基于AGIL模型的公立医院预算绩效管理研究

胡亚娣 蔡战英 王振宇 陈舒心

【摘 要】 随着预算绩效管理的重要性日益凸显，公立医院全面实施预算绩效管理已提上日程。文章在分析公立医院预算绩效管理现状的基础上，总结公立医院在实施过程中所面临的诸多问题，并根据AGIL理论提出公立医院预算绩效管理模型，从适应、目标达成、整合和潜在模式维持四个方面介绍了浙江省Z医院的预算绩效管理实施路径，建立从预算编制、执行、监督、评价到评价结果运用的预算管理全过程闭环链条，总结相关工作经验，建议相关单位在实施预算绩效管理时应注重组织与制度保障，根据适应性、重要性原则设置相应绩效指标体系与目标，注重评价结果应用等，为后续卫生健康主管单位和公立医院开展预算绩效管理工作提供一些实践参考。

【关键词】 公立医院； 全面预算管理； 预算绩效管理； 绩效管理指标； AGIL模型

【中图分类号】 F234.3  【文献标识码】 A  【文章编号】 1004-5937（2024）09-0130-07

一、引言

《健康中国2030规划纲要》明确提出，推动健康服务从规模扩张的粗放型发展转变为质量效益提升的绿色集约式发展。公立医院高质量发展是健康中国建设的重中之重。党的十九大报告明确要求，要“建立全面规范透明、标准科学、约束有力的预算制度，全面实施绩效管理”，首次将预算绩效管理的重要性提升到新的高度。2018年9月，中共中央、国务院《关于全面实施预算绩效管理的意见》（中发〔2018〕34号，下文简称《意见》）中明确提出“用3—5年的时间基本建成全方位、全过程、全覆盖的预算绩效管理体系”。该《意见》针对当前预算绩效管理工作中存在的重点问题，明确解决思路和未来发展方向，要求各部门和单位以全面实施预算绩效管理为突破口，提高自身整体绩效水平，确保财政资金使用高效，切实做到“花钱必问效、无效必问责”。

2021年4月，国家卫健委等印发《卫生健康领域全面实施预算绩效管理实施方案》（国卫财发〔2021〕14号，下文简称《实施方案》），该文件对全国各类卫生健康医疗机构的预算绩效管理工作的范围目标、组织结构、职责分工、制度体系、工作要求等方面提出要求。同时，该《实施方案》也明确提出全国各级卫生健康部门和单位要建成全方位、全过程、全覆盖的预算绩效管理体系。然而，预算绩效管理在卫生健康领域仍处于起步阶段，部分卫生健康单位对于预算绩效管理的内涵缺乏深刻认识，行业也尚未形成较为标准的体系和规范。本文基于AGIL理论分析浙江省Z医院预算绩效管理的实践路径，以期为其他公立医院提供一些经验和做法，也为卫生健康主管部门在制定相关政策时提供些许借鉴和参考。

二、存在的问题

（一）预算绩效理念理解不深入

一是绩效目标管理责任意识淡薄。部分医院管理者对绩效目标管理的重要性认识不足，普遍存在“重投入，轻管理”“重支出，轻绩效”的观念；一些医院管理者对绩效目标管理的具体内容和方法了解不足，导致在实际工作中无法有效地进行绩效目标管理。二是预算绩效的考核力度不够。相比于预算执行节点考核力度，预算绩效管理考核力度远不如前者，绩效激励约束作用不强。三是医务人员绩效目标设置参与程度不够。部分医院在制定绩效目标时，未能充分征求医务人员的意见和建议，导致绩效目标与实际工作情况脱节；同时，也未充分考虑到医疗服务的特性和医务人员的实际情况，使得绩效指标难以真实反映医务人员的工作水平。四是目前的预算绩效管理制度未能为公立医院的具体工作提供有效参考和指导。单位内部预算绩效管理能否成功开展，关键取决于员工对预算绩效考核内涵的认识程度。但由于目前卫生健康主管部门对现有制度政策培训不足，较多业务部门人员不理解相应绩效指标的含义。[1-3]

