我国农村订单定向医学生免费培养项目相关政策分析

何筱玥, 孟媛, 王菁, 殷晓旭

农村基层卫生工作是我国卫生工作的重点,我国农村基层卫生人才数量不足、专业能力有待提升等问题,已成为我国卫生事业发展的瓶颈[1]。为在农村地区吸引和留住卫生人才,提高农村基层卫生服务能力,国家发改委等5部门于2010年联合印发《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见》[2],正式实施农村订单定向医学生免费培养项目(简称订单定向项目)。十多年来,国家相关部委针对订单定向项目多次出台政策,不断对其内容进行完善和细化。各省市自治区积极响应国家号召,贯彻落实政策要求并制定实施细则。订单定向项目的实施在一定程度上缓解了农村基层卫生人才缺乏的局面,提高了农村基层卫生人员的整体素质和医疗业务水平[3]。然而,要从根本上解决农村基层老百姓“看病难”的问题,订单定向项目仍有一定的改进空间。本文旨在对与订单定向项目有关的政策内容及其执行情况进行汇总分析,总结现阶段订单定向项目相关政策存在的问题并提出建议。

1 我国订单定向项目相关政策内容

2009年,国务院发布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》,文件表明,我国现阶段城乡以及区域医疗卫生事业发展不平衡,资源配置不合理,乡村医疗卫生工作相对薄弱[4]。在此基础上,《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见》(以下简称《实施意见》)于2010年出台,旨在强化农村基层卫生人才培养。文件明确要求,2010年起,在我国高等医学院校开展订单定向免费医学生(简称定向医学生)培养工作。具体来说,招生与培养方面,订单定向项目招收对象以农村生源为主,对定岗单位所在县的生源优先录取。培养的定向医学生分为5年制本科与3年制专科两类。培养专业以临床医学和中医学为主。在校学习期间,定向医学生可免交学费、住宿费,并获得一定的生活费用补贴。定向医学生按全科发展方向培养,根据乡村医疗工作需要,由承担培养教育任务的院校制订相应的教学方案。就业与履约方面,定向医学生毕业后应到基层医疗卫生机构服务6年。约定服务期内,定向医学生可以在本省(区、市)农村基层卫生机构间流动。如果定向医学生毕业后没能按约定到相应机构工作,应当退还已接受的教育费用减免和补助等,并缴纳违约金,违约事实也将被记入个人诚信档案。激励策略方面,国家要求各地区有关部门和学校,鼓励支持从事基层卫生工作的定向医学生,为其到基层卫生机构服务提供必要工作生活条件和周转住房。

订单定向项目实施期间,在《实施意见》的基础上,国家陆续出台多项政策对该项目进行补充与完善。2015年,教育部等6部门发布《教育部等6部门关于进一步做好农村订单定向医学生免费培养工作的意见》[5]。在招生与培养方面,该文件对招生录取时生源不足的处理进行了补充,具体说明了免费本科医学生人才培养模式。此外,还对定向医学生在农村基层医疗卫生机构间的流动范围做了修改,由原本的省域内流动改为县域行政范围内流动。就业与履约方面,该文件对《实施意见》中的6年服务期进行了重新界定。根据文件规定,本科定向医学生毕业后要参加3年全科专业住院医师规范化培训,专科定向医学生毕业后参加2年助理全科医生培训;并且3年住院医师规范化培训和2年助理全科医生培训时间都将计入6年服务期。激励策略方面,该文件指出,若定向医学生完成服务期后继续留在基层卫生机构工作,所在单位应予以绩效工资分配倾斜。在城市公立医院以及社区卫生服务中心公开招聘时,同等条件应优先聘用完成定向服务期的定向医学生。此外,该文件还对职称晋升方面进行了政策补充,文件中具体要求,到农村基层卫生机构工作的定向医学生,注册全科医师后,可以提前1年晋升中级职称,且职称晋升放宽外语要求,论文无硬性规定,将接诊量、群众满意度、医疗服务质量等作为定向医学生职称晋升的重要标准。

