本研究实施了背俞穴指揉弹拨法，取得了明显成效，现将结果报告如下。

1  对象与方法

1.1 研究对象

纳入2021年9月—2022年11月入住巴中市某三级甲等综合医院老年病科的老年CAP病人96例为研究对象。纳入标准：1）年龄≥65岁；2）符合CAP相关指南^[7，9]诊断标准，诊断为老年CAP，且为痰湿阻肺兼肺脾气虚；3）咳嗽、咳痰困难，肺部听诊闻及湿啰音；4）能耐受穴位推拿手法操作；5）有较好的语言沟通和理解能力；6）自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：1）合并严重的心血管疾病、恶性肿瘤、咯血、未经引流的气胸、支气管哮喘或近期有胸背部手术；2）有感觉障碍、严重神经病变以及血液和出血性疾病；3）伴有皮肤病、皮肤菲薄以及推拿部位皮肤破损；4）有急性脊柱損伤、肋骨骨折、病理性骨折病史；5）存在意识、精神、认知功能等方面的障碍而无法配合；6）纳入研究前1周内接受其他穴位治疗或临床试验。根据两样本率比较的样本量计算公式n=（Z_α+Z_β）²π₀（1-π₀）/δ²计算样本量，其中δ=π-π₀，n为每组样本量，Z_α和Z_β分别为α和β相对应的标准正态变量值，π和π₀分别为试验组和对照组排痰有效率，检验水准α=0.05（双侧检验），β=0.1^[10]，以10%的脱落率计算，每组应纳入48例。采用随机数字表法对纳入病人进行随机分组，将符合标准的病人按纳入顺序依次编号为1～96号，从随机数字表中抽取1个数字，往后循序读取96个数字（相同数字只取1次），依次与编号对应，偶数编号病人纳入试验组，奇数编号病人纳入对照组。将病人接受的治疗方案按照随机分配产生的序列放入密封、不透光的牛皮纸信封中，病人进入试验后开启。本研究经巴中市中心医院伦理委员会审核批准（伦理号：巴市医伦〔2021〕9号）后实施。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

接受常规背部叩击排痰护理，参考《临床护理实践指南》^[11]，手法要点为手指并拢弯曲，手背隆起，手掌中空，借助腕力作用于叩击部位。频率为（40～50）/min，每次10 min，每日2次，持续7 d。

1.2.2 试验组

在对照组基础上实施背俞穴指揉弹拨法。

1.2.2.1 成立研究小组

研究小组由9人组成，护理部主任1名任组长，老年病科和呼吸与危重症医学科护士长各1名任副组长，成员包括护理研究生1名、护理骨干2名、老年病科医生2名、中医康复科医生1名，小组成员具有呼吸康复、中医康复及科研经验，主要负责文献查阅、方案制定與专家函询、课题实施、资料搜集与分析、研究推广等。干预前干预方案已通过领域内专家咨询、预试验、专家评审。

1.2.2.2 实施干预

1）部位：选用腧穴包括肺俞、脾俞、肾俞，参照国家市场监督管理总局、国家标准化管理委员会发布的《经穴名称与定位》（GB/T 12346-2021）进行定位。2）时间：依据脏腑经络气血循行的时间特异性，分别于15：00～17：00、21：00～23：00实施干预，每日2次，持续7 d。3）方法：病人取舒适体位，充分暴露推拿部位。研究者遵循从左往右、自上而下的推拿原则，根据循膀胱经弹拨法的操作要领^[12]，沿病人腰背部两侧膀胱经，自上而下实施轻柔弹拨法，频率为80/min。后于左右两侧肺俞、脾俞、肾俞处实施指揉弹拨法。指揉法将拇指螺纹面吸定于穴位上，以肘部为支点，放松腕部，使前臂进行主动摆动，带动腕和拇指做轻柔缓和的摆动，轻柔按摩穴位，以病人感觉局部酸胀为度，频率为（90～100）/min，每穴2 min。弹拨法同样以拇指为着力点，以拇指端用力，操作时将拇指指端用较强的压力纵向抵紧穴位或插入肌间隙，再以拇指进行主动用力，横行拨动穴位或肌纤维，深重弹拨穴位，60/min，每穴3 min，以局部皮肤红润发热为度。4）流程：参照国家中医药管理局发布的《护理人员中医技术使用手册》^[13]中经穴推拿技术操作流程。

1.3 观察指标

1.3.1 排痰效果

1）排痰费力改善情况：主诉咳痰情况是判定病人排痰有效性的重要指标之一^[14]，于干预开始后1、7 d使用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评估病人自觉排痰费力程度，0分表示咳痰容易，1～3分表示咳痰较易，4～6分表示咳痰难，7～10分表示咳痰很难^[15?16]。本研究以≤3分为排痰费力改善标准。2）排痰有效率：干预结束后评价排痰疗效，显效即肺部啰音消失，肺部分泌物明显减少；有效即排痰效果好，听诊肺部啰音减少，肺部分泌物减少；无效即排痰效果差，听诊肺部啰音未改善或增多，肺部分泌物增加^[17]。排痰总有效率（%）＝（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.3.2 经皮脉搏血氧饱和度（SpO₂）

比较入组时及干预后两组病人SpO₂。在病人静息状态下连续监测3次后取平均值。

1.3.3 焦虑状况

于入组时及干预后采用Zung编制的焦虑自评量表（SAS）评价病人焦虑情况^[18]。该量表由20个条目组成，采用4级评分法，主要评定病人症状出现的频率，总分20～80分，<50分为无焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。量表Cronbach's α 系数为0.77～0.90，结构效度为0.60～0.80，具有良好信效度^[19?20]。