（二）預算绩效管理规范未建立

完善的制度是一项工作得以有效实施的前提和基础。为确保预算绩效理念能够深刻融入各部门日常预算管理工作中，必须制定相应的预算绩效管理制度。目前，大多数公立医院并未制定专门的预算绩效管理制度，或者尽管已制定了相应规章制度，但由于缺乏可操作性，使得这些规章制度最终成为摆设。在部分公立医院内部，预算绩效管理和预算管理几乎是两套独立的制度体系，二者存在“脱节”现象。因此，如何将预算绩效管理融入现有的预算管理框架中，也是部分单位所要思考的问题。

（三）预算绩效指标体系不健全

部分公立医院在制定预算绩效目标时，未充分将其与自身单位职能、战略目标、发展规划相结合，导致设立的预算绩效目标缺乏实践意义。公立医院作为非营利性组织，公益性是其最根本的特征，这一特性也加大了公立医院建立预算绩效指标体系的难度。一方面，现有的共性指标与公立医院的特征结合较少，这在一定程度上削弱了现有的预算绩效管理体系对公立医院的引导作用。另一方面，公立医院无法参照企业业绩的考核方式，如以利润、市场价值等作为绩效考核目标，但同时又难以找到类似企业绩效目标那样客观、明确的评价指标。因此，公立医院现有的部分预算绩效指标存在着难以量化、可操作性不强、标准难以界定等问题。

（四）预算绩效运行监控缺失

绩效运行监控作为预算绩效管理系统中持续时间最长的环节，是决定预算绩效目标能否实现、绩效评价能否顺利实施的关键[4]。当前，许多公立医院的预算绩效运行监控工作仅依靠少数几个部门，大多数业务部门主要参与预算编制和执行阶段，而未参与到预算绩效运行监控工作当中，并且对于预算绩效管理大多仍处于事后控制，未能做到上述《意见》中要求的“全过程”管理。同时，信息化平台建设是预算绩效运行监控开展的重要基础。许多公立医院尚未针对预算绩效运行监测开发相应信息系统。因此，预算绩效运行的实时数据无法取得，从而导致预算绩效运行监控未能实现即时预警、综合分析等功能。

（五）预算绩效评价结果利用不充分

现有的预算绩效评价是从项目的维度出发，考核项目的预算资金执行率及绩效目标完成程度，而考核结果应用科学与否是决定预算绩效管理是否有效的关键。从医院内部来看，大多数公立医院已经实施了基于“RBRVs”“平衡计分卡”等绩效考核理念及方法[5]，但总体来说还是围绕奖金分配的问题，而尚未与预算管理有所衔接，这也意味着预算绩效管理评价的结果与个人/部门的绩效考核几乎不挂钩。从医院外部来看，尽管目前上级主管单位已要求各公立医院开展财政拨款项目的绩效评价工作，但评价结果未得到刚性运用，与财政预算资金的安排关系未有明确的关系。例如，财政补助与医院提供医疗服务质量的高低与否未有明确的分配机制，使得预算绩效管理评价工作流于形式，这也可能影响财政资金投入的使用效益。

三、基于AGIL理论建立公立医院预算绩效管理模型

帕森斯等首次提出AGIL理论，将其作为描述社会行动的共识性结构的工具[6]，它涵盖4个功能：（1）适应（Adaption）；（2）目标达成（Goal Attainment）；（3）整合（Integration）；（4）潜在模式维持（Latency Pattern Maintenance）。本研究将公立医院预算绩效管理工作视作发展中的系统，以AGIL理论为基础建立公立医院预算绩效管理模型（图1）。