2017年,习近平总书记在十九大报告中明确提出,要加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设,实施健康中国战略。在此基础上,教育部等6部门于2019年发布了《关于做好农村订单定向免费培养医学生就业安置和履约管理工作的通知》[6]。该文件再次明确,招生与培养方面,经县级卫生健康部门以及人力资源社会保障部门审核同意,省级卫生健康部门备案后,允许定向医学生在本省跨县域农村基层卫生机构间流动,尤其鼓励和引导优秀人才向艰苦、偏远地区和基层一线调整。就业与履约方面,该文件规定,在定向医学生规范化培训期间,委派单位和培训基地要保障其待遇,原人事、工资关系不可发生变化。此外,应由省级卫生健康行政部门以及人力资源社会保障等部门合作创建定向医学生诚信档案。如果定向医学生发生违反约定的行为,相关资料将被归档,并将违约名单用作各级医疗机构和其他事业单位招聘、招收医学生进行规范化培训,或者招收研究生时个人诚信的重要评价标准。该文件还规定,若定向医学生通过全科专业住院医师规范化培训到农村基层卫生机构工作,在职称晋升和岗位聘用方面,应获得与临床医学、中医硕士研究生同等的对待;并且这些医学生可以直接参加中级职称考试,成绩合格直接晋升为中级职称。

订单定向项目实施的12年间,除上述三份关键文件外,还有多项政策文件陆续颁布。这些政策文件相辅相成,合力健全了订单定向项目的制度政策,共同塑造了科学完善的定向医学生培养模式,逐步推进了我国基层医疗卫生队伍建设,为培养一批下得去、用得好、留得住的基层医生,形成一支高水平基层医疗卫生队伍起到了至关重要的作用。

2 我国各省份订单定向项目相关政策实施情况

自2010年《实施意见》发布以来,我国各省市自治区陆续响应国家政策,中西部全部省份以及东部地区部分省份(包括黑龙江、吉林、辽宁、河北、山东、江苏、浙江、海南和广东)均开展了订单定向项目。其中,中西部全部省份以及河北、海南、黑龙江和吉林,均由国家指定开展,而辽宁、浙江、广东、山东和江苏均自主开展。中西部地区及东部地区部分省份的本科定向医学生培养补助资金由国家提供,由省级财政统筹落实,而专科定向医学生的补助金额由地区自行落实,国家不提供补助资金。这些地区每年的招收人数由国家根据各省乡镇卫生院数量决定并下达。而自主开展的省份,其订单定向项目所需资金和招收人数均由地区自行决定。

从招收对象来看,绝大多数地区的招生对象以农村生源为主,但部分地区的招生范围更为宽泛,例如,新疆维吾尔族自治区在全区范围内招生,浙江考生只要是浙江省户籍即可报名该项目。从承办院校来看,承担定向医学生培养任务的院校,除少数几所专科院校外,大部分为地方医学本科院校。其中,985院校兰州大学,以及郑州大学、石河子大学、苏州大学等211院校也承担了定向医学生的培养任务。从培养专业来看,所有参与订单定向项目的省份均针对临床医学和中医学专业招生,东部地区部分省份还招收针灸推拿学、预防医学、麻醉学等专业的定向医学生。此外,内蒙古和青海还分别根据自身特点开展了蒙医学和藏医学特色专业。从培养类型来看,所有省份均招收5年制本科定向医学生,仅少数地区招收3年制专科定向医学生,包括安徽、广西、浙江等。从服务期限来看,浙江要求定向医学生在农村社区从事医疗卫生服务的期限不得少于5年,而其他省份的强制服务期限均为6年。从激励措施来看,在山东省,如果经定向就业地卫生健康部门同意,定向医学生签订了承诺继续履行基层医疗卫生服务责任的补充协议,即可报考全日制医学类硕士研究生或相同本科医学专业;并且有志从医并符合条件的优秀学生,根据各校转专业规定,本人提出申请后,经学校和定向就业市卫生健康部门同意,可在学校核定的定向医学生招生计划内转为定向医学生,签订协议并由所在学校按相关标准返还其学费、住宿费,补发生活补助。