1.3.4 住院时间

由研究者记录病人住院天数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。服从正态分布的定量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；定性资料用频数、百分比（%）表示，两组间比较采用χ²检验、秩和检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组病人一般资料比较

研究过程中无脱落病例，试验组病人年龄（72.15±5.45）岁，对照组病人年龄（71.40±5.09）岁，差异无统计学意义（P>0.05）；两组病人其他一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组病人排痰费力改善情况比较（见表2）

2.3 两组病人排痰有效率比较（见表3）

2.4 两组病人SpO₂比较（见表4）

2.5 两组病人住院时间比较（见表5）

2.6 两组病人焦虑程度比较（见表6）

3  讨论

3.1 背俞穴指揉弹拨法有利于促进老年CAP病人有效排痰

CAP病位在肺，与脾肾相关。中医学认为，“脾为生痰之源、肺为贮痰之器、肾为生痰之本”，痰浊的生成运化与脏腑功能关系密切。本研究结果显示，试验组病人干预开始后7 d排痰费力改善率高于对照组（P<0.05），干预结束后，病人排痰有效率高于对照组（P<0.05），与郭艳枫等^[16]的研究结果相似。原因可能与本研究背俞穴指揉弹拨法对相关脏腑功能有正向调节作用有关^[16，21]。多项研究表明，推拿手法作用于点区部位，可通过经络系统与脏腑间的协调配合达到治疗目的，同时，推拿手法、部位、时间等结构的改变也会影响经穴的调节作用^[21?23]。本研究采用的推拿手法包含指揉法和弹拨法，揉法具有安脏之效，可调畅经脉、扶正补虚，拨法具有去邪之功，可通气机，调理脏腑，前者实施过程手法轻柔，后者多为深重弹拨，两者合用，经体表皮布，通过经脉传递，共奏扶正祛邪之效^[24?26]。本研究所选经穴归属膀胱经，包含肺俞、脾俞和肾俞，膀胱经分布在脏腑及神经调节区域，是治疗脏腑疾病的激发点，可通过神经、体液等途径发挥效应^[27]，手法刺激该部位可发挥交感神经调节功能，减少副交感神经兴奋所介导的呼吸道局部痰液分泌^[28]；肺俞穴主治咳嗽、气喘，局部穴位刺激可使肺气通条，清肃有权，促进气道炎性物质吸收^[16]；脾俞穴具有利湿健脾之效，常用于痰浊偏盛、痰湿内阻者^[29]；肾俞穴内应肾脏，属肾气传输要穴，用于肾气亏虚，调节水液代谢。已有研究证实，推拿手法的实施遵循脏腑和经络气血的运行规律能更好地激发脏腑功能^[22]。本研究针对肺脾气虚型病人，依据肺脾气血循行的时间特异性进行干预，可以活跃脏腑功能，改变生痰和贮痰的致病来源。以上手法、经穴、时间配伍以病人为中心，应用中医整体观念和辨证施护之法，有利于调理病脏，提升排痰能力。

3.2 背俞穴指揉弹拨法有利于改善老年CAP病人SpO₂，缩短住院时间

SpO₂是呼吸循环的重要生理参数之一。痰液排出困难是肺部感染难以控制、呼吸道通气不畅和呼吸功能障碍的重要因素，可致血流动力学改变，疾病迁延难愈^[7，30]。本研究结果显示，试验组干预后SpO₂水平高于对照组（P<0.05），住院时间短于对照组（P<0.05），原因可能为本研究采用指揉弹拨法改变了以往排痰管理模式，有效发挥中西医结合排痰优势，使病脏气血阴阳调和，病人排痰困难逐步改善，气道痰液有效清除，从而加速了肺部感染控制和康复^[16?17]。

3.3 背俞穴指揉弹拨法有利于改善老年CAP病人焦虑状态

老年CAP病人常虚弱、多病共存，咳痰、呼吸困难等疾病症状群会加重病人躯体不适感^[31]，形成心理应激，影响情绪调节的杏仁核神经元功能^[32]，导致躯体不适症状内化为负性心理。已有研究表明，脏腑功能失调可致病人气机郁结而出现情志不畅^[33]。老年CAP病人情志失调多由肺脾肾气机失调而致心神失养，肝气郁结。本研究结果显示，试验组病人干预后焦虑程度低于对照组（P<0.05），与刘雪珍等^[34]的研究结果相似。可能与病人疾病症状和脏腑功能得到改善^[34]有关。试验组病人干预后排痰费力情况改善，血氧饱和度升高，可以不同程度地提升病人运动耐力，降低疾病不适感。膀胱经是焦虑症临床选穴最多的经络之一^[33]，其巡行路徑较长，涉及脏腑组织较多，指揉弹拨法刺激该经络及其相关脏腑俞穴，可有效发挥滋水涵木、调畅气机等多重情志调节的功效，改善病人身心状态。

4  小结

指揉弹拨法能有效调节老年CAP病人脏腑功能，对于生痰、排痰环节均有正向优化之功，有利于提升病人排痰效果及SpO₂，改善焦虑症状，缩短病人住院时间。该方法简单方便、经济，可操作性强。但本研究样本量较少，病人均为痰湿阻肺兼肺脾气虚者，今后需进一步进行多中心、大样本研究以验证疗效。

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（收稿日期：2023-02-26；修回日期：2024-04-25）

（本文编辑 陈琼）