我国农村订单定向医学生履约意愿及影响因素研究

孟媛, 叶凤, 王菁, 殷晓旭

2010年国家发展改革委等5部门印发了《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》(发改社会〔2010〕1198号),旨在提高我国农村地区的医疗服务可及性和医疗服务质量。根据文件精神,农村订单定向医学生免费培养项目(简称订单定向项目)每年为农村基层医疗机构培养农村订单定向医学生(简称定向医学生),免除学费、住宿费,补助生活费,要求其毕业后履行合同到签约基层医疗卫生机构服务6年(包含3年住院医师规范化培训)。定向医学生毕业后履约意愿是订单定向项目能否长期持续发展的关键。本研究对目前我国已开展的定向医学生履约意愿现状及影响因素研究进行综述分析,旨在了解我国定向医学生的履约意愿现状,全面总结影响定向医学生履约意愿的社会人口学因素和认知因素,为今后的理论研究和实践探索提供参考,为相关部门制定政策和措施、提高定向医学生履约意愿提供科学依据。

1 定向医学生履约意愿现状

本研究对我国定向医学生履约意愿现状进行综述分析发现,目前国内针对定向医学生履约意愿现状开展了较多研究,以山东[1-3]、安徽[4-7]和云南[8-10]居多。综合分析其研究结果可知,我国定向医学生履约意愿存在明显地区差异,从41.36%[11]到98.40%[7]不等。履约意愿的地区差异可能与各地政策执行情况、培养模式等不同有关。此外,研究结果显示,同一地区开展的不同研究结果差异也较大,如安徽省四项相关调查中履约意愿分别为42.45%[4]、70.07%[5]、90.4%[6]和98.40%[7],这可能与调查时间、对象和方法等不同有关。为进一步掌握我国定向医学生的履约意愿,后续研究应加强对上述问题的关注。

2 定向医学生履约意愿的影响因素

2.1 社会人口学因素

2.1.1 年级多项针对不同年级定向医学生履约意愿的调查研究结果显示,定向医学生的履约意愿随着年级的增加而下降[8,12-13]。现有研究显示,由于订单定向项目可以为学生提供诸多优惠政策,如为学生提供同等分数上更好学校的机会,大学期间免除其学费、住宿费,由国家补助生活费以及毕业后由地方相关部门安排就业等,大部分符合要求的高中毕业生在进行志愿填报时,会较少考虑到自身对医学的热爱程度以及服务基层的意愿,而是听从家长和亲戚的建议进行被动盲目的志愿填报[14]。然而,随着年级的增加,定向医学生接触到的全科医学知识和临床实践逐渐增加,关于订单定向政策和基层卫生事业发展趋势的相关教育也越来越多,当部分学生发觉自己对全科医学和服务基层不感兴趣时,其履约意愿便会下降。此外,随着年级的增加,定向医学生开始了解到医疗卫生行业的晋升要求,更多考虑个人职业发展前景,未来规划也逐渐清晰,在此基础上,部分学生可能会产生留在大城市工作或考研的想法,而当他们意识到毕业后要到基层工作、考研深造需在履约期满后才能进行时,便会产生违约的想法,履约意愿也就随之降低。

2.1.2 学历层次本科和专科是两种不同的学历层次。定向医学生包括5年制本科和3年制专科两种,以5年制本科为主,3年制专科主要面向乡镇卫生院以下的医疗卫生机构和欠发达地区乡镇卫生院医疗卫生岗位。施利群等[15]的研究结果显示,专科定向医学生履约意愿高于本科定向医学生。这可能是因为本科定向医学生的学习成绩与专科定向医学生相比更优秀,因此往往比专科定向医学生有更强的自信心和自我认同感,对未来工作有更高追求,而如今基层医疗机构无论从收入水平、职业发展前景还是社会认同度上都无法满足其需求,其履约意愿就相对较低。杜恩情等[2]针对本科定向医学生的访谈结果也提示,本科定向医学生认为其履约意愿不强是因为乡镇卫生机构的病源相对固定、病种相对单一,这种繁琐的工作不能很好地发挥其能力。此外,与本科定向医学生相比,履约对专科定向医学生来说也的确是一个较好的选择,不仅避免了专科生找工作的压力,且工作十分稳定,服务基层也具有较强的社会意义,便于实现个人价值。