（一）适应

适应是指为了持续发展，需通过各种手段控制环境状态，从外部获得所需资源。在医改新形势下，公立医院发展模式必须由粗放型向精细化转变，这一转变要求公立医院必须建立科学合理的预算管理体系。而预算绩效管理是预算管理闭环中关键的一环，其在预算管理工作中的地位日益显现。在国家层面，国务院、财政部、国家卫健委等政府部门通过发布一系列重要文件，要求各地区和各部门深刻领会学习预算绩效管理相关的文件精神，准确把握其核心内涵，做好预算绩效管理工作。可见，预算绩效管理工作在今后一段时间内将是财政预算中的重点工作[7]。在医院层面，公立医院全面实现预算绩效管理关键在于预算绩效指标设计[8]。公立医院需要根据国家或上级有关单位对实施预算绩效管理的要求与自身实际发展需要两个方面来设计预算绩效指标，有效结合现有的共性指标和个性指标，建立科学有效的预算指标体系。未来医院预算绩效指标的考核结果很有可能直接与财政资金补助金额相挂钩，因此，这也要求公立医院需重视预算绩效管理工作。

（二）目标达成

目标达成是指确定自身的发展目标并通过一定方法和措施来实现既定目标。公立医院之所以实施预算绩效管理，旨在解决资金低效无能、闲置浪费的问题，推动资金聚力增效，以更低的成本提供充足优质的医疗服务。从实施范围来看，预算绩效管理应当涵盖医院各部门和项目收支预算，将预算编制作为起始点，贯穿预算执行、监督到评价的全过程，具体包括以下五方面：一是开展事前绩效评估。充分论证项目实施必要性、投入经济效益性、绩效目标合理性、实施方案可行性，评估结果决定项目是否可以立项。二是建立绩效目标管理。绩效目标的内容包括预算资金的预期产出和效果、服务对象满意度和成本控制等，并将绩效指标予以细化与量化。三是实施事中绩效运行监控。对预算项目的绩效目标实现程度和预算执行进度两方面开展监控，针对监控中发现的问题及时纠正、解决，以期绩效目标能够高质量完成。四是开展绩效评价。根据设定的绩效目标，运用合理的绩效评价标准和评价方法，对预算支出的经济性、效率性、效益性进行测量、分析和评判。五是强化预算绩效管理成果应用。综合运用反馈与整改、报告与通报、与预算挂钩、与考核问责相结合等方式，形成反馈、整改、提升绩效的良性循环，不断强化预算绩效管理的成果应用。

（三）整合

整合是指系统内部协调各种关系、资源，进行相互协调和配合，发挥系统最大效能。公立医院需要整合单位内部各部门力量积极推进预算绩效管理工作，即从医院领导到普通员工都要参与到该项工作中。通过建立相应组织结构和工作机制，明确各部门之间职责分工和预算绩效责任及实施主体，促进各部门间开展有效合作，从而将预算绩效管理真正融入到部门的日常工作中。同时，可以引入第三方机构或者专家，借助第三方机构或者专家所具有的独立性和专业性，发挥其监督和指导作用，整合第三方资源，进一步完善单位内部的预算绩效管理工作。

（四）潜在模式维持

潛在模式维持是指通过确立标准化的制度体系或统一的文化体系，促进系统内成员形成稳定的价值观，以此来确保系统有序运行。一方面，公立医院应加强对于预算绩效评价的结果运用，完善预算绩效管理激励惩罚机制、提高预算评价结果的透明度等[9-10]；另一方面，公立医院应在全院范围内积极进行预算绩效管理文化建设，在医院特色活动中宣传预算绩效管理相关理念，开展对相关人员预算绩效管理方面的培训，加强全员对预算绩效内涵的理解，培养员工的绩效管理意识，从而营造单位内部良好的预算绩效管理氛围。

四、浙江省Z医院预算绩效管理实践

Z医院为浙江省一所医教研并重的综合性三甲医院，年均门（急）诊服务达400万余人次，出院17万人次。自2022年以来，该医院基于AGIL理论，结合实际情况及自身特点积极探索，形成了具有医院特色的预算绩效管理模式。

