医院手术护理给药错误风险因素分析与预测模型建立

蔡聪聪, 顾晓莹, 黄萍

美国国家用药错误报告和预防协调委员会指出,给药错误是医护人员在对患者使用药物过程中,发生造成其自身伤害的药物使用错误[1],建议采用相应预防措施降低给药错误[2]。研究显示,医院3/5的药物错误事件直接或间接与护士相关,其中护理给药错误发生比例超过1/3[3]。手术室在各类手术中均需要护士通过不同方式对患者进行给药。研究指出,由于不同护士对各类药物熟知水平差异、手术工作环境复杂和操作台比较凌乱等原因,容易导致手术中护理给药错误,产生患者术中麻醉深度不够、手术切口感染、苏醒期延长等不良手术事件[4]。陈秀文等[5]研究指出,加强手术中给药监控,规范围手术期给药管理,可减少围手术期给药错误的发生,提高医疗安全。杨嘉莹等[6]研究指出,构建护理给药错误事件的风险预测模型,可便于快速筛查护理给药风险事件,提出更为全面而有针对性的防范措施,以指导临床护理工作,确保患者用药安全,提升护理质量。目前,相关文献主要集中于医院整体护理给药错误原因及预测模型分析,关于手术中护理给药模型尚未见报道。基于此,本文分析手术中护理给药错误事件的影响因素,为快速筛查手术中护理给药错误风险事件,预防手术中护理给药错误事件发生,保护手术患者用药及生命健康安全提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

回顾性分析2021年1月-2022年1月期间某三甲医院总体登记8 544例手术护士给药记录资料,将其中发生护理给药错误患者534例设置为给药错误组,同期对未发生给药错误患者按抽样样本量为用药错误组2倍数[6]即1 068例设置为非给药错误组。纳入标准:①接受手术年龄≥18岁;②术中给药治疗均由护理人员完成;③给药种类符合上海市市场监督管理局制订的药品实用性和仿制药一致性评价标准。排除标准:①病历资料或相关信息不全;②术中给药执行者为非护理人员(如麻醉师及手术组医师)。给药错误标准按手术过程中由护理人员给药错误对患者造成的伤害程度界定[7]。①轻微伤害:需轻微临床观察、轻微处理;②中度伤害:部分生命体征改变,需进一步临床观察、简单处理;③重度伤害:显著生命体征改变,需高级别护理和紧急处理;④永久性功能丧失或死亡。本研究已经获得医院伦理委员会批准(批文号:XHEC-D-2022-253)

1.2 研究方法

通过查阅该院电子病历、手术护理药物执行记录数据库及手术护理不良事件记录信息数据库,收集:①患者基本情况,包括患者性别、年龄、学历、居住地;②给药情况,包括给药药物类型、给药途径和是否配备专职麻醉护士;③给药护士基本情况,包括护龄、学历和职称。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 研究对象基本情况

本研究共纳入1 602例患者,其中男性893例,女性709例;年龄22～79岁,中位年龄49岁,平均(49.58±14.12)岁。见表1。

表1 1 602例患者手术中护理给药错误危险因素单因素比较 例

2.2 手术中护理给药错误分组各指标单因素比较

单因素比较可得,给药错误组和非给药错误组在年龄、给药药物类型、给药途径、手术类型、给药护士护龄、给药护士学历、给药护士职称和是否配备专职麻醉护士比较差异具有统计学意义。见表1。

2.3 手术中护理给药错误影响因素Logistic逐步回归分析

以手术中是否发生护理给药错误为因变量,α入=0.05,α出=0.10,选择单因素分析有统计学意义指标为自变量,变量赋值见表2。

表2 自变量赋值

多因素Logistic回归结果显示,年龄、给药抗生素、给药麻醉药、皮下注射给药途径、手术类型均是手术中护理给药错误的显著危险因素(P<0.05),而微量泵静脉注射给药途径、给药护士护龄、给药护士职称和配备专职麻醉护士均是手术中护理给药错误的显著保护因素(P<0.05)。见表3。