2.1.3 生源地生源地是指参加高考时的户籍所在地。定向医学生的生源地包括城市和农村两类,且以农村为主,2016年我国定向医学生中的农村生源占比达63.8%[16]。生源地的差异会产生定向医学生履约意愿的差异。杨丽等[17]和李新等[1]的调查研究结果显示,生源地为农村的学生履约意愿更高,城市生源学生违约意愿更高。虽然随着户籍制度的改革以及大规模的人口流动,现如今许多农村户籍人员在城市工作生活,其生活方式和思想观念等已与城市户籍人员无显著差别,但农村生源学生父辈大多以务农为主,对农村的自然环境和社会环境都更为了解,更易于接受基层卫生工作;而来自城市的学生对农村地区不了解,可能会存在一些偏见和误解,其履约意愿也就相对较低。

2.1.4 家庭经济状况由于订单定向项目免除学费,免缴住宿费,并补助生活费,可以缓解家庭经济压力,部分家庭经济状况较差的学生会出于减轻家庭经济压力的目的签约[18]。根据杨丽等[17]的研究结果,家庭经济困难学生的履约意愿往往高于家庭经济条件稍好的学生。这可能是因为,根据订单定向项目对违约学生的要求,定向医学生违约后需要全额退还已享受的资助资金,并被记入诚信档案从而对后续就业造成不良影响,经济状况差的学生家庭无力承担,其履约意愿也相对更强烈,并且定向医学生可以通过订单定向项目在毕业后立即获得一份工作,能够及时补充家庭收入来源,缓解家庭经济压力。此外,根据现有研究,家庭经济压力大的定向医学生不仅履约意愿更强,其选择基层长期执业的意愿也更高[19]。这提示,招收家庭经济状况差的学生,能够在帮助其完成学业的同时,达到缓解基层医疗机构人才缺乏情况的目的。

2.2 认知因素

2.2.1 对全科医学的兴趣程度全科医学是订单定向项目的核心专业。订单定向项目担负着为农村基层培养全科医学人才的责任,旨在为农村基层培养实用性全科医学人才,使其具备较强的农村常见病、多发病、地方病和传染病的诊疗能力,从而在农村基层开展“预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理”六位一体社区卫生服务。多项研究指出,对全科医学越感兴趣的学生履约意愿越强烈[6,9,11]。谌登尉等[20]的研究结果也显示,定向医学生对全科医学专业的兴趣每增加一个程度,其愿意履约的意向增加3.011倍。由此可知,定向医学生对全科医学专业感兴趣的程度对其履约意愿具有较大影响,这可能是因为定向医学生在校期间学习全科医学知识时,其对全科医学越感兴趣,学习动力越强,对全科医学知识的掌握度和对全科医生职业的认可度就越高,因而其毕业后履约、以全科医生身份服务基层的意愿也就更强烈。

2.2.2 对订单定向政策的了解和认同程度在履约意愿影响因素的相关研究中,定向医学生对订单定向政策的了解和认同程度是被探讨次数最多的因素。多项研究结果表明,定向医学生对订单定向政策的了解程度和认同程度越高,其履约意愿越强烈[4-5,8,11,17,21-22]。魏艳君等[3]的研究指出,对自己的责任和义务了解程度越高的学生,其履约意愿越强。邓菊庆等[10]的研究结果也显示,认为国家配套政策不健全的学生履约意愿更低。这是因为对订单定向政策了解和认同程度较高的定向医学生,大多在报考阶段便对订单定向政策了解较为透彻,更多是在自愿且理性的情况下选择了定向医学生培养,因而该部分学生履约意愿更强;并且对订单定向政策的了解和认同程度较高的学生,往往更加了解定向医学生对于农村基层医疗机构的重要性以及国家对定向医学生的重视和支持,因而其对农村基层全科医生工作的职业认同感更强,违约意愿也就相对较低。