（一）适应

Z医院根据《浙江省卫生健康委部门预算绩效管理暂行办法》（浙卫发〔2022〕12号）等文件精神，结合医院自身实际，制定了《预算绩效管理办法》，明确医院预算绩效管理的实施范围、组织结构、职责分工、工作内容等。同时，从公立医院的公益性定位出发，结合医院的战略目标和发展计划，在综合考虑预算绩效指标可能带来的各类社会和经济等方面的影响，参照上级主管部门的指标框架，建立起“投入-过程-产出-效果”全生命周期项目指标体系：一是投入，分解为项目立项和资金落实两个方面，包括项目立项规范性、绩效目标合理性和资金来源明确性；二是过程，涵盖业务管理和财务管理两个维度，其中业务管理包括管理制度健全性和制度执行有效性，财务管理包括项目资金管理办法、资金使用合规性和财务监控有效性；三是产出，主要为项目实际产出，包括项目实际完成率、完成及时率、质量达标率和成本节约率四个方面；四是效果，主要为项目产出效益，包括项目的经济效益、社会效益、可持续影响、社会公众或服务对象满意度。

（二）目标达成

1.事前绩效评估

Z医院目前采用以项目为基本单元的预算管理制度，通过建立项目库的方式，将全院所有收支纳入统一预算管理。在每年7月份申报下一年度预算时，按照“先立项，后预算”的原则，要求各预算归口部门对于新申报的项目开展事前绩效评估工作，主要包括项目立项依据、方案可行性以及资金来源等。事前绩效评估是从项目立项规范的角度，解决项目“该不该做”的问题。对于评价结果予以支持的，则予以项目立项；对于评价结果为建议完善的，待完善后予以立项；评估结果为不予支持的，则不予以项目立项。待项目立项后，需细化申报及测算环节，要求填报每项预算项目的实施计划、资金用途、支出测算依据及过程等，不断提高预算编制的科学性和准确性。

2.绩效目标管理

Z医院要求各预算部门申报绩效目标。根据项目性质，Z医院项目可分为基本建设、大型设备购置、重点学科发展、日常公用经费、人员经费、信息化建设6类。针对不同性质的项目，根据具体项目的产出和效益特点，科学合理设置考核指标（详见表1），赋予评价指标适当的权重。预算绩效目标应当能清晰反映预算资金的产出、效益以及满意度等。在制定绩效目标时，Z医院遵循SMART原则：一是具体性（Specific），指标必须清晰、具体，用简要、容易理解的语言描述目标内容，明确具体的产出物和交付标准；二是可衡量性（Measurable），指标可以用数据指标或明确的方法进行衡量；三是可实现性（Attainable），指标具有可行性，是可实现的；四是相关性（Relevant），指标与评价重点相关，有助于决策；五是时限性（Time-bound），明确的时间范围。

3.绩效运行监控

目前，Z医院主要针对项目的绩效目标实现程度、预算执行进度开展绩效运行监控，并对项目执行过程中资金使用的规范性、安全性、有效性进行监督。绩效运行监控按照实施主体不同，划分为部门日常监控、全面预算办公室定期监控、全面预算委员会重点监控。一是部门日常监控，实施主体是各预算部门。各预算部门应当对本部门所有项目开展日常监控，掌握项目资金使用进度、绩效目标实现程度，对监控中发现的问题或执行偏差需立即采取整改措施，以确保绩效目标能够按时完成。二是全面预算办公室定期监控。全面预算管理办公室定期对各预算部门整理的绩效监控运行情况进行汇总、审核、分析，选取部分重大、重点项目进行监控，通过数据分析、实地调查、访谈询问等方式进行审查，并将发现的问题与整改意见反馈给相关部门，督促整改落实。三是全面预算委员会重点监控。全面预算委员会对全面预算办公室上报的全院项目绩效监控运行情况进行审核，并抽取个别重大、重点项目的监控结果进行复核；同时根据全院目前项目执行情况，相应调整项目的资金配置及使用额度，合理安排项目实施进度。