表3 1 602例患者手术中护理给药错误影响因素Logistic回归分析结果

2.4 手术中护士给药错误风险预测模型建立及评估

年龄(x1)、给药抗生素(x2)、给药麻醉药(x3)、微量泵静脉注射给药途径(x4)、皮下注射给药途径(x5)、手术类型(x6)、给药护士护龄(x7)、给药护士职称(x8)和配备专职麻醉护士(x9),建立手术中护理给药错误风险预测模型:Logit(P)=1.437x1+0.957x2+0.877x3-1.283x4+0.668x5+1.254x6-0.654x7-0.711x8-0.640x9-12.174,手术中护理给药错误风险预测模型AUC面积为0.892(95%CI=0.843～0.942),P<0.01,NagelkerkeR2为0.923,F-measure为1.023,召回率为1,准确率为0.76,精确率为1.02。

将原数据分为10份,1份为测试集,9份为训练集,采用十折交叉法对模型进行预测性能评估,得到训练集准确率为0.88,AUC面积为0.988(95%CI=0.975～0.996),测试集最大预测准确率为0.79,AUC面积为0.828(95%CI=0.718～0.877)。

2.5 手术中护理给药错误风险预测列线图分析

根据Logistic回归分析结果得到显著影响因素绘制出手术中护理给药错误风险预测列线图,总分越高,手术中护理给药错误的风险越高。见表4和图1。

图1 手术中护理给药错误事件风险预测列线图

表4 各影响因素评分及总分值对应发生率

3 讨论

3.1 医院发生手术中护理给药错误率较低,但仍需高度重视

本研究调查结果显示,该院发生手术护理给药错误率为6.25%,低于张嫒等[8]研究中儿科护理给药错误率(15.1%)和高于梁世耀等[9]研究中医院整体护理给药错误率(1.55%),说明手术护理服务对象以成年人为主,相比于患儿对药物不良反应耐受性更强,使手术护理给药错误发生率相对低于儿科。但本结果也说明,相比医院整体,手术室护理给药错误发生率相对较高,这是因为手术过程中医护人员工作节奏较快、手术室环境复杂和操作台杂乱复杂,增加了手术中准确护理给药度的难度。有研究发现,通过有效估计给药错误的总体发生率,可有效降低给药错误发生率,从而保证临床患者的安全[10]。梅娜等[11]通过分析护理心脏外科手术给药错误事件发生原因,提出干预措施能有效降低心脏外科手术给药错误风险性。陈雪敏和邓玉辉[12]通过分组对比外科手术中麻醉药给药方式、时机和给药量,可有效保障患者术后苏醒期安全。因此,通过系统性分析手术中护理给药错误影响因素,可以帮助手术室护理管理者在手术护理过程中采取相应预防手段、管理方案和干预模式,从而规避潜在手术中护理给药错误事件风险。