2.2.3 对基层医疗工作的了解和认同程度已有研究指出,对基层医疗工作了解程度和认同程度越高的定向医学生毕业后的履约意愿越强烈[3,12,21]。同样,多项研究发现认为,基层医疗机构发展空间小、工资收入低的学生违约意愿更强烈[7,10-11]。分析其原因可知,虽然过去农村基层医疗机构工作条件与城市相比较差,但近年来农村基层医疗机构基础设施、医疗资源有了明显改善,且服务基层的定向医学生也能够受到工资待遇、职称晋升等多方面政策倾斜,总体上能够满足基层医疗人员的需求。在此基础上,对基层医疗工作了解和认同程度高的学生,则能够认识到基层医疗工作这些良好转变,会结合基层医疗工作的优缺点综合考虑是否履约;但那些对基层医疗工作了解较少且认同感较差的学生,往往把过多的注意力放到了基层工作的缺点上,而忽略了基层医疗工作的优点,因而其履约意愿较低。

3 述评与展望

当前我国针对定向医学生履约意愿现状开展了较多研究,但由于地区间甚至同一地区的研究结果均存在较大差异,后续应开展全国性调查,使用统一的测量方法和工具,保证地区间的可比性,便于发现履约意愿低下的地区从而采取干预措施。此外,虽然我国关于定向医学生履约意愿影响因素的研究已取得初步进展,但从现有研究来看,仍需加强对以下问题的关注。

首先,在开展定向医学生履约意愿影响因素相关研究时,应加强培养院校角度的研究,进一步探索院校培养模式与履约意愿的关系。近年来,国家提出要进一步改进面向基层的全科医生人才培养模式,但尚未对定向医学生人才培养方案和实践教学体系等做出明确规定,各地培养院校的定向医学生培养模式均是自行探索的结果,判断何种培养模式更能提高定向医学生的履约意愿十分必要。对研究多种培养模式在提高履约意愿方面表现的优劣时,应充分考虑各地基层卫生人才的岗位需求及各培养院校的实际情况,使得培养模式的研究结果更具指导性。

其次,针对订单定向政策对定向医学生履约意愿影响情况的研究,不能仅停留在学生对政策的了解和认同程度层面,还应从订单定向政策角度出发,探索各项订单定向政策的施行对定向医学生履约意愿的影响。2010年我国首个关于订单定向项目的政策文件发布后,各地陆续发布了多项规定和通知,2019年,国家卫健委等7部门还联合印发了《关于做好农村订单定向免费培养医学生就业安置和履约管理工作的通知》(国卫科教发〔2019〕56号),重点对定向医学生的就业安置、薪酬待遇及履约管理等提出了明确要求[12]。这些政策文件均旨在提高定向医学生的履约意愿,强化订单定向项目的落实情况。然而,目前尚缺乏订单定向政策执行情况的评价性研究,其对定向医学生履约意愿是否有促进作用无从考证,相关研究亟需开展。

最后,在探讨定向医学生履约意愿的影响因素时,应深入探究影响因素与履约意愿之间的因果关联和关联路径。当前研究中,我国学者更多关注的是影响因素与定向医学生履约意愿之间的相关关系,针对因果关联的研究则较少,更多相关研究有待开展。并且由于现实生活中各种因素错综复杂,因素间关系的路径研究十分必要。此外,经履约意愿影响因素实证研究得到的结论,不能仅停留在理论层面,要尽可能地与实践结合,通过激励策略的构建真正发挥其价值。应根据实证研究的结果提出提高履约意愿的激励策略,并明确何种激励策略更能达到提高履约意愿的效果,为改善我国定向医学生履约意愿现状提供更具价值的参考。