北京大学第一医院密云医院案例

〇 背景

慢性代谢性疾病已成为人类健康的重大威胁，然而糖尿病的知晓率、治疗率、达标率却不乐观，并发症发病率、死亡率逐年攀升。我国糖尿病患者失访比例高，连续2次就诊间隔长、衔接差，院外也缺乏持续有效的管理手段。为能有效管理糖尿病患者，提升患者健康素养，北京大学第一医院密云医院在北京大学第一医院内分泌科的支持下，开展共同照护糖尿病线下线上一体化照护模式，利用移动互联网、物联网等先进科学技术，建立了以患者为中心的线下线上多学科管理团队。

〇 主要做法

1.共同照护团队的组建及服务模式

各角色明确岗位职责，分工协作，建立标准化的并发症筛查与诊疗路径，为患者提供遵医嘱用药、监测、营养、活动、特殊情况处理等糖尿病相关的生活方式指导与支持，为患者制定自我管理目标和个体化的自我管理方案。

2.线下一站式糖尿病管理

（1）患者加入。医生通过问诊，推荐符合管理条件的患者加入糖尿病照护门诊，征得患者知情同意后，由照护师协助患者签署知情同意书并进行入组登记。

（2）预约复诊方式多样化。复诊时门诊预约可多信息渠道传送，如手机消息推送，短信通知，人工智能电话，电话沟通等。

（3）评估与数据记录。就诊当天，照护师给予患者测血压、体重、腰围、臀围，并填量表，为年诊患者做足评，汇总患者院外自我管理情况，结构化反馈给医生，打印诊前报告，极大提高了看诊效率。

（4）教育指导。照护师耐心与患者沟通，进行饮食、运动、心理、监测、胰岛素注射等方面的教育指导。

（5）医生看诊。患者每3个月到线下进行复诊。医生通过与患者线下问诊、查体，指导患者进行糖尿病饮食、运动以及药物的调整，同时完善糖尿病相关并发症的筛查及治疗。

3.线上糖尿病管理居家有陪伴

患者可利用手机软件与共同照护团队在线上展开双向沟通，促进患者健康行为改变。线上可全面记录患者的饮食、运动、监测等与糖尿病相关的生活方式，也能定期提醒患者到医院进行复诊。

〇 取得效果

1.管理指标效果显著。患者加入共同照护模式3个月后，糖化血红蛋白即可获得显著改善。在管理3个月后，低密度脂蛋白胆固醇（Low-Density Lipoprotein Cholesterol，LDLC）也获得了显著改善。LDLC均值由3.45毫摩/升下降到2.73毫摩/升，LDLC达标率（LDLClt;2.6毫摩/升）也由39.06%上升至46.59%。同时，患者满意度获得提升，表明了共同照护模式的有效性和可及性。

2.通过多次小型会议、经验分享，不断完善流程和患者体验，并根据基层医疗机构的需求，发挥承上启下的作用，提升社区的糖尿病管理能力，提高糖尿病预防与管理策略。

3.在北京大学第一医院内分泌科的帮扶下，密云医院加强与社区合作。一同做好医共体建设，在社区联合开展糖尿病专病门诊，并进行骨干培训、下基层处方点评、患者教育等。与此同时，加强以社区为基础的糖尿病筛查工作，落实以社区为基础的规范化管理，加强糖尿病的规范化诊疗和处置。