3.2 手术中护理给药错误的重要影响因素分析

本研究结果显示,年龄是手术中护理给药错误的显著危险因素,与谭然等[13]研究相符,这是因为高龄患者合并基础疾病较多、生理体质较差和麻醉风险性较高,因此增加了护理给药错误的发生率。文献显示,给药途径是护理给药错误显著影响因素之一[14]。Furniss等[15]研究指出,护士实施静脉注射给药错误的发生率高于非静脉注射给药错误。研究指出,皮下注射、肌内注射和雾化吸入是医院护理给药错误显著影响因素[16-17]。在本研究结果中,皮下注射给药途径是手术中护理给药错误的显著危险因素,微量泵静脉注射给药途径是手术中护理给药错误的显著保护因素,这是因为皮下注射和肌内注射给药时间和剂量、推注药物速度对给药护士工作经验要求较高,容易造成低年资手术室护士对药物核对不规范或错误,难以把控给药速度、剂量和时间,而微量泵静脉注射借助高精度微量泵,能精确监测注射药物速度及剂量,提高护理给药安全性。本研究结果中,给药麻醉药和抗生素是手术中护理给药错误的显著危险因素,与他人研究结果相符[18],这可能是因为麻醉药本身对患者身体的不良反应较大,给药量把控不当,易造成患者麻醉深度较高,延长其术后苏醒时间或可能损害其神经、循环和心脏功能,而我国存在抗生素过度使用或滥用现象[19],可能造成部分患者对抗生素非耐受反应不够明显,从而提升术中麻醉药和抗生素给药错误风险。本研究结果显示,手术类型是手术中护理给药错误的显著影响因素,开放式手术的给药错误风险高于微创手术,这是因为开放式手术对患者创伤较大、手术复杂和手术时间长,手术过程中对患者给药类型及给药次数均较多[20],对护士给药能力要求较高,从而增加发生给药错误的风险。此外,给药护士护龄、给药护士职称和是否配备专职麻醉护士均是手术中护理给药错误的显著影响因素,这与他人研究结果一致[21]。这可能是因为护龄和职称能体现护士工作经验、技能水平及知识储备水平[22],工作时间短和低年资手术室护士由于经历手术护理实践和技能培训较少,对手术中使用药物知识掌握程度有限,从而增加了其手术给药错误发生率,而麻醉护士负责手术中麻醉前药品、物品与仪器设备等的准备,可遵麻醉医师医嘱正确抽药并协助完成麻醉诱导,做好诱导期间病情监测与记录,必要时配合医师抢救等,对麻醉药物知识储备较足,所以配备专职麻醉护士能降低手术中护理给药特别是麻醉药给药错误率。

3.3 护理给药错误预测模型效能较好,仍需多举措降低给药错误发生

本研究建立手术中护理给药错误风险预测模型的AUC面积为0.892(95%CI=0.843～0.942),NagelkerkeR2为0.923,F-measure为1.023,召回率为1,准确率为0.76,精确率为1.02,预测效能较好,基于预测模型绘制风险预测列线图,便于手术室护士通过查表和查图快速评估手术给药护理错误风险率,譬如55岁患者接受开放性手术时,由护龄8年的主管护师专职麻醉护士在手术中给其通过微量泵静脉注射麻醉药,通过列线图可以快速确定其手术中发生护理给药错误率<5%。基于预测模型对预防护理给药错误提出如下建议:①医院应加强对手术室护士药品使用相关知识的培训,安排高年资护士对参与手术的低年资护士进行指导,建立或加强麻醉专科护士培养体系,尽可能在手术中配备专职麻醉护士;②医院应对高龄患者进行术前综合性药物使用评估,在术中尽量避免皮下注射或肌肉注射给药,配备先进自动化给药仪器,让护士借助现代医学科学仪器提升给药安全;③医院应加强对低年资护士关于手术药品使用的规范化培训,邀请手术医生、麻醉师及药剂师对药物使用方法、时间和剂量进行系统讲解,增加实战性手术护理给药演练的次数,要求手术室年轻护士在演练中能够快速根据医嘱或设定的手术监护仪器参数进行准确给药,定期组织给药知识分享讨论会,由护理部代教老师、手术室护士长、主任护师或年轻护士互相交流手术中的给药专案护理经验。

此外,本研究因为人力和时间所限,选择研究时长较短,仅选择1所三甲医院,样本量代表性不够,建立的预测模型的普适性受限,未来需增大样本量,进行多中心的研究,以进一步检验本研究结果。

综上所述,手术中护理给药错误受到年龄、给药类型、给药途径、手术类型、给药护士护龄及职称和是否配备专职麻醉护士的影响,应结合加强手术室护士药品使用相关知识培训,手术中配置专职麻醉护士,采取自动化给药仪器给患者给药,降低手术中护理给药风险。