4.绩效评价

年度终了或预算项目执行期满后，各预算部门需对本部门的预算项目开展绩效评价，填写绩效自评表（如表2所示），主要针对预算执行情况、各项绩效指标的完成情况进行具体分析与评价。若存在预算执行率低、绩效目标未完成等问题，需对问题产生的原因进行说明并提出下一步改进措施。借鉴财政项目绩效自评标准，Z医院规定自评得分高于90分的，自评结果为“优”；80（含）—90分为“良”，60（含）—80分为“中”，低于60分为“差”；对于支出预算执行率低于91%或绩效目标编制不合理无法作为自评指标的项目，自评结果不得为“优”；预算执行率低于50%或项目实际绩效与绩效目标偏差较大的项目，绩效自评结果应为“中”及以下。全面预算办公室对各部门提交的绩效自评结果进行审核分析，并选取部分重大、重点项目进行复核，核查各部门是否存在谎报评价结果的问题，避免部门人为扩大工作成效。

（三）整合

Z医院通过协同单位内部各部门，整合内外部资源，逐步形成以医院党委会为领导，全面预算委员会统筹布局，全面预算办公室组织牵头，各业务部门主责落实，第三方机构参与的工作推进机制。医院党委会作为日常预算管理工作的最高决策机构，负责审批经全面预算委员会审核的全院各预算部门报送的预算绩效相关内容，包括事前绩效评估报告、绩效目标、运行监控情况和绩效评价等，在批复预算部门年初预算目标或调整预算时，一并批复绩效目标。全面预算委员会负责统一部署全院预算绩效管理工作，审核经预算办公室汇总的各预算部门报送的相关资料，不定期抽查预算部门上报的项目绩效运行监控情况和自评结果，对于预算项目执行中发现的问题要求相关部门进行整改，并根据预算绩效运行监控情况与绩效评价结果安排未来年度医院预算资金。预算管理办公室负责组织开展全院预算绩效管理工作，对各预算部门的预算绩效管理工作提供相应指导和培训，并定期汇总、审核、分析各预算部门上报的各类预算绩效数据和报告、对预算部门上报的绩效运行监控情况和自评结果进行抽查等。各预算部门作为预算绩效管理的实施主体，具体工作内容包括事前绩效评估、绩效目标管理、绩效运行监控和绩效评价，对本部门的预算绩效管理工作负有主要责任。同时，一方面内审部门作为医院内部的独立审查部门，对医院预算绩效管理工作进行监督；另一方面，Z医院聘请第三方独立机构参与到医院预算绩效管理工作中，充分发挥第三方独立机构的专业性和公平性，多方协同参与，进一步规范医院预算绩效管理工作。

（四）潜在模式维持

Z医院在结合本院自身发展战略的基础上，积极营造全院预算绩效管理文化氛围，培养全院职工预算绩效管理意识。充分利用预算绩效评价结果：一是预算绩效评价结果将与下一年度医院资金安排挂钩。对于自评结果为优的项目，下一年度将给予一定资金保障；对于自评结果为良的项目，视具体情况予以支持；对于自评结果为中、差的项目，要求相关部门完善管理制度，撰写整改报告并根据情况核减或终止预算。二是将预算绩效评价结果与部门负责人工作考核相挂钩，对造成医院资金严重低效、无效并造成重大损失的项目，按照医院相关规定对相关负责人进行问责，充分发挥绩效评价结果的激励奖惩作用。三是建立绩效评价结果公开机制，提高预算绩效评价结果的透明度，在全院大会上公开各预算归口部门预算绩效评价结果，并在院内予以公示，接受全院职工监督。同时，预算管理办公室在全院文化活动中积极推广预算绩效管理思想，对不同职能部門开展针对性培训，提升职工预算绩效管理相关业务能力水平。

五、思考及体会

本研究从适应、目标达成、整合和潜在模式维持四个维度出发，总结Z医院预算绩效管理的实施路径和方法：根据医院发展战略与实际情况，确立预算绩效指标体系，以预算绩效目标为导向，建立从预算编制、执行、监督、评价到评价结果运用的预算管理全过程闭环链条。在这一实践路径中，有如下思考及体会：