订单定向项目是现阶段解决我国基层百姓“看病难”问题的重要途径,更是教育扶贫的重要着力点。2020年是订单定向项目开展的10周年。我国于2020年1月7日召开了订单定向项目的10周年工作会议,对该项目10年来的工作成效进行了总结和反思。会议指出,10年以来,全国已有30个省份开展定向医学生培养项目,113所高校承担了定向医学生培养任务,中央财政累计投入15亿元,累计培养定向医学生近5.7万名[7]。其中已有两万余名学生毕业并进行规培,一万余名学生已完成规培到岗,扎根基层,规模上实现了为每个乡镇卫生院培养一名本科全科医学生的目标。此外,在相关优惠政策的帮助下,已有3.5万个家庭因订单定向项目实现了教育脱贫。订单定向项目的实施显著提高了我国农村地区基层医疗服务可及性和服务质量[8],为贫困人口接受高质量教育做出了重要贡献。

3 我国订单定向项目相关政策存在问题及建议

3.1 缺少对基层从医志向和素质的考核机制

现有研究表明,大多数定向医学生是被免学费、毕业后能够直接进入定向单位工作等优惠政策吸引入学的,并非出于对基层医疗卫生工作的向往[9];并且专业和职业认同度越弱的定向医学生,其学习倦怠水平越高,毕业后违约和履约期满后离开基层的概率也越大[10]。然而,当前订单定向项目相关政策,缺乏对招收环节基层从医志向和素质的考核机制。因此,应在定向医学生招录条件以及考生志愿和高考成绩评选基础上,建立基层从医志向和素质考核机制,从而筛选出真正热爱和适合基层工作的卫生人才,提高履约率和履约期满后的续约率,有效避免医学教育资源的浪费[11],减少违约后患。

3.2 缺乏明确基层医疗卫生机构建设标准

基层医疗卫生机构的建设水平是影响医护人员是否愿意留在基层工作的重要因素[12]。相关研究指出,我国中西部地区与东部地区均存在基层卫生机构建设投入不足的情况[13]。这导致相关机构无法满足当地居民的就诊需求,也无法满足基层医生的执医需要,从而导致基层医生的职业满意度和认同度降低,离职意愿大大增加。然而,现有政策缺乏对基层医疗卫生机构建设的约束性标准,部分地区仍存在较为严重的医疗器械不足和老化等问题[14]。应设置明确的基层医疗卫生机构建设标准,并严格落实,更好满足定向医学生对疾病诊疗的医疗设施需求,为基层留住更多的卫生人才,使其为基层医疗服务做出更大贡献。

3.3 相关激励政策不够完善

订单定向项目的发展过程中,国家不断完善相关政策,对激励策略做出了具体要求,但当前仍存在不足。参与订单定向项目的学生大多家庭经济条件较差,因此更为看重该项目的激励政策。其中,房屋补贴、交通补贴和子女教育政策是他们尤为关注的方面[15]。定向医学生如果履约后继续留在基层工作,难免要考虑购置住房和结婚生子等现实问题。在工作地购置住房和伴侣同在基层的定向医学生,其履约期满后续约的可能性也越大[16]。后续订单定向项目的相关政策,应就房屋补贴、交通补贴和子女教育政策等方面完善相应激励措施,以达到吸引更多的卫生人才到基层服务的目的。

3.4 缺乏基层全科医生培养模式要求

订单定向项目旨在培养一批“用得上、下得去、干得好、留得住”的卫生人才[17]。在定向医学生培养阶段,掌握与未来职业岗位相关的知识与理念十分必要[18]。然而,现阶段大多数培养院校将未来任职基层全科医生的定向医学生与临床医学生共同培养[19],这可能导致定向医学生不仅对全科医学专业认同度存在欠缺,也无法充分认识到基层医疗卫生工作的特点,不利于培养出岗位胜任力较强的基层全科医生。因此,应以培养岗位胜任力为核心,规范建立基层全科医生培养模式[20],使得定向医学生尽早了解职业发展所需的专业知识和技能,培养出更加专业的、对基层医疗卫生建设更有帮助的全科医生。