（一）强化组织保障，协同整合内外部资源

Z医院通过清晰设置各领导机构和部门之间的职责范围，形成以医院领导层为中心，预算管理办公室牵头组织，各预算执行部门具体实施，内审部门和第三方机构有效参与的多方主体协同体系。医院领导层承担预算绩效的决策责任，预算办公室负责组织协调，各预算执行部门以绩效目标为导向，主责落实本部门预算绩效管理工作，第三方机构参与事前绩效评估、绩效目标审核、绩效评价、绩效评价结果复核等过程，内审部门监督，各管理主体各司其职，有效推动医院内部预算绩效管理实施落地。

（二）强化制度保障，进一步规范行为、落实职能

强化医院预算绩效管理制度的执行，建立以制度为落实管理的依据，构建管理有规则、执行有流程、责任有落实、过程有监控的新格局，推动医院预算绩效管理工作顺利进行。同时，改变以往财务部门组织实施的传统模式，改为由财务部门牵头负责，各业务部门共同参与预算资金执行、绩效评价监管过程。

（三）根据适宜性原则，构建预算绩效指标体系

公立医院应充分认识到加强预算绩效管理也是其提升内部运营管理水平的有效途径，而预算绩效指标体系在预算绩效管理工作中发挥着纲领性作用，一方面它的设计需遵循国家的相关要求，另一方面需契合单位内部的发展目标[10]。医院应正确判断自己所处的发展阶段，分析衡量自己的资源配置能力、医疗运营能力、财务管理能力等方面的实际水平，结合医疗行业的共性指标和个性指标，融合内外部需求，设计出一套符合自身发展要求的预算绩效指标体系。

（四）根据重要性原则，设置预算绩效目标

公立医院，尤其是大型综合性三甲医院，每年编制的预算项目种类繁多，如Z医院每年预算项目数量超过400项，支出范围涉及广泛，涵盖基本建设、设备购置、重点学科发展、日常公用经费、人员经费、信息化建设等，各类支出性质差异较大，难以构建一种全覆盖的统一绩效目标管理体系。因此，医院应在全局架构内突出重点，重点考察业务层面的主要指标。Z医院目前采取分类评价的方式，抓住每个预算项目的执行重点来选择适宜的绩效目标，购置新的医疗设备，需要重点关注的指标是设备是否能够按时投入使用、是否有效控制设备维修成本率、是否有效缩短病人等待时长等，还可以考虑检查人次是否达到设备保本点、设备投资回报率等。

（五）重视绩效评价结果运用

许多单位将绩效评价视作预算绩效管理的最终环节，而忽视了绩效评价结果运用的重要性。Z医院采用将预算绩效评价结果与预算执行部门负责人奖惩挂钩、公开各预算部门绩效评价结果等方法，建立有效的奖惩运用机制，以此来激励和督促各预算部门负责人，提高相关负责人的积极性。同时根据绩效评价结果，改进现有预算工作，将评价结果与下一年度预算安排挂钩，强化预算约束，从而有利于全院资源实现有效分配和使用，提高医院资金的使用效益，最终助力医院提升自身运营管理水平。

本文研究的局限性在于仅从医院内部视角探讨了公立医院实施预算绩效管理的方法，而未涉及与财政部门、上级卫生主管部门等政府部门之间的互动和协调。公立医院预算绩效管理如何与这些政府部门对医院的整体绩效考核相结合，是一个值得深入思考的问题。同时，随着公立医院运行压力的持续增加，如何高效利用有限资源，有效预防潜在的经济运行风险，确保公立医院发展的可持续性，已成为各医院亟待解决的问题。预算绩效管理作为提升医院内部运营效率的重要工具之一，其“花钱必问效、无效必问责”的核心原则与这一目标不谋而合。因此，如何利用预算绩效管理来增强公立医院防范和化解经济运行风险的能力，确保公立医院的健康和可持续运行，以及推动公立医院的高质量发展，将是未来研究的重要方向